【摘 要】
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目的对于低位直肠癌侧方淋巴结清扫（LLND）的手术指征、清扫区域和处理原则，东西方国家一直存在较大争议。本研究通过回溯单中心LLND策略的30年变迁和分析侧方淋巴结转移患者的预后因素，旨在为侧方淋巴结清扫的合理实施提供依据。方法采用回顾性历史对照研究方法。收集1990—2019年30年间，北京大学第一医院普通外科行直肠癌根治术加LLND的289例患者的临床资料，按每10年为一个阶段，将患者分为3个
【机 构】
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北京大学第一医院普通外科 100034;现在国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科，北京 100021,北京大学第一医院普通外科 100034,北京大学
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目的对于低位直肠癌侧方淋巴结清扫（LLND）的手术指征、清扫区域和处理原则，东西方国家一直存在较大争议。本研究通过回溯单中心LLND策略的30年变迁和分析侧方淋巴结转移患者的预后因素，旨在为侧方淋巴结清扫的合理实施提供依据。
方法采用回顾性历史对照研究方法。收集1990—2019年30年间，北京大学第一医院普通外科行直肠癌根治术加LLND的289例患者的临床资料，按每10年为一个阶段，将患者分为3个组，其中1990—1999年组89例，2000—2009年组92例，2010—2019年组108例。观察指标：（1）患者基线资料；（2）手术及术后恢复情况；（3）LLND情况；（4）术后生存情况以及侧方淋巴结阳性患者的预后。
结果289例LLND手术患者占同期4 542例直肠癌患者的6.3%，3个时间段组患者的基线资料比较，除肿瘤距肛缘距离≤7 cm、溃疡型肿瘤以及新辅助放化疗者的比例逐年代增加；其余比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。腹腔镜手术占比和单侧LLND比率逐年代增加，手术时间、术中出血量、Ⅲ级以上并发症发生率、术后住院时间逐年代降低。289例患者共完成483次侧方清扫，其中单侧清扫组95例，双侧清扫组194例；侧方淋巴结转移率24.6%（71/289）。3组LLND同期占比逐年代降低[9.9%（89/898）比8.0%（92/1 154）比4.3%（108/2 490），χ2=40.159，P<0.001]。髂内及闭孔区域淋巴结中位清扫数目逐年代增加（2比3比3，P<0.001），但髂总及髂外区域淋巴结中位清扫数目则明显减少（4比3比2，P=0.014）。71例（24.6%）患者侧方淋巴结阳性，2010—2019年组侧方淋巴结阳性率显著高于前两个年代组[37.0%（40/108）比16.9%（15/89）和17.4%（16/92），P=0.001]。侧方淋巴结阳性患者总体生存和无病生存显著劣于阴性患者（均P<0.001）。在侧方淋巴结转移患者中，单纯髂内动脉淋巴结转移单纯闭孔动脉淋巴结转移和髂外或髂总动脉淋巴结转移者5年总体生存率分别为30.9%、27.2%和0（P=0.028），5年无病生存率分别为28.3%、16.0%和0（P=0.038），差异均有统计学意义。多因素预后分析显示，髂外或髂总区域转移是侧方淋巴结转移患者总体生存（HR=1.649，95% CI：1.087~2.501）和无瘤生存（HR=1.714，95% CI：1.173~2.504）的独立危险因素（均P<0.05）。不同年代组侧方淋巴结转移患者OS和DFS的差异均无统计学意义（均P>0.05）。
结论近10年直肠癌LLND比例较前显著下降，但由于通过术前影像检查富集于可疑侧方淋巴结转移病例，侧方淋巴结清扫阳性率却显著升高，总体预后亦未受影响。髂内动脉和闭孔动脉淋巴结可视为区域淋巴结，经LLND后可获得较为满意的预后；对可疑髂外动脉或髂总动脉淋巴结转移者，LLND的意义有待商榷。
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