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【摘要】 目的 总结重症甲型H1N1流感患者的护理经验。方法 回顾性分析15例重症甲型H1N1流感患者住院临床资料和护理措施,总结护理经验。结果 15例确诊重症甲型H1N1流感患者除1例青壮年及1例孕妇因全身多系统衰竭死亡外,其余13例患者病原学检测阴性,体温正常、流感样症状消失≥3 d,无并发症,临床情况稳定,全部治愈出院。结论 做好消毒隔离、合理用药、严密观察病情、机械通气、营养支持、心理护理是治愈重症甲型H1N1流感的保障。
【关键词】 甲型H1N1流感;护理
Nursing of 15 patients with severe influenza A (H1N1)
SHI Xiu-qing,GAO Li,DONG Hua-fang.The second People’s Hospital of Liaocheng, Shandong 252600,China
【Abstract】 Objective To summarize the nursing experience of patients with severe influenza A (H1N1).Methods Retrospectively analyzed the clinical data and nursing interventions that the patients with severe influenza A (H1N1) received , and summarized the nursing experience.Results 1 man and 1 pregnant women died of multiple organ dysfunction syndrome in the 15 patients with severe influenza A (H1N1),the others discharged in cure that the etiology were negative,body temperature were normal,flu symptoms disappeared over 3 days,without complications,and the clinical setting were stable.Conclusion The degermation and isolation, rational administration, close observation, mechanical ventilation, nutritional support and psychological nursing are important for curing the patients with severe influenza A (H1N1).
【Key words】 Influenza A (H1N1); Nursing
甲型H1N1流感是一种由甲型H1N1流感病毒引起的急性呼吸道传染病,具有较强的传染性,可通过近距离飞沫和接触传播[1]。人类对甲型H1N1流感病毒普遍易感,缺乏免疫力。由于我们以前没有甲型H1N1流感的治疗和护理经验,所以只能摸索进行。2009年7月至2009年12月,我院共收治确诊重症甲型H1N1流感病例15例,除2例死于全身多系统衰竭外,其余13例均治愈出院,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例,其中男10例,女5例,年龄24~40岁,平均28.6岁。妊娠者4例,妊娠周数8~39周。肥胖者6例,其中体重指数在30~39者2例,体重指数在20~29者4例。
1.2 临床表现 15例患者均有以下症状:咽痛;持续高热>3 d;剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰,胸痛;呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀。6例患者出现神志改变:反应迟钝、嗜睡。2例患者出现严重呕吐、腹泻,脱水表现。
1.3 辅助检查 15例患者咽拭子检查甲型H1N1病毒核酸检查均呈阳性。15例患者影像学检查均示双肺纹理增多,双肺渗出性改变。10例患者血常规白细胞偏低,中性粒细胞稍高,淋巴细胞偏低。8例患者LDH、CK-MB等心肌酶水平升高。
2 消毒隔离控制
2.1 病区环境管理 15例患者均收住甲型H1N1流感隔离病区治疗,隔离病区标识明确,限制人员出入,病区设医务人员和患者专用通道。病区内病房门窗紧闭,采用十万级空气
