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【关键词】 翼状胬肉；自体结膜瓣；移植手术
中图分类号：R777.33 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.03.031
沿海地区受紫外线照射较多，故翼状胬肉发病率较高，可达5%[1]。翼状胬肉单纯切除术的治疗效果虽然优于保守治疗，但其复发率高达39%[2]。为寻找一种能提高手术治愈率及降低复发率的方法，廈门大学附属中山医院眼科自2014年1月应用单纯切除联合自体结膜瓣移植术治疗翼状胬肉以来，已成功完成67例（67只眼），临床效果满意。本研究将之与同期60例（60只眼）行传统翼状胬肉单纯切除术做回顾性对比分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2014年1月～2016年1月厦门大学附属中山医院眼科对127例（127只眼）翼状胬肉实施手术切除的患者资料。术者均为每年完成翼状胬肉手术切除术30只眼以上。本研究获得医院伦理委员会批准并经患者知情同意。病例纳入标准：术前均为鼻侧翼状胬肉，且侵入角膜2～5 mm；均为单眼发病。排除标准：鼻侧翼状胬肉术后复发；存在翼状胬肉手术切除禁忌证；病例资料不全或丢失。手术方式由主刀医生告知患者后，其自主选择。将127例分为两组，其中单纯切除联合自体结膜瓣移植术治疗翼状胬肉者为研究组，共67例（67只眼），男35例，女32例，平均年龄（63.69±9.45）岁，平均病程（22.17±2.92）个月，侵入角膜缘长度（3.45±1.51）mm；单纯翼状胬肉切除者为对照组，共60例（60只眼），男33例，女27例，平均年龄（59.31±11.37）岁，平均病程（22.23±2.05）个月，侵入角膜缘长度（3.51±0.90）mm。两组一般资料具有可比性（P均>0.05）。
1.2 手术方法
研究组患者仰卧，0.5%丙美卡因表麻点患眼3次，间隔5分钟，2%碘伏常规消毒，铺无菌洞巾，生理盐水洗眼。置开睑器，0.1%肾上腺素+2%利多卡因以1∶10 000比例行患眼胬肉区结膜浸润麻醉。距胬肉头部约1 mm以尖刀自角膜面将胬肉切除，提起胬肉头部将胬肉与角结膜完整分离，将胬肉完整切除，注意不要损伤内直肌，并剔除内眦部结膜下增生的结缔组织。使用一次性烧灼器烧灼出血血管，彻底止血。角膜缘处裸露3 mm×4 mm巩膜组织，上方做一与切除胬肉同样大小带有干细胞的带蒂结膜瓣，并与巩膜固定缝合。术后常规使用抗生素冲洗、眼膏涂抹及加压包扎。术后隔日换药，10 d拆线。对照组患者给予单纯翼状胬肉切除术进行治疗。
1.3 疗效评价标准[3]
术后由非主刀医生采用电话方式随访1年。治愈标准：术区角膜创面表面光滑，覆盖上皮基本完整，未见新生血管。复发标准：患眼术区再现增生胬肉或新生血管
1.4 统计学方法
本研究统计学分析采用SPSS 20.0进行。计数资料以率表示并采用χ2检验，检验水准：α=0.05。
2 结 果
研究组治愈59眼（88.06%），复发7眼（10.45%），对照组治愈39眼（65.00%），复发13眼（21.67%），研究组治愈率明显高于对照组（χ2=4.65，P=0.032），复发率明显低于对照组（χ2=13.58，P=0.011），差异有统计学意义。
3 讨 论
近年来，因温室效应产生的紫外线辐射等因素加强，翼状胬肉作为眼科的常见疾病发病率逐年递增。然而，虽有大量研究表明其与紫外线、遗传、营养不良、地区气候等因素有关，但发病机制尚未明确，至今尚无可取得可靠治愈率的临床方法[4]。目前，治疗上仍以手术切除为主，但传统单纯胬肉手术切除存在复发率高的不利影响。现阶段手术方式是在单纯胬肉手术切除基础上加以改进，主要有三种：羊膜移植、自体结膜瓣移植术、自体角膜缘干细胞膜移植术[5]，且均具有各自适应证及不足。最早开展的羊膜移植术，因其独有的弱抗原性、对新生血管的显著抑制作用，且无取材限制，在临床广泛应用，尤其适用于术区创面较大、结膜或角膜难以取材的患者。其最大不足之处在于仍是异体移植，不可避免存在排斥现象导致手术失败，另外，其取材复杂，时间保持较短，有感染梅毒、乙肝等病毒的风险[6]。近些年，受到广泛青睐的还有自体角膜缘干细胞膜移植术，原理在于其可再生性极强，可快速覆盖损伤的角膜上皮和对新生血管侵入角膜形成新的屏障。优势在于无排斥现象且角膜上皮生长快，屏障效果佳。但因其对颞侧角膜缘的损伤，故青光眼是其禁忌证。
