全国名中医王晞星教授治疗肿瘤相关性声带麻痹经验

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  摘要:介绍王晞星教授治疗肿瘤相关性声带麻痹经验。认为肿瘤相关性声带麻痹发病以脏腑虚损为本、声门邪实为标。临证以调和脏腑、阴阳、气血为主,化痰、散瘀、祛风为辅,攻补兼施,寒热并用,疗效显著。并附验案1则。
  关键词:肿瘤相关性声带麻痹;慢喉瘖;王晞星;名医经验
  声带麻痹(Vocal cord paralysis;VCP)是指喉内肌肉不同程度地失去神经支配而导致声带活动受限或固定、声带运动障碍的一类疾病[1]。肿瘤相关性声带麻痹多由头颈胸部恶性肿瘤炎性浸润、肿块及转移淋巴结压迫、外科手术创伤、放射线损害等多因素引发,导致喉部肌肉、关节、神经组织不同程度的机械性或化学性损伤,声带及环杓关节活动障碍,表现为声音嘶哑、咽喉疼痛,甚者不能发声、饮水呛咳、呼吸困难。西医以发声训练、营养神经药物及手术治疗为主[2],创伤大,费用高,易复发。肿瘤相关性声带麻痹者体质薄弱,手术禁忌多,中医药治疗廉、便、验,优势明显。
  王晞星教授,全国名中医,第四批全国名老中医学术经验传承指导老师,行医四十载,在肿瘤疾病及相关并发症的治疗上具有丰富的临床经验,诊治肿瘤相关性声带麻痹方灵效验,笔者有幸侍诊,现将其经验略输一二。
  1 中医溯源
  “声带麻痹”属于中医“慢喉瘖”的范畴,“瘖”同“喑”,亦可称为“久病失音”、“喉破”、“金伤声碎”等[3]。“喑”病由来已久,古籍《内经》即有“喑”做病名、证名的记载,如《素问·脉解篇》中所述:“所谓入中为喑者,阳盛已衰故为喑也”。先者曾对其病因病机进行探讨:如《素问· 宣明五气篇》云:“五邪所乱……邪搏于阴侧则阴气受伤,而发为音哑之疾”,认为“中风,伤暑,饮食劳倦,伤寒,中湿”五邪搏结入阴而发为喑;元代《世医得效方·喉病》中记载:“虚损憔悴,气血不足,失声音久喑”,从气血亏虚角度揭示喑病本虚之机;又如《景岳全书》从脏腑功能而论,提出了“凡忧思过度,致损心脾而为喑”“肺燥而嗽,嗽久而暗者,此肾水枯涸之病也”“声音之标在心肺,而声音之本则在肾”;后清张温所著《張氏医通》云:“喉中声嘶者……名喉喑,亦为风寒所客……”,辨喑为风寒之邪阻肺,气道不通所致。随着中医药科学技术的发展,历代医家对其病因病机的认识不断完善,治疗理论也日益丰富。
  2 临证经验
  王晞星教授认为肿瘤相关性声带麻痹病位在喉,涉及肺、脾、肝、肾,临床辨证以脏腑亏虚为本,声门邪实为标,治疗应立足整体,在调和脏腑、气血、阴阳之时,辅以化痰、散瘀、祛风等,重视引经药,归经药物的应用,标本兼顾,攻补兼施,随症加减。
  2.1 病位在喉,责之脏腑
  2.1.1 养护肺脏滋门户 肺为金脏,主气,司呼吸。《太平圣惠方·咽喉论》记载:“喉咙者……主肺气流行,故为肺系”,喉为肺之门户,代肺受邪。癌毒性猛,易伤正气,克于肺脏,气阴两虚,喉窍失养,声门不利,症见声音喑哑,气短懒言,干咳少痰,舌淡,苔白,脉细,所谓“金破不鸣”也。王教授以补中益气汤合生脉散为底方,方加桔梗、木蝴蝶、蝉蜕引药入肺经,培土生金,益气养阴,利咽开音;阴虚化热者,加黄芩、三叶青辅以清热;炼液为痰、壅滞咽喉者,加夏枯草、胆南星、浙贝母化痰散结;口干咽燥甚者,加天花粉、玉竹;咳嗽痰中带血,加白茅根、侧柏叶;咽痛明显者加银花、马勃、牛蒡子。