净化技术,保持室温20℃~24℃,湿度50%~60%。用含氯消毒液擦拭地面及设备,2次/d。病区不设陪护,不得探视,如患者危重等情况,确需探视的,探视者必须做好防护:戴12层以上棉纱口罩、帽子,穿隔离衣、鞋套。确诊甲型H1N1流感患者,可多人同室。病床之间相距1 m以上。患者出院后按照感染管理规范做好终末消毒工作,包括房间空气,物体表面等。
2.2 病区工作人员管理 病区工作人员对患者实施24 h特级护理,实施分组护理,每班8 h。进入隔离病区必须戴医用口罩,穿工作服,戴工作帽。进入病室必须在此基础上穿隔离衣、戴N95医用防护口罩,戴双层一次性乳胶手套,穿鞋套。严格实施手卫生规范,每次接触患者后立即进行手清洗和消毒。手消毒用0.3%~0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂(洗必泰醇、75%酒精等)揉搓1~3 min。对患者实施近距离操作时,戴防护目镜。
3 治疗
3.1 抗感染治疗 所有病例早期均给予抗病毒治疗,静脉应用痰热清30 ml 2次/d;清开灵注射液30 ml 2次/d;口服或经鼻胃管注入奥司他韦胶囊75 mg 2次/d,2例及重症病例给予150 mg 2次/d;根据痰液细菌培养选择敏感抗菌素;所有患者均静脉营养乌司它丁30万U 2次/d;8例患者应用丙种球蛋白30 g 1次/d,连用3 d;5例患者在出现严重中毒症状、高热,对症治疗效果不佳时应用糖皮质激素甲泼尼龙琥珀酸钠治疗。
3.2 对症治疗 体温超过38.5℃给予退烧药物,物理降温。
3.3 机械辅助通气治疗 本组有3例患者应用无创呼吸机辅助呼吸,12例应用有创呼吸机辅助呼吸。根据动脉血气分析调节呼吸机参数,呼吸机应用2~7 d,除1例青壮年及1例孕妇全身多系统衰竭死亡,其余13例均顺利停机,获得理想效果。
3.4 中药辅助治疗 应用炙麻黄5 g 生石膏(先煎)30 g 杏仁10 g 知母10 g 鱼腥草15 g 葶苈子10 g 金荞麦10 g 黄芩10 g浙贝母10 g 生大黄10 g 丹皮10 g 青蒿15 g,水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次[2]。持续高热,神昏谵语,加安宫牛黄丸。
4 护理
4.1 一般护理 15例患者均收住重症监护病房,给予特级护理,持续多参数监护,严密观察病情。观察患者的意识、瞳孔,监测生命体征,尤其是体温、呼吸的变化,准确测量尿量,并记录特别护理记录单。根据病情选择漱口液,每天进行两次口腔护理及尿管护理。保持床单元整洁干燥,定时按摩受压皮肤,给予翻身拍背,做好皮肤护理,预防压疮,本组15例无1例出现压疮。正确及时留取检验标本,以及时了解病情,指导治疗。
4.2 呼吸系统的监护与护理
4.2.1 严密观察呼吸频率、有无呼吸窘迫、口唇紫绀等缺氧的征象。轻度呼吸困难,轻度缺氧者给予持续面罩吸氧,既可以保证氧浓度,又可以防止患者咳嗽时飞沫外喷。应保证经皮测血氧饱和度在92%以上,动脉氧分压80 mm Hg以上。中度缺氧者,即动脉氧分压60~80 mm Hg之间者,早期可以使用无创机械通气,减轻肺脏的水肿和渗出、减轻肺泡的不张、减少肺损伤和感染机会。
4.2.2 有创机械呼吸的护理 如果患者不能耐受无创通气或病情恶化,无创通气效果不好应及时进行气管插管,使用呼吸机行机械通气。行气管插管患者若患者没有禁忌证时要保证半卧位:床头抬高30~45°,防止反流;及时倒弃呼吸机管道内的冷凝水,防止返流入患者气道;妥善固定气管插管,气囊充气压力合适,一般同鼻尖硬度。每班检查插管的深度,有效的气道湿化:气道温度保持32℃~37℃,气道湿度:100%,湿化量>250 ml/d。气道净化:主要是吸痰。在病情允许的情况下,应尽量减少吸痰,避免开放气道。吸痰时使用密闭式吸痰管,既可以保证通气不中断,也可以防止吸痰时形成的飞沫和气溶胶造成医务人员的感染。严格遵守无菌原则;负压大小根据痰液的粘稠度决定,一般为0.02~0.04 MPa,吸痰前后均给予纯氧3 min,手法轻柔,时间<15秒。吸痰后给予有效的肺扩张,即调高PEEP至30 cm水柱,保持1 min,然后调回原值。重症H1N1患者的SpO2下降很快,一定要严密观察氧饱和度,低于90%要马上停止吸引,孕妇要求SpO2在92%以上。要注意观察痰液性状、颜色、量,注意有无细菌感染,并将痰液量记入出入液量。
4.3 循环系统的监护和护理 甲型H1N1流感病情危重时也会累及循环系统,一定要严密监护心率,血压,尿量、外周循环等。所有患者均给予中心静脉置管,可以持续监测中心静脉压,并可经中心静脉给予血管活性药。有2例重症患者置漂浮导管,进行血流动力学监测。准确记录出入液量,在满足机体需要量的基础上,尽量维持出入液量负平衡,避免加重肺水肿。
