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【摘要】 目的 探讨不典型急性心肌梗死的临床特点及诊治。方法 回顾分析2004年3月至2009年12月我科收治的60例不典型急性心肌梗死患者的临床资料。结果 本组60例患者中,4例死亡。其中心源性休克1例,心律失常1例,心力衰竭1例,肺部感染并感染性休克1例。结论 不典型急性心肌梗死预后差的原因为:发病者多为老年患者,体格较弱;从发病时间到入院时间,确诊时间较长,错过溶栓治疗的最佳阶段;多无典型症状或合并其他症状延误诊断;临床医生对此病认识不足,警惕性不高。总之,不典型急性心肌梗具有年龄大、隐匿性强,临床症状多样化及体征不典型、死亡率高的特征,只要充分认识本病的临床特征和发病特点,便可提高其诊断率。
【关键词】 不典型急性心肌梗死;特点;诊断
急性心肌梗死(AMI)在临床上较为常见,约有32%无症状或症状不典型者很容易误诊和漏诊,延误治疗影响疾病的预后。为了更好的掌握不典型急性心肌梗死临床特征,我们对2004年3月至2009年12月我科收治的60例不典型急性心肌梗死患者的临床资料进行总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组60例,其中男40例,女20例,年龄45~85岁,平均年龄(68±8)岁,其中 60岁以上51例。无胸痛及其他部位疼痛18例;以突发性左心衰竭为主10例;胸闷、呼吸困难、慢性左心衰竭突然加重7例;心悸胸闷、呼吸困难5例;以消化系统症状上腹部疼痛为主要表现者10例;以头晕、晕厥为首发症状者5例;异位痛(牙痛2例、咽痛3例)5例。
1.2 心电图改变 梗死型Q波形成,ST段呈弓背向上型抬高及T波倒置,并且有规律性动态演变35例。无明显ST段抬高10例,延缓出现梗死图形5例。常规导联不显示梗死图形2例,仅ST-T变化,无Q波3例,1例心内膜下,2例下壁再梗。频发性室性早搏12例,房性早搏5例,室性心动过速6例,窦性心动过缓4例,Ⅰ度房室传导阻滞(AVB)7例,Ⅱ度AVB3例,Ⅲ度AVB 1例。
1.3 心肌酶谱 60例患者的血清磷酸肌酸激酶(CK)、天门冬酸氨基转移酶(AST),乳酸脱氢酶(LDH)及乳酸脱氢酶同工酶(LDH1),除2例升高不明显外,其余均符合心肌梗死的心肌酶谱衍变过程及规律。
1.4 梗死部位 下壁AM18例,前间壁12例,广泛前壁25例。前壁并高侧心梗2例,右室梗死3例。
1.5 误诊情况
1.5.1 消化系统表现10例,以上腹痛、恶心、呕吐为主,伴有或不伴有胸闷,查体有剑下压痛,腹肌紧张。误诊为急性胃炎4例,胃肠痉挛1例,急性胆囊炎1例急性胰腺炎3例,外科急腹症1例。
1.5.2 呼吸系统表现27例,以喘憋、咳嗽表现为主伴有或不伴有呼吸困难,误诊为急性支气管炎12例,支气管哮喘8例,喘息性支气管炎5例,慢支肺气肿急性发作2例。
1.5.3 神经系统表现18例,以头晕、神志不清、上肢无力麻木、嗜睡为主,查体有嗜睡、肢体无力等;误诊为高血压脑7病、脑血管痉挛3例、脑梗死5例、低血糖3例。
1.5.4 异位痛表现为主5例,以牙痛、咽痛、左上臂肌肉痛为主要症状,误诊为牙龈炎2例,扁桃体2炎例,上肢肌肉损伤1例。
2 治疗及转归
本组60例患者中,4例死亡。其中心源性休克1例,心律失常1例,心力衰竭1例,肺部感染并感染性休克1例。
3 讨论
