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【摘要】目的探讨股骨粗隆间骨折采用动力加压髋螺钉(DHS)内固定治疗后的f临床疗效。方法选取60例年龄55～89岁股骨粗隆间骨折患者采用切开复位DHS手术治疗，并进行围手术期治疗和功能锻炼。结果60例患者，随访4—14个月，平均8个月DHS内固定牢固，功能恢复好。结论股骨粗隆间骨折采用DHS内固定对无手术禁忌证的患者，行积极的内固定治疗，结合术后功能锻炼，疗效良好。
【关键词】股骨粗隆骨折；分型；内固定器；老年人；围手术期医护
【中图分类号】R681.1 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)004-018-02
随着人们寿命的延长，老年疾病的发病率逐年提高，与老年骨质疏松症密切相关的股骨粗隆间骨折的发生率也随之提高。由于股骨粗隆间骨折后易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多，随着内固定技术及围手术期治疗水平的提高，更多的骨科医务工作者主张手术治疗。我院自2002～2007年间采用动力加压髋螺钉(DHS)内固定治疗无手术禁忌证的股骨粗隆间骨折患者，结合术后功能锻炼，取得良好的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组60例，男35例，女25例；年龄55-89岁，平均76岁。发病部位：左侧38例，右侧22例。按AO股骨粗隆间骨折的分类方法：A1型(骨折线从大粗隆到远端内侧皮质，内侧皮质只在一处断开)26例，A2型(骨折线方向相同，内侧皮质至少两处以上断开)24例，A3型(外侧皮质骨的骨折，粗隆问或大粗隆下的横形及反斜形骨折)lO例。合并糖尿病2l例、高血压32例，同时有糖尿病和高血压病者16例，有脑血管疾病者6例，心血管疾病者5例，呼吸系统疾病者2例。
1.2 术前准备术前常规检查肺、肝、心、。肾、内分泌、脑等检查，排除手术禁忌症，有合并症者请内科、麻醉科会诊，决定能否耐受急诊手术，如果有内科疾病，如糖尿病和高血压病，先行下肢牵引治疗，待内科疾病控制后，再行手术治疗。并充分说明手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应，并发症及意外情况，术后治疗及预后。术前30min静脉给予抗生素。
1.3 手术治疗采用连续硬脊膜外阻滞麻醉或气管插管全身麻醉。患者仰卧于手术牵引床上固定，术区常规消毒铺无菌巾单，取患侧大粗隆上2.0cm开始至大粗隆下10.0cm侧方直切口，切开皮肤及皮下组织，切开阔筋膜及股外侧肌膜，术中充分止血，暴露大粗隆及其下方的10.0cm长股骨的外侧，肩部对抗，伤肢中立外展位牵引，Ⅳ型者适当外旋，在C-臂机透视下闭合复位，确认骨折复位完好及股骨颈位置水平后。在大粗隆顶点下方约2-2.5cm水平，采用135°股骨颈干角定位器，选外侧皮质前后的中点，水平旋入一直径为2.5mm的导针，导针尖端直到股骨头软骨面下约0.5cm，C-臂机定位观察，正位沿股骨颈长轴平行于股骨矩、侧位于股骨颈长轴的正中为最合适位置。预测在股骨颈内螺钉的长度，选取合适的螺钉。用特制的扩孔器顺导针扩孔到正确的深度后再用攻丝器攻丝，先不拔导针，沿导针将螺钉旋入到合适的长度，同时注意螺钉上沟槽的位置，再次探查或C-臂机透视骨折的对位对线情况，确认骨折对位对线良好后，根据骨折的类型决定放置股骨外侧的金属板长度及是否附加金属板。将金属板置于股骨干正外侧，根据股骨干横径，分别在金属板的钉孔内打孔、攻丝并旋入合适长度的螺钉，对于A3型骨折采用的重叠钢板还要植入松质骨螺钉或用钢丝捆绑加固。用DHS特制螺钉加压器加压股骨颈内螺钉，使骨折线紧密结合或有少许嵌顿，最后将加压螺钉牢固安装。冰盐水及甲硝唑注射液依次冲洗伤口，放置引流管于伤口内，逐层缝合。手术时间60～90min，平均75min，术中出血100～150ml。
1.4 围手术期治疗及功能锻炼术后前3天嘱患者进行患肢肌肉功能锻炼，术后第4天开始使用下肢被动功能训练器(CPM)行肢体肌肉处于无收缩状态下的被动活动。同时，应用抗生素预防感染，积极预防消化道应激性溃疡出血。对于A1型的稳定型骨折，且无严重骨质疏松者，术后第2周行床边坐、站及借助拐杖行走练习，对于A3型及A2型骨折复杂且有严重骨质疏松者，肌肉锻炼及关节被动活动时间要延迟1周，4周后才开始床边活动和离床扶拐站立。一般手术后第8周摄片复查观察骨痂生长情况，有骨痂且内侧骨折线模糊者扶拐杖行走练习。
2 结果