4.4 营养支持 应用呼吸机辅助呼吸患者当天给予静脉营养,第二天给予插鼻饲管进行肠内营养(EN),同时辅助肠外营养(PN),以后根据病情可逐渐过渡至全菜肠内营养。肠内营养包括间断注入水、米汁、牛奶、果汁等,持续滴注肠内营养液(能全力,瑞素)。肠内营养期间注意床头抬高30℃~40℃,营养液加温至37℃~40℃,密切观察患者有无胃液反流、恶心、呕吐、腹胀、腹泻及便秘等情况。根据患者腹胀及大便情况定时给予通便。
4.5 全程心理支持
4.5.1 住院初期 由于甲型H1N1流感具有传染性,个别病例来势凶险,病情危重,且当时无疫苗及特效药,患者均感焦虑、恐惧。护士应做好自己的心理调整,用自己热情、自信、平静和谐的心态营造良好的护患氛围[3]。安慰鼓励患者,增强患者战胜疾病的信心,积极配合医护人员治疗。
4.5.2 镇静期 向患者及家属做好解释,说明应用镇静药的必要性,取得理解及合作。选择合适的镇静剂及肌松剂,使患者充分镇静。病房保持安静,减少各种噪声及不必要的刺激。每次治疗或操作前,尝试和患者交流,观察患者反应。根据病情最好每日进行唤醒实验,评估患者的自主呼吸能力,尽早停用镇静药物,拔除气管插管。
4.5.3 清醒期 病情稳定后可逐渐递减镇静药用量,使患者逐步清醒。应经常唤醒患者,询问患者的感受,尽最大努力消除患者身体上的不适。心理上,让患者了解并接受现实,向患者说明病情稳定,每次治疗和护理前做好解释,消除恐惧,焦虑心理,使患者对自己及医务人员建立信心,积极配合治疗和护理。另外,保证患者充分休息,密切关注患者情绪变化,及时给予疏导,消除负面影响。患者病情允许时让其家属通过电话、短信等与患者交流,增加患者的安全感,增强战胜疾病的信心。
参考文献
[1] 中华人民共和国卫生部.甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第一版),2009-05-09.
[2] 中华人民共和国卫生部.甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版),2009-10-12.
[3] 赵书元,王亚丽,裴小红,等,对SARS患者实施温馨护理的做法与成效.中华护理杂志,2003,38(7):589.
【关键词】 甲型H1N1流感;护理
Nursing of 15 patients with severe influenza A (H1N1)
SHI Xiu-qing,GAO Li,DONG Hua-fang.The second People’s Hospital of Liaocheng, Shandong 252600,China
【Abstract】 Objective To summarize the nursing experience of patients with severe influenza A (H1N1).Methods Retrospectively analyzed the clinical data and nursing interventions that the patients with severe influenza A (H1N1) received , and summarized the nursing experience.Results 1 man and 1 pregnant women died of multiple organ dysfunction syndrome in the 15 patients with severe influenza A (H1N1),the others discharged in cure that the etiology were negative,body temperature were normal,flu symptoms disappeared over 3 days,without complications,and the clinical setting were stable.Conclusion The degermation and isolation, rational administration, close observation, mechanical ventilation, nutritional support and psychological nursing are important for curing the patients with severe influenza A (H1N1).