我院结合自身医疗条件水平，选择在单纯翼状胬肉切除术后应用自体结膜瓣移植术。随访67只眼术后情况，临床疗效满意，7只眼复发，复发率为10.45%。分析主要是因复发病例病程已到达进展期，术中见胬肉肥厚加之显著地结膜充血，导致手术时间较长，术区组织损伤较重，出血亦多。上述原因使得术区病变组织切除不足。有研究表明残余翼状胬肉是其复发的解剖学基础，然而仍比单纯手术切除组治愈率及复发率高。这是因为自体结膜瓣来自自体光滑、富有弹性的膜瓣，兼具有上皮化功能和天然的巩膜粘连特性，故能快速弥补术区角膜缘部的损伤，抑制新生血管生成和成纤维细胞的再生[7]。
通过对67只眼行自体结膜瓣移植术的效果观察，我们体会如下：（1）所取结膜瓣必须取自自体组织，且厚度不可太大，最好不要超过0.3 mm。（2）所取结膜瓣表面光滑平整，弹性较佳。（3）缝合固定时注意确定结膜的瓣面，切勿反面固定于浅层巩膜。（4）注意带蒂结膜瓣的血供，否则不易快速生长并达到屏障作用。（5）精细操作，尽量减少术区损伤，否则易导致结膜瓣取材困难，导致手术失败。
总之，翼状胬肉切除联合自体结膜瓣移植术有手术简单易行，术后恢复快，复发率低的优点，可以作为单纯翼状胬肉的理想治疗方法，术后明显改善患者眼表环境，提高患者视觉质量，也增加了初学者的手术成功率，此种手术方式值得推广。 参 考 文 献
[1] Hwang S，Choi S.A Comparative Study of Topical Mitomycin C，Cyclosporine， and Bevacizumab after Primary Pterygium Surgery[J].Korean J Ophthalmol，2015，29（6）：375-381.
[2] Singh P，Sarkar L，Sethi HS，et al.A randomized controlled prospective study to assess the role of subconjunctival bevacizumab in primary pterygium surgery in Indian patients[J].Indian J Ophthalmol，2015，63（10）：779-784.
[3] ner V，Tas M，Ozkaya E，et al.Influence of Pterygium on Corneal Biomechanical Properties[J].Curr Eye Res，2016，41（7）：913-916.
[4] Kamiya K，Shimizu K，Iijima K，et al.Predictability of Intraocular Lens Power Calculation After Simultaneous Pterygium Excision and Cataract Surgery[J].Medicine （Baltimore），2015，94（52）：e2232.
[5] Han SB，Jeon HS，Kim M，et al.Quantification of Astigmatism Induced by Pterygium Using Automated Image Analysis[J].Cornea，2016，35（3）：370-376.
[6] Sharma A，Raj H，Gupta A，et al.Sutureless and Glue-free Versus Sutures for Limbal Conjunctival Autografting in Primary Pterygium Surgery：A Prospective Comparative Study[J].J Clin Diagn Res，2015，9（11）：Nc06-09.
[7] Bhandari V，Rao CL，Ganesh S，et al.Visual outcome and efficacy of conjunctival autograft，harvested from the body of pterygium in pterygium excision[J].Clin Ophthalmol，2015，9：2285-2290.