3.1 不典型急性心肌梗的原因 老年人神经系统敏感性差,痛觉阈值升高;心力衰竭后颈动脉窦反应迟钝,脑缺氧痛觉反射中枢被抑制;心肌梗死面积较小,向血中释放的致痛物质较少,不足以引起疼痛;冠状动脉管腔狭窄逐渐形成,心肌长期缺血缺氧,代偿性侧支循环形成,AMI后不引起疼痛;老年患者合并多种慢性疾病,原有疾病症状可能掩盖疼痛;梗死区血管与神经长期缺血,使其对疼痛的敏感性降低,长期慢性冠状动脉供血不足,心肌纤维化与变性,使感觉神经末梢受损;当右室梗死后,右室的射血功能降低,导致左室充盈不足,心排血量下降,若同时有左室功能障碍,使左心排血量进一步下降,易误诊为低血压、休克、心力衰竭;急性下壁心肌梗死时,由于缺血缺氧,迷走神经反射使坏死心肌受刺激,引起恶心、呕吐等胃肠道症状;发生急性心肌梗死后,心排血量降低导致心源性脑供血不足,可出现一过性头晕、神经精神障碍及偏瘫,易误诊为急性脑血管病变。
3.2 心电图表现不典型常见于下列几种情况 无明显ST段抬高而逐渐出现T波倒置及病理性Q波,并伴有心肌酶升高。见于下壁AMI中,由于心电图肢体导联距离心脏较远,早期轻微的变化在肢体导联上不易辩出;ST段抬高时间短,心电图遗漏;延缓出现梗死图形由于病变范围小或尚处于可逆性阶段或原有梗死图形消失;原有梗死图形消失主要由于梗死向量相互抵消;常规导联不显示梗死图形。
综上所述,不典型急性心肌梗死预后差的原因为:发病者多为老年患者,体格较弱;从发病时间到入院时间,确诊时间较长,错过溶栓治疗的最佳阶段;多无典型症状或合并其他症状延误诊断;临床医生对此病认识不足,警惕性不高。总之,不典型急性心肌梗具有年龄大、隐匿性强,临床症状多样化及体征不典型、死亡率高的特征,只要充分认识本病的临床特征和发病特点,便可提高其诊断率。
参考文献
[1] 陈在嘉.临床冠心病学.人民军医出版社,1994:394.
[2] 宋玉明.不典型急性心肌梗死30例临床分析.中国社区医师,2008,26(11):154.
[3] 钱学贤,戴玉华,孔华宇.现代心血管病学.人民军医出版社,1999:890.
[4] 陈国伟.急性心肌梗死的诊断及其对策.中国实用内科杂志,1998,18:451.
[5] 侯维宁,陈锐,简振尧.老年急性心肌梗死的临床特点影响因素与处理.中国心血管病研究杂志,2003,1(2)102.
[6] 王玉梅.36例无痛性心肌梗塞误诊原因分析.中原医刊,1997,24(11):46.
【关键词】 不典型急性心肌梗死;特点;诊断
急性心肌梗死(AMI)在临床上较为常见,约有32%无症状或症状不典型者很容易误诊和漏诊,延误治疗影响疾病的预后。为了更好的掌握不典型急性心肌梗死临床特征,我们对2004年3月至2009年12月我科收治的60例不典型急性心肌梗死患者的临床资料进行总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组60例,其中男40例,女20例,年龄45~85岁,平均年龄(68±8)岁,其中 60岁以上51例。无胸痛及其他部位疼痛18例;以突发性左心衰竭为主10例;胸闷、呼吸困难、慢性左心衰竭突然加重7例;心悸胸闷、呼吸困难5例;以消化系统症状上腹部疼痛为主要表现者10例;以头晕、晕厥为首发症状者5例;异位痛(牙痛2例、咽痛3例)5例。
1.2 心电图改变 梗死型Q波形成,ST段呈弓背向上型抬高及T波倒置,并且有规律性动态演变35例。无明显ST段抬高10例,延缓出现梗死图形5例。常规导联不显示梗死图形2例,仅ST-T变化,无Q波3例,1例心内膜下,2例下壁再梗。频发性室性早搏12例,房性早搏5例,室性心动过速6例,窦性心动过缓4例,Ⅰ度房室传导阻滞(AVB)7例,Ⅱ度AVB3例,Ⅲ度AVB 1例。