【Key words】 Influenza A (H1N1); Nursing
甲型H1N1流感是一种由甲型H1N1流感病毒引起的急性呼吸道传染病,具有较强的传染性,可通过近距离飞沫和接触传播[1]。人类对甲型H1N1流感病毒普遍易感,缺乏免疫力。由于我们以前没有甲型H1N1流感的治疗和护理经验,所以只能摸索进行。2009年7月至2009年12月,我院共收治确诊重症甲型H1N1流感病例15例,除2例死于全身多系统衰竭外,其余13例均治愈出院,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例,其中男10例,女5例,年龄24~40岁,平均28.6岁。妊娠者4例,妊娠周数8~39周。肥胖者6例,其中体重指数在30~39者2例,体重指数在20~29者4例。
1.2 临床表现 15例患者均有以下症状:咽痛;持续高热>3 d;剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰,胸痛;呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀。6例患者出现神志改变:反应迟钝、嗜睡。2例患者出现严重呕吐、腹泻,脱水表现。
1.3 辅助检查 15例患者咽拭子检查甲型H1N1病毒核酸检查均呈阳性。15例患者影像学检查均示双肺纹理增多,双肺渗出性改变。10例患者血常规白细胞偏低,中性粒细胞稍高,淋巴细胞偏低。8例患者LDH、CK-MB等心肌酶水平升高。
2 消毒隔离控制
2.1 病区环境管理 15例患者均收住甲型H1N1流感隔离病区治疗,隔离病区标识明确,限制人员出入,病区设医务人员和患者专用通道。病区内病房门窗紧闭,采用十万级空气
净化技术,保持室温20℃~24℃,湿度50%~60%。用含氯消毒液擦拭地面及设备,2次/d。病区不设陪护,不得探视,如患者危重等情况,确需探视的,探视者必须做好防护:戴12层以上棉纱口罩、帽子,穿隔离衣、鞋套。确诊甲型H1N1流感患者,可多人同室。病床之间相距1 m以上。患者出院后按照感染管理规范做好终末消毒工作,包括房间空气,物体表面等。
2.2 病区工作人员管理 病区工作人员对患者实施24 h特级护理,实施分组护理,每班8 h。进入隔离病区必须戴医用口罩,穿工作服,戴工作帽。进入病室必须在此基础上穿隔离衣、戴N95医用防护口罩,戴双层一次性乳胶手套,穿鞋套。严格实施手卫生规范,每次接触患者后立即进行手清洗和消毒。手消毒用0.3%~0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂(洗必泰醇、75%酒精等)揉搓1~3 min。对患者实施近距离操作时,戴防护目镜。
3 治疗
3.1 抗感染治疗 所有病例早期均给予抗病毒治疗,静脉应用痰热清30 ml 2次/d;清开灵注射液30 ml 2次/d;口服或经鼻胃管注入奥司他韦胶囊75 mg 2次/d,2例及重症病例给予150 mg 2次/d;根据痰液细菌培养选择敏感抗菌素;所有患者均静脉营养乌司它丁30万U 2次/d;8例患者应用丙种球蛋白30 g 1次/d,连用3 d;5例患者在出现严重中毒症状、高热,对症治疗效果不佳时应用糖皮质激素甲泼尼龙琥珀酸钠治疗。
3.2 对症治疗 体温超过38.5℃给予退烧药物,物理降温。
3.3 机械辅助通气治疗 本组有3例患者应用无创呼吸机辅助呼吸,12例应用有创呼吸机辅助呼吸。根据动脉血气分析调节呼吸机参数,呼吸机应用2~7 d,除1例青壮年及1例孕妇全身多系统衰竭死亡,其余13例均顺利停机,获得理想效果。
3.4 中药辅助治疗 应用炙麻黄5 g 生石膏(先煎)30 g 杏仁10 g 知母10 g 鱼腥草15 g 葶苈子10 g 金荞麦10 g 黄芩10 g浙贝母10 g 生大黄10 g 丹皮10 g 青蒿15 g,水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次[2]。持续高热,神昏谵语,加安宫牛黄丸。
4 护理
4.1 一般护理 15例患者均收住重症监护病房,给予特级护理,持续多参数监护,严密观察病情。观察患者的意识、瞳孔,监测生命体征,尤其是体温、呼吸的变化,准确测量尿量,并记录特别护理记录单。根据病情选择漱口液,每天进行两次口腔护理及尿管护理。保持床单元整洁干燥,定时按摩受压皮肤,给予翻身拍背,做好皮肤护理,预防压疮,本组15例无1例出现压疮。正确及时留取检验标本,以及时了解病情,指导治疗。