（收稿日期：2017-04-18 修回日期：2017-05-19）
（編辑：潘明志）
中图分类号：R777.33 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.03.031
沿海地区受紫外线照射较多，故翼状胬肉发病率较高，可达5%[1]。翼状胬肉单纯切除术的治疗效果虽然优于保守治疗，但其复发率高达39%[2]。为寻找一种能提高手术治愈率及降低复发率的方法，廈门大学附属中山医院眼科自2014年1月应用单纯切除联合自体结膜瓣移植术治疗翼状胬肉以来，已成功完成67例（67只眼），临床效果满意。本研究将之与同期60例（60只眼）行传统翼状胬肉单纯切除术做回顾性对比分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2014年1月～2016年1月厦门大学附属中山医院眼科对127例（127只眼）翼状胬肉实施手术切除的患者资料。术者均为每年完成翼状胬肉手术切除术30只眼以上。本研究获得医院伦理委员会批准并经患者知情同意。病例纳入标准：术前均为鼻侧翼状胬肉，且侵入角膜2～5 mm；均为单眼发病。排除标准：鼻侧翼状胬肉术后复发；存在翼状胬肉手术切除禁忌证；病例资料不全或丢失。手术方式由主刀医生告知患者后，其自主选择。将127例分为两组，其中单纯切除联合自体结膜瓣移植术治疗翼状胬肉者为研究组，共67例（67只眼），男35例，女32例，平均年龄（63.69±9.45）岁，平均病程（22.17±2.92）个月，侵入角膜缘长度（3.45±1.51）mm；单纯翼状胬肉切除者为对照组，共60例（60只眼），男33例，女27例，平均年龄（59.31±11.37）岁，平均病程（22.23±2.05）个月，侵入角膜缘长度（3.51±0.90）mm。两组一般资料具有可比性（P均>0.05）。
1.2 手术方法
研究组患者仰卧，0.5%丙美卡因表麻点患眼3次，间隔5分钟，2%碘伏常规消毒，铺无菌洞巾，生理盐水洗眼。置开睑器，0.1%肾上腺素+2%利多卡因以1∶10 000比例行患眼胬肉区结膜浸润麻醉。距胬肉头部约1 mm以尖刀自角膜面将胬肉切除，提起胬肉头部将胬肉与角结膜完整分离，将胬肉完整切除，注意不要损伤内直肌，并剔除内眦部结膜下增生的结缔组织。使用一次性烧灼器烧灼出血血管，彻底止血。角膜缘处裸露3 mm×4 mm巩膜组织，上方做一与切除胬肉同样大小带有干细胞的带蒂结膜瓣，并与巩膜固定缝合。术后常规使用抗生素冲洗、眼膏涂抹及加压包扎。术后隔日换药，10 d拆线。对照组患者给予单纯翼状胬肉切除术进行治疗。
1.3 疗效评价标准[3]
术后由非主刀医生采用电话方式随访1年。治愈标准：术区角膜创面表面光滑，覆盖上皮基本完整，未见新生血管。复发标准：患眼术区再现增生胬肉或新生血管
1.4 统计学方法
本研究统计学分析采用SPSS 20.0进行。计数资料以率表示并采用χ2检验，检验水准：α=0.05。
2 结 果
研究组治愈59眼（88.06%），复发7眼（10.45%），对照组治愈39眼（65.00%），复发13眼（21.67%），研究组治愈率明显高于对照组（χ2=4.65，P=0.032），复发率明显低于对照组（χ2=13.58，P=0.011），差异有统计学意义。
3 讨 论
近年来，因温室效应产生的紫外线辐射等因素加强，翼状胬肉作为眼科的常见疾病发病率逐年递增。然而，虽有大量研究表明其与紫外线、遗传、营养不良、地区气候等因素有关，但发病机制尚未明确，至今尚无可取得可靠治愈率的临床方法[4]。目前，治疗上仍以手术切除为主，但传统单纯胬肉手术切除存在复发率高的不利影响。现阶段手术方式是在单纯胬肉手术切除基础上加以改进，主要有三种：羊膜移植、自体结膜瓣移植术、自体角膜缘干细胞膜移植术[5]，且均具有各自适应证及不足。最早开展的羊膜移植术，因其独有的弱抗原性、对新生血管的显著抑制作用，且无取材限制，在临床广泛应用，尤其适用于术区创面较大、结膜或角膜难以取材的患者。其最大不足之处在于仍是异体移植，不可避免存在排斥现象导致手术失败，另外，其取材复杂，时间保持较短，有感染梅毒、乙肝等病毒的风险[6]。近些年，受到广泛青睐的还有自体角膜缘干细胞膜移植术，原理在于其可再生性极强，可快速覆盖损伤的角膜上皮和对新生血管侵入角膜形成新的屏障。优势在于无排斥现象且角膜上皮生长快，屏障效果佳。但因其对颞侧角膜缘的损伤，故青光眼是其禁忌证。
