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【摘要】 目的 探讨平片X线征象对继发性腕关节不稳定的诊断价值。 方法 搜集437例腕部损伤X线平片，分别测量舟月骨距、头月骨角，舟月骨角、桡月骨角、腕高指数、尺腕距离比。结果 腕关节不稳定的发生率为9.2%。其中，舟月分离15例，背屈不稳7例，掌屈不稳8例，背侧偏移6例，掌侧偏移4例。结论 腕部损伤致腕关节不稳定的临床发病率较高，X线平片可提供有价值的诊断。
【关键词】 腕关节；功能恢复；关节不稳定
腕关节不稳定是指由腕部损伤的一组疾患。损伤轻则为腕部扭伤，重则为骨折脱位。笔者搜集了我院2004年7月～2011年6月腕部损伤437例平片，分析X线表现，对所得结果进行回顾性分析，以便为今后临床初诊为腕关节不稳定及时的提供一个有价值的X线诊断。
1 临床资料
1.1 2004年7月至2011年6月， 在本院诊治的成人腕关节损伤437例平片，其中，男312例，女125例；年龄17岁~73岁，平均52.1岁，均系摔倒后手掌撑地引起腕关节疼痛、功能受限或骨折，其中，桡骨远端骨折（术前、术后计算为同一个病例）209例；腕部疼痛、功能受限（X线平片未见骨折迹象）228例。
1.2 腕关节不稳的判断标准 常见的腕关节不稳有5 种, 本组采用汤锦波[3]提出的腕关节不稳定标准：①舟月分离：舟月远侧间距> 2mm，或近端间距> 3mm；舟月骨间隙明显大于其他腕骨间隙；舟月夹角(SLA) 增大、舟骨皮质环症, 舟骨前倾。②背屈不稳(DISI) : 侧位X 线片上头状骨、月骨和桡骨轴线不一致, 月骨背屈, 桡月骨夹角(RLA) < - 5°, 舟月角> 70°, 头状骨长轴和月骨中心轴间夹角(CLA) < - 15°。③掌屈不穩(VISI) : 桡骨、月骨和头状骨轴线扭屈，月骨掌屈, RLA > 25°，舟月角<35°，同时头状骨背屈。④背侧偏移: 月骨和头状骨整体移到桡骨纵轴的背侧。⑤掌侧偏移: 月骨和头状骨整体移到桡骨纵轴的掌侧。
1.3 资料分析方法 由两位副高以上医师阅片，分别测量舟月骨距、头月骨角，舟月骨角、桡月骨角、腕高指数、尺腕距离比。分析腕关节不稳定的发生及残存情况。
2 结果
关节不稳的发生率 40例合并不同的腕关节不稳，占腕部损伤的9.2%。各型腕关节不稳定的分布情况见表1.
表1 腕关节不稳定的分布情况
3 讨论
3.1 对腕关节不稳定的认识 腕关节包括桡腕关节、远侧桡尺关节、腕骨间关节和腕掌关节，它由远近两排8 块腕骨以及腕关节韧带组成，是人体最复杂、活动度最大的关节之一,同时也是容易受损伤的关节。引起腕关节不稳定的因素较多，如腕关节韧带的损伤、三角纤维软骨复合体损伤切除、尺桡骨远端骨折移位畸形愈合【1】以及骨缺损等引起腕关节生物力学的改变等。
本组性腕关节不稳定发生率为9.2%，其中桡骨远端骨折继发腕关节不稳定发生率为15.3%，未见骨折组发生率为3.5%，方差分析表明桡骨远端骨折易导致腕关节不稳定〔p＜0.01〕。