1.3 心肌酶谱 60例患者的血清磷酸肌酸激酶(CK)、天门冬酸氨基转移酶(AST),乳酸脱氢酶(LDH)及乳酸脱氢酶同工酶(LDH1),除2例升高不明显外,其余均符合心肌梗死的心肌酶谱衍变过程及规律。
1.4 梗死部位 下壁AM18例,前间壁12例,广泛前壁25例。前壁并高侧心梗2例,右室梗死3例。
1.5 误诊情况
1.5.1 消化系统表现10例,以上腹痛、恶心、呕吐为主,伴有或不伴有胸闷,查体有剑下压痛,腹肌紧张。误诊为急性胃炎4例,胃肠痉挛1例,急性胆囊炎1例急性胰腺炎3例,外科急腹症1例。
1.5.2 呼吸系统表现27例,以喘憋、咳嗽表现为主伴有或不伴有呼吸困难,误诊为急性支气管炎12例,支气管哮喘8例,喘息性支气管炎5例,慢支肺气肿急性发作2例。
1.5.3 神经系统表现18例,以头晕、神志不清、上肢无力麻木、嗜睡为主,查体有嗜睡、肢体无力等;误诊为高血压脑7病、脑血管痉挛3例、脑梗死5例、低血糖3例。
1.5.4 异位痛表现为主5例,以牙痛、咽痛、左上臂肌肉痛为主要症状,误诊为牙龈炎2例,扁桃体2炎例,上肢肌肉损伤1例。
2 治疗及转归
本组60例患者中,4例死亡。其中心源性休克1例,心律失常1例,心力衰竭1例,肺部感染并感染性休克1例。
3 讨论
3.1 不典型急性心肌梗的原因 老年人神经系统敏感性差,痛觉阈值升高;心力衰竭后颈动脉窦反应迟钝,脑缺氧痛觉反射中枢被抑制;心肌梗死面积较小,向血中释放的致痛物质较少,不足以引起疼痛;冠状动脉管腔狭窄逐渐形成,心肌长期缺血缺氧,代偿性侧支循环形成,AMI后不引起疼痛;老年患者合并多种慢性疾病,原有疾病症状可能掩盖疼痛;梗死区血管与神经长期缺血,使其对疼痛的敏感性降低,长期慢性冠状动脉供血不足,心肌纤维化与变性,使感觉神经末梢受损;当右室梗死后,右室的射血功能降低,导致左室充盈不足,心排血量下降,若同时有左室功能障碍,使左心排血量进一步下降,易误诊为低血压、休克、心力衰竭;急性下壁心肌梗死时,由于缺血缺氧,迷走神经反射使坏死心肌受刺激,引起恶心、呕吐等胃肠道症状;发生急性心肌梗死后,心排血量降低导致心源性脑供血不足,可出现一过性头晕、神经精神障碍及偏瘫,易误诊为急性脑血管病变。
3.2 心电图表现不典型常见于下列几种情况 无明显ST段抬高而逐渐出现T波倒置及病理性Q波,并伴有心肌酶升高。见于下壁AMI中,由于心电图肢体导联距离心脏较远,早期轻微的变化在肢体导联上不易辩出;ST段抬高时间短,心电图遗漏;延缓出现梗死图形由于病变范围小或尚处于可逆性阶段或原有梗死图形消失;原有梗死图形消失主要由于梗死向量相互抵消;常规导联不显示梗死图形。
综上所述,不典型急性心肌梗死预后差的原因为:发病者多为老年患者,体格较弱;从发病时间到入院时间,确诊时间较长,错过溶栓治疗的最佳阶段;多无典型症状或合并其他症状延误诊断;临床医生对此病认识不足,警惕性不高。总之,不典型急性心肌梗具有年龄大、隐匿性强,临床症状多样化及体征不典型、死亡率高的特征,只要充分认识本病的临床特征和发病特点,便可提高其诊断率。
参考文献
[1] 陈在嘉.临床冠心病学.人民军医出版社,1994:394.
[2] 宋玉明.不典型急性心肌梗死30例临床分析.中国社区医师,2008,26(11):154.
[3] 钱学贤,戴玉华,孔华宇.现代心血管病学.人民军医出版社,1999:890.
[4] 陈国伟.急性心肌梗死的诊断及其对策.中国实用内科杂志,1998,18:451.
[5] 侯维宁,陈锐,简振尧.老年急性心肌梗死的临床特点影响因素与处理.中国心血管病研究杂志,2003,1(2)102.
[6] 王玉梅.36例无痛性心肌梗塞误诊原因分析.中原医刊,1997,24(11):46.