  2.1.2 柔利肝胆调气机 癌症给患者带来了沉重的心理负担,临床常见患者表现出声音嘶哑、如物梗喉、纳眠不佳、精神抑郁、胸胁胀闷等症状,脉应指弦,甲状腺癌、乳腺癌合并声带麻痹患者中尤为明显。王教授认为,此为情志不畅,肝失疏泄,气机阻滞,结于颃颡,导致声音嘶哑甚则不能发声。《灵枢·经脉》云:“肝足厥阴之脉……循喉咙之后,上入颃颡”,阐明了肝经不利可致咽喉疾患的机理;《景岳全书·声音》记载:“声由气发,气实则声壮,气虚则声怯,故欲察气之虚实者,莫先乎声音”,强调了气机对发声的影响。王教授主张以疏利肝胆,调畅气机为治疗原则,“病症结合,专病专方”。根据肿瘤发病部位不同:鼻咽癌之喉喑者,予小柴胡汤加减,疏肝解郁,利胆清热,加桔梗、木蝴蝶等引经药,利咽开音;放疗后口咽干燥者为津液耗伤,加玄参、麦冬、五味子养阴生津润燥;舌苔黄腻、痰热之象甚者,加白花蛇舌草、山豆根、山慈菇,清热解毒化痰。甲状腺癌、乳腺癌合并声音嘶哑者,选逍遥散加味,调达肝木,散气血之郁,佐以木蝴蝶、蝉蜕、马勃、僵蚕等药物滋养咽喉,祛风化痰,利咽开音。
  2.1.3 健脾养肾固本元 脾主运化,处中焦,其脉属脾络胃,上膈挟咽,连舌本,散舌下,布散水谷精微,为后天之本。脾脏亏虚,气血乏源,声门失养则喉喑;另一方面,脾土健则金气有源,中气不足,声门鼓动无力则见声音嘶哑,言语不利。肾主纳气,居下焦,其经上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本,为先天之基。《医门补要》所言:“肾为声音之根,肺乃肾气之户”,肾为声音之根,故有《罗氏会约医镜》论述“ 肾阴充足,则水能制火,而肺以安,庶金清而亮”。肾精亏损,摄纳无权,肺气无根;肾阴不足,虚火循经上灼,咽喉所伤,声嘶喑哑。王教授认为肿瘤邪毒伐土竭水,中晚期患者往往肺脾肾三脏亏虚,症见发声不利,言语低微,乏力纳差,耳鸣眼花,失眠健忘,尿频便稀,舌淡胖或萎小,脉沉细无力等。此类患者当注重调补脾肾,养护肺脏。肺脾气虚甚者,以补中益气汤加减,黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气,培土生金,升麻、桔梗引药入肺,助气血布散咽喉,加木蝴蝶、蝉蜕清利咽喉,肺脾同治;肺肾阴虚为主者,以百合固金汤为主,生地、熟地养阴凉血,补肾填精,白芍、归身滋阴养血,柔肝保肺,百合、麦冬清润肺燥,清虚火而止咳利咽,玄参清热养阴降火、利咽解毒,金水相生,使声出有源。
  2.2 调补之余,攻逐邪据
  2.2.1 辅以化痰 “痰生百病”,顽病固疾皆可从痰论治[4]。肿瘤合并声带麻痹患者中症见声音嘶哑,咽喉不利,喉间异物感或痰黏不爽,常需以“咳”“咯”清嗓,检查见咽壁粗糙,淋巴滤泡多,咽喉结节或声门肥厚者,为阴液不足,虚火内生,炼液为痰,痰凝声门而喉喑。王教授认为肿瘤致病本多由痰毒作祟,二者不谋而合,在辨别脏腑寒热虚实的基础上,应辅以化痰,常用浙贝母,夏枯草,山慈菇,僵蚕,胆南星等祛痰药物,除此之外,还需结合燥湿,开郁,行气,软坚等治法。   2.2.2 佐以散瘀 久病多瘀,咽壁暗红,舌下络脉曲张,症见声音嘶哑,咽喉刺痛,舌质暗,有瘀斑瘀点者,为瘀阻声门,脉络不利。辨有瘀滞者,王教授常以会厌逐瘀汤为合方,若瘀中有虚热者加丹皮、丹参,瘀中有寒者加红花、桂枝、吴茱萸之属;除此之外,治瘀不忘气,辨有气滞血瘀者,见喉中卡塞,胸闷不畅,加川芎、片姜黄类药行气活血;若为气虚血瘀者,加黄芪、太子参等益气之品。
  2.2.3 助以祛风 风为百病之长,易袭阳位,易为合邪。肿瘤患者中不乏卫表亏虚,腠理疏松者,季节更替或气候变化时易感冒,常加重声音嘶哑症状;痰邪挟风、血虚生风、阴虚风燥者屡见不鲜,风邪不去,他邪难除,经络不利,喉喑难愈。王教授在治疗本病时注重“祛风”药物的运用。风寒犯肺者,加细辛、防风;风热者加薄荷、蝉蜕、丝瓜络;风痰合邪者加僵蚕、皂角刺;血证生风者重在治血,循古法“治风先治血,血行风自灭”;阴虚风燥者加沙参、玉竹、麦冬、百合等。