3.2 腕关节不稳定的机制 腕部受到强大暴力后，在桡骨远端骨折骨折时不但骨性结构遭受破坏同时容易引起腕骨间、腕骨与尺桡骨间的韧带遭受强大过伸外力，韧带受损伤，腕骨排列发生畸变，导致腕关节不稳定。在各种类型的腕关节不稳定中的诊断中，月骨是腕关节不稳定诊断与分类的关键标志。由于月骨起着传导轴向压力、连接腕骨和桡骨远端的重要稳定作用，因此月骨的形态和位置反映桡骨远端与腕骨间相互作用的强度和方向【2】。据此可演绎腕关节不稳定的发生机制：①从掌侧传向背侧的暴力使腕过伸伴有头月掌侧韧带损伤、断裂，同时导致桡骨远端骨折向背侧移位，并向掌侧成角畸形，掌倾角减小，甚至变为负角。使月骨沿桡骨远端向背侧滑动移位，并因掌屈畸形导致桡月背侧韧带张力增大。由于头月韧带断裂，失去对月骨向背侧移位以及向掌侧屈曲的制约，桡月掌侧韧带失去拮抗，以致桡月背侧韧带受到相反方向的牵拉而导致断裂。月骨背侧支持结构广泛破坏则形成DISI。②轴向作用力大部分经中央柱和外侧柱即舟状骨、头状骨、月骨传导到桡骨远端。由于头状骨位于舟、月骨之间因此作用力主要集中在舟月韧带上易造成舟月韧带损伤而发生舟月骨分离。舟月骨对桡骨远端的反作用导致桡骨关节面压缩、关节面破坏或弧度变小，加重舟月骨分离。本组病例中，舟月骨分离9例，伴DISI 2例。
3.3 提高对腕关节不稳定认识的临床意义。在腕关节损伤的诊断与治疗中, 放射与临床医生往往过多地注重有无骨折的发生，易忽略腕关节不稳的存在。腕关节不稳定作为腕关节暴力损伤的一个重要而长期未能注意的并发症，首先引起骨科医师的关注，桡骨远端骨折整复同时争取纠正腕关节不稳定，减少骨折愈合后的腕关节不稳定，可显著改善腕关节功能。因此，掌握腕关节不稳定的诊断要点，及时发现腕关节不稳定，是纠正腕关节不稳定，提高骨折愈合后腕关节功能的前提。
参考文献
［1］顾伟民,陆耀刚,王子平. 桡骨远端骨折与腕关节不稳的临床研究.中华创伤骨科杂志,2006 ,8 :2122215.
［2］陈增淦,陈统一. 腕关节不稳定的治疗及其进展. 国外医学骨科学分册,2001 ,22 : 25228
【关键词】 腕关节；功能恢复；关节不稳定
腕关节不稳定是指由腕部损伤的一组疾患。损伤轻则为腕部扭伤，重则为骨折脱位。笔者搜集了我院2004年7月～2011年6月腕部损伤437例平片，分析X线表现，对所得结果进行回顾性分析，以便为今后临床初诊为腕关节不稳定及时的提供一个有价值的X线诊断。
1 临床资料
1.1 2004年7月至2011年6月， 在本院诊治的成人腕关节损伤437例平片，其中，男312例，女125例；年龄17岁~73岁，平均52.1岁，均系摔倒后手掌撑地引起腕关节疼痛、功能受限或骨折，其中，桡骨远端骨折（术前、术后计算为同一个病例）209例；腕部疼痛、功能受限（X线平片未见骨折迹象）228例。
1.2 腕关节不稳的判断标准 常见的腕关节不稳有5 种, 本组采用汤锦波[3]提出的腕关节不稳定标准：①舟月分离：舟月远侧间距> 2mm，或近端间距> 3mm；舟月骨间隙明显大于其他腕骨间隙；舟月夹角(SLA) 增大、舟骨皮质环症, 舟骨前倾。②背屈不稳(DISI) : 侧位X 线片上头状骨、月骨和桡骨轴线不一致, 月骨背屈, 桡月骨夹角(RLA) < - 5°, 舟月角> 70°, 头状骨长轴和月骨中心轴间夹角(CLA) < - 15°。③掌屈不穩(VISI) : 桡骨、月骨和头状骨轴线扭屈，月骨掌屈, RLA > 25°，舟月角<35°，同时头状骨背屈。④背侧偏移: 月骨和头状骨整体移到桡骨纵轴的背侧。⑤掌侧偏移: 月骨和头状骨整体移到桡骨纵轴的掌侧。
1.3 资料分析方法 由两位副高以上医师阅片，分别测量舟月骨距、头月骨角，舟月骨角、桡月骨角、腕高指数、尺腕距离比。分析腕关节不稳定的发生及残存情况。
2 结果
关节不稳的发生率 40例合并不同的腕关节不稳，占腕部损伤的9.2%。各型腕关节不稳定的分布情况见表1.