4.2 呼吸系统的监护与护理
4.2.1 严密观察呼吸频率、有无呼吸窘迫、口唇紫绀等缺氧的征象。轻度呼吸困难,轻度缺氧者给予持续面罩吸氧,既可以保证氧浓度,又可以防止患者咳嗽时飞沫外喷。应保证经皮测血氧饱和度在92%以上,动脉氧分压80 mm Hg以上。中度缺氧者,即动脉氧分压60~80 mm Hg之间者,早期可以使用无创机械通气,减轻肺脏的水肿和渗出、减轻肺泡的不张、减少肺损伤和感染机会。
4.2.2 有创机械呼吸的护理 如果患者不能耐受无创通气或病情恶化,无创通气效果不好应及时进行气管插管,使用呼吸机行机械通气。行气管插管患者若患者没有禁忌证时要保证半卧位:床头抬高30~45°,防止反流;及时倒弃呼吸机管道内的冷凝水,防止返流入患者气道;妥善固定气管插管,气囊充气压力合适,一般同鼻尖硬度。每班检查插管的深度,有效的气道湿化:气道温度保持32℃~37℃,气道湿度:100%,湿化量>250 ml/d。气道净化:主要是吸痰。在病情允许的情况下,应尽量减少吸痰,避免开放气道。吸痰时使用密闭式吸痰管,既可以保证通气不中断,也可以防止吸痰时形成的飞沫和气溶胶造成医务人员的感染。严格遵守无菌原则;负压大小根据痰液的粘稠度决定,一般为0.02~0.04 MPa,吸痰前后均给予纯氧3 min,手法轻柔,时间<15秒。吸痰后给予有效的肺扩张,即调高PEEP至30 cm水柱,保持1 min,然后调回原值。重症H1N1患者的SpO2下降很快,一定要严密观察氧饱和度,低于90%要马上停止吸引,孕妇要求SpO2在92%以上。要注意观察痰液性状、颜色、量,注意有无细菌感染,并将痰液量记入出入液量。
4.3 循环系统的监护和护理 甲型H1N1流感病情危重时也会累及循环系统,一定要严密监护心率,血压,尿量、外周循环等。所有患者均给予中心静脉置管,可以持续监测中心静脉压,并可经中心静脉给予血管活性药。有2例重症患者置漂浮导管,进行血流动力学监测。准确记录出入液量,在满足机体需要量的基础上,尽量维持出入液量负平衡,避免加重肺水肿。
4.4 营养支持 应用呼吸机辅助呼吸患者当天给予静脉营养,第二天给予插鼻饲管进行肠内营养(EN),同时辅助肠外营养(PN),以后根据病情可逐渐过渡至全菜肠内营养。肠内营养包括间断注入水、米汁、牛奶、果汁等,持续滴注肠内营养液(能全力,瑞素)。肠内营养期间注意床头抬高30℃~40℃,营养液加温至37℃~40℃,密切观察患者有无胃液反流、恶心、呕吐、腹胀、腹泻及便秘等情况。根据患者腹胀及大便情况定时给予通便。
4.5 全程心理支持
4.5.1 住院初期 由于甲型H1N1流感具有传染性,个别病例来势凶险,病情危重,且当时无疫苗及特效药,患者均感焦虑、恐惧。护士应做好自己的心理调整,用自己热情、自信、平静和谐的心态营造良好的护患氛围[3]。安慰鼓励患者,增强患者战胜疾病的信心,积极配合医护人员治疗。
4.5.2 镇静期 向患者及家属做好解释,说明应用镇静药的必要性,取得理解及合作。选择合适的镇静剂及肌松剂,使患者充分镇静。病房保持安静,减少各种噪声及不必要的刺激。每次治疗或操作前,尝试和患者交流,观察患者反应。根据病情最好每日进行唤醒实验,评估患者的自主呼吸能力,尽早停用镇静药物,拔除气管插管。
4.5.3 清醒期 病情稳定后可逐渐递减镇静药用量,使患者逐步清醒。应经常唤醒患者,询问患者的感受,尽最大努力消除患者身体上的不适。心理上,让患者了解并接受现实,向患者说明病情稳定,每次治疗和护理前做好解释,消除恐惧,焦虑心理,使患者对自己及医务人员建立信心,积极配合治疗和护理。另外,保证患者充分休息,密切关注患者情绪变化,及时给予疏导,消除负面影响。患者病情允许时让其家属通过电话、短信等与患者交流,增加患者的安全感,增强战胜疾病的信心。
参考文献
[1] 中华人民共和国卫生部.甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第一版),2009-05-09.
[2] 中华人民共和国卫生部.甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版),2009-10-12.
[3] 赵书元,王亚丽,裴小红,等,对SARS患者实施温馨护理的做法与成效.中华护理杂志,2003,38(7):589.