我院结合自身医疗条件水平，选择在单纯翼状胬肉切除术后应用自体结膜瓣移植术。随访67只眼术后情况，临床疗效满意，7只眼复发，复发率为10.45%。分析主要是因复发病例病程已到达进展期，术中见胬肉肥厚加之显著地结膜充血，导致手术时间较长，术区组织损伤较重，出血亦多。上述原因使得术区病变组织切除不足。有研究表明残余翼状胬肉是其复发的解剖学基础，然而仍比单纯手术切除组治愈率及复发率高。这是因为自体结膜瓣来自自体光滑、富有弹性的膜瓣，兼具有上皮化功能和天然的巩膜粘连特性，故能快速弥补术区角膜缘部的损伤，抑制新生血管生成和成纤维细胞的再生[7]。
通过对67只眼行自体结膜瓣移植术的效果观察，我们体会如下：（1）所取结膜瓣必须取自自体组织，且厚度不可太大，最好不要超过0.3 mm。（2）所取结膜瓣表面光滑平整，弹性较佳。（3）缝合固定时注意确定结膜的瓣面，切勿反面固定于浅层巩膜。（4）注意带蒂结膜瓣的血供，否则不易快速生长并达到屏障作用。（5）精细操作，尽量减少术区损伤，否则易导致结膜瓣取材困难，导致手术失败。
总之，翼状胬肉切除联合自体结膜瓣移植术有手术简单易行，术后恢复快，复发率低的优点，可以作为单纯翼状胬肉的理想治疗方法，术后明显改善患者眼表环境，提高患者视觉质量，也增加了初学者的手术成功率，此种手术方式值得推广。 参 考 文 献
[1] Hwang S，Choi S.A Comparative Study of Topical Mitomycin C，Cyclosporine， and Bevacizumab after Primary Pterygium Surgery[J].Korean J Ophthalmol，2015，29（6）：375-381.
[2] Singh P，Sarkar L，Sethi HS，et al.A randomized controlled prospective study to assess the role of subconjunctival bevacizumab in primary pterygium surgery in Indian patients[J].Indian J Ophthalmol，2015，63（10）：779-784.
[3] ner V，Tas M，Ozkaya E，et al.Influence of Pterygium on Corneal Biomechanical Properties[J].Curr Eye Res，2016，41（7）：913-916.
[4] Kamiya K，Shimizu K，Iijima K，et al.Predictability of Intraocular Lens Power Calculation After Simultaneous Pterygium Excision and Cataract Surgery[J].Medicine （Baltimore），2015，94（52）：e2232.
[5] Han SB，Jeon HS，Kim M，et al.Quantification of Astigmatism Induced by Pterygium Using Automated Image Analysis[J].Cornea，2016，35（3）：370-376.
[6] Sharma A，Raj H，Gupta A，et al.Sutureless and Glue-free Versus Sutures for Limbal Conjunctival Autografting in Primary Pterygium Surgery：A Prospective Comparative Study[J].J Clin Diagn Res，2015，9（11）：Nc06-09.
[7] Bhandari V，Rao CL，Ganesh S，et al.Visual outcome and efficacy of conjunctival autograft，harvested from the body of pterygium in pterygium excision[J].Clin Ophthalmol，2015，9：2285-2290.
（收稿日期：2017-04-18 修回日期：2017-05-19）
（編辑：潘明志）