  3 典型病案
  朱某,男,56岁。首诊日期:2019年3月5日。
  患者右肺腺癌术后化疗后继发右肺门及右锁骨上淋巴结转移,1月前行转移淋巴结放疗后出现声音嘶哑,外院确诊为右侧声带麻痹,对症及营养神经治疗后效果不明显。经病友推荐至王教授门诊。刻下症见:喑哑咽痛,乏力气短,间断咳喘,痰白不利,纳眠差,二便调,舌质暗淡,苔白厚,舌下脉络迂曲,脉弦细。查体:悬雍垂暗红,咽后壁少许淋巴滤泡,扁桃体未见肿大,咽部未见充血。
  中医辨证:肺脾两虚、痰瘀互结。治法:补脾益肺,化痰散瘀,利咽开音。处方:生黄芪30 g,太子参15 g,炒白术10 g,升麻6 g,柴胡10 g,清半夏10 g,陈皮10 g,桔梗9 g,浙贝母30 g,龙葵30 g,制桃仁10 g,红花10 g,蝉蜕10 g,木蝴蝶6 g,冬凌草30 g,炙甘草6 g,20剂,水煎200 mL早晚温服。
  二诊(2019年3月16日):刻下:患者乏力减轻,咳嗽咳痰减少,声音嘶哑略减,多言后咽部刺痒疼痛,活动后乏力、胸闷气短,纳眠及二便可,舌红,苔白,脉弦细。视诊可见咽后壁略红。
  中医辨证:肺脾两虚、风痰瘀互结。治法:补脾益肺,化痰散瘀祛风。前方黄芪加量至60 g,加炒僵蚕10 g,皂角刺15 g,夏枯草30 g,继服14剂。
  三诊(2019年4月2日):刻下:精神好转,声音嘶哑较前明显减轻,咽喉痒痛缓解,睡眠改善,活动后胸闷气短,舌淡,有齿痕,苔白,脉细。
  中医辨证:肺脾两虚、风痰瘀互结。治法:补脾益肺,化痰散瘀祛风。方药:生黄芪60 g,太子参15 g,炒白术10 g,升麻6 g,柴胡10 g,清半夏10 g,陈皮10 g,桔梗9 g,浙贝母30 g,龙葵30 g,蝉蜕10 g,木蝴蝶6 g,冬凌草30 g,炒僵蚕10 g,夏枯草30 g,炙甘草6 g,30剂。
  患者六诊时声音嘶哑症状消失,外院复查喉镜提示声带活动度良好,未见明显异常。后间断随诊至今,未再复发。
  按 患者系肺癌合并声带麻痹,王教授辨其证为肺脾两虚、声门失养,痰瘀互结、脉络不利。以补脾益肺,化痰散淤立法,辅以利咽开音。选方补中益气汤合会厌逐瘀汤加减,方中重用黄芪补中益气,缓解癌因性疲乏;易人参为太子参,平补脾肺、主治肺虚咳喘不利;白术,陈皮,半夏燥湿健脾和中,与黄芪、太子参共奏培土生金之效;升麻、桔梗、木蝴蝶归肺经,升清布散,保肺利咽,可载药上行咽喉,体现了“治上焦如羽,非轻不举”的思想;方取会厌逐瘀汤中化瘀通络之桃仁、红花,散咽喉瘀滞;蝉蜕、冬凌草、龙葵可有效缓解咽喉肿痛,为治疗喉喑良药。“痒为痛之渐”,患者二诊时声嘶减轻,症见咽喉刺痒,王教授认为其属痰瘀之邪动摇之象,“痒”亦提示痰瘀挟“风”,故乘胜追击,加虫类药炒僵蚕搜络去邪,以皂角刺、夏枯草,加强软坚散结之功。患者坚持复诊,每诊皆可见症状减轻,王教授坚持以调和脏腑,攻逐邪据为治疗大法,早期攻补并重,后期注重以调补肺脾,六诊时症状消失,检查正常,为治愈[5],后随诊未见复发。
  4 小结
  肿瘤相关性声带麻痹是颈胸段恶性肿瘤的常见并发症,病机复杂,缠绵难愈。王晞星教授认为其病位在咽喉,根源在脏腑,基本病机为脏腑虚损、声门邪实,主张以“和法”为治疗大法,以调和脏腑、阴阳、气血等为主,辅以化痰、散瘀、祛风,攻补兼施,寒热并用,驱邪不伤正,扶正不留邪。王教授认为声门位于五脏之巅,普通药力难以到达,灵活应用引经药、归经药、虫类药物可使疗效更佳。除此之外,还需患者配合以科学饮食,忌烟酒、辛辣,忌过度用嗓,保持良好的情绪。
  参考文献:
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