表1 腕关节不稳定的分布情况
3 讨论
3.1 对腕关节不稳定的认识 腕关节包括桡腕关节、远侧桡尺关节、腕骨间关节和腕掌关节，它由远近两排8 块腕骨以及腕关节韧带组成，是人体最复杂、活动度最大的关节之一,同时也是容易受损伤的关节。引起腕关节不稳定的因素较多，如腕关节韧带的损伤、三角纤维软骨复合体损伤切除、尺桡骨远端骨折移位畸形愈合【1】以及骨缺损等引起腕关节生物力学的改变等。
本组性腕关节不稳定发生率为9.2%，其中桡骨远端骨折继发腕关节不稳定发生率为15.3%，未见骨折组发生率为3.5%，方差分析表明桡骨远端骨折易导致腕关节不稳定〔p＜0.01〕。
3.2 腕关节不稳定的机制 腕部受到强大暴力后，在桡骨远端骨折骨折时不但骨性结构遭受破坏同时容易引起腕骨间、腕骨与尺桡骨间的韧带遭受强大过伸外力，韧带受损伤，腕骨排列发生畸变，导致腕关节不稳定。在各种类型的腕关节不稳定中的诊断中，月骨是腕关节不稳定诊断与分类的关键标志。由于月骨起着传导轴向压力、连接腕骨和桡骨远端的重要稳定作用，因此月骨的形态和位置反映桡骨远端与腕骨间相互作用的强度和方向【2】。据此可演绎腕关节不稳定的发生机制：①从掌侧传向背侧的暴力使腕过伸伴有头月掌侧韧带损伤、断裂，同时导致桡骨远端骨折向背侧移位，并向掌侧成角畸形，掌倾角减小，甚至变为负角。使月骨沿桡骨远端向背侧滑动移位，并因掌屈畸形导致桡月背侧韧带张力增大。由于头月韧带断裂，失去对月骨向背侧移位以及向掌侧屈曲的制约，桡月掌侧韧带失去拮抗，以致桡月背侧韧带受到相反方向的牵拉而导致断裂。月骨背侧支持结构广泛破坏则形成DISI。②轴向作用力大部分经中央柱和外侧柱即舟状骨、头状骨、月骨传导到桡骨远端。由于头状骨位于舟、月骨之间因此作用力主要集中在舟月韧带上易造成舟月韧带损伤而发生舟月骨分离。舟月骨对桡骨远端的反作用导致桡骨关节面压缩、关节面破坏或弧度变小，加重舟月骨分离。本组病例中，舟月骨分离9例，伴DISI 2例。
3.3 提高对腕关节不稳定认识的临床意义。在腕关节损伤的诊断与治疗中, 放射与临床医生往往过多地注重有无骨折的发生，易忽略腕关节不稳的存在。腕关节不稳定作为腕关节暴力损伤的一个重要而长期未能注意的并发症，首先引起骨科医师的关注，桡骨远端骨折整复同时争取纠正腕关节不稳定，减少骨折愈合后的腕关节不稳定，可显著改善腕关节功能。因此，掌握腕关节不稳定的诊断要点，及时发现腕关节不稳定，是纠正腕关节不稳定，提高骨折愈合后腕关节功能的前提。
参考文献
［1］顾伟民,陆耀刚,王子平. 桡骨远端骨折与腕关节不稳的临床研究.中华创伤骨科杂志,2006 ,8 :2122215.
［2］陈增淦,陈统一. 腕关节不稳定的治疗及其进展. 国外医学骨科学分册,2001 ,22 : 25228