本组60例患者，随访4～14个月，平均8个月。出院时，CPM被动活动达髋60°膝90°者36例，占60％。2个月复诊时，无痛站立39例，占65％，无痛平地行走35例，58.33％，其中独立行走29例，靠支具行走11例。x线平片所见，36例内固定及骨折位置与手术复位时相同，骨折断端无移位，螺钉与钢板间无滑动；6例骨质疏松较重的患者，骨折断端有轻度嵌插，1例A3型骨折患者术后40天时，在家中过早下地负重站立行走，造成骨折端移位嵌插，但患者无明显疼痛，断端相对稳定。
3 讨论
3.1 DHS手术的适应证粗隆间骨折多发生在老年人，以往的保守疗法，2～3个月的卧床牵引治疗虽然在部分病例中能达到愈合的目的，但卧床时间长，所需护理工作较多，较易出现各种卧床并发症而引起不良后果，故近来多数作者认为非手术治疗死亡率高，而倾向于手术治疗。从这个意义上考虑，粗隆间骨折在无严重的心脑疾病的情况下，均应积极手术治疗，尽早使患者离床活动，减少并发症，恢复肢体功能，提高生活质量。DHS可以用于骨折及粗隆下骨折，对于Al型粗隆间骨折是最佳治疗方案。这些病例中，26例A1型的患者均解剖复位，术后2周内均下床进行功能锻炼，术后2个月内恢复髋关节生理活动。对于A2、A3型骨折，根据需要加用钢丝及螺钉行辅助固定。
3.2 手术指征的选择股骨粗隆间骨折大多是老年人，对于有合并症的患者，应以手术内固定为妥，可以简化老年病的治疗，使护理更加方便，减少并发症和死亡率。手术首先要考虑手术的安全陛，其次才是患者功能的恢复，所以股骨粗隆间骨折的患者要经充分地术前准备后严格掌握适应证。(1)患者一般情况良好，生命指征稳定，重要脏器无严重的器质性病变，能够耐受手术；(2)患者意识清晰，伤前能正常行走和参加力所能及的活动；(3)患者及家属充分了解手术的目的并积极配合手术者。
3.3 手术体会手术的质量直接决定术后恢复的效果，手术应在C-臂机透视下进行，术中复位是手术的关键。复位以后将患髋粗隆下垫起，使股骨颈位于水平位，这样在打入定位钉时可不顾及股骨颈前倾角而保持水平位进钉，进针点在粗隆下2～3cm处，股骨外侧中轴线上。一般此点正是大粗隆与股骨干的移行区。本组病例的统一进钉原则为，C-臂机透视下，定位钉位置满意后再置入螺钉，固定螺钉在侧位位于股骨颈的中轴线上。由于DHS器械为配套装置，使其成为定位准确，操作简单的手术。尾钉的加入是手术最后一步，也是必需的一步。一种观点认为不加尾钉可以使螺孔在钉板内滑动，起到自动加压的作用。考虑到粗隆问骨折多为老年患者，均有不同程度的骨质疏松，应将加入尾钉作为必需的操作。DHS在设计上，符合股骨上段的生物力学特点，性能坚固，可以有效地控制弯曲和旋转，在骨端吸收、压缩的同时仍能起到加压及牢固的内固定作用，应为股骨粗隆间骨折首选的内固定方法。
3.4 术后康复术后功能训练是提高手术疗效的必要手段，DHS内固定手术治疗粗隆间骨折的目的在于使患者早期下床活动，坚强的内固定的基础上，下肢的肌肉训练和髋膝、踝的关节锻炼是功能恢复的重要环节，关于术后训练开展的时间及采用的方法报告不一。AO技术指出：术后治疗和病人康复训练，必须避免骨折病，特别是骨斑片状的脱矿物质化，而制定依靠运动和部分负重。针对此种骨折的特点，本研究制定了完整的围手术期康复训练计划，前期以消除下肢水肿为主，应用下肢循环泵治疗，继之使用CPM训练，使患者早期在无痛、不负重的条件下达到髋膝踝的生理活动度，然后再根据骨折类型决定下地后负重时间。本组病例的随访结果证明，采用动力加压髋螺钉(DHS)内固定治疗股骨粗隆间骨折手术及术后功能恢复是有效的，疗效是肯定的。
参考文献
1 荣国威崔桂华等译，骨科内固定(AO组织技术)，人民卫生出版社(第三版)，2000，4：365
2 吴在德外科学人民卫生出版社第五版2001.11：152—153
3 胥少汀等，实用骨科学，人民军医出版社，(第二版)，2002，2：1945
4 赵炬才张铁良，髋关节外科学，中国医药科技出版社，1997，6：223
5 荣国威崔桂华等译，骨科内固定(AO组织技术)，人民卫生出版社(第三版)，2000，4：293
(责任审校：王斌)
【关键词】股骨粗隆骨折；分型；内固定器；老年人；围手术期医护
【中图分类号】R681.1 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)004-018-02
随着人们寿命的延长，老年疾病的发病率逐年提高，与老年骨质疏松症密切相关的股骨粗隆间骨折的发生率也随之提高。由于股骨粗隆间骨折后易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多，随着内固定技术及围手术期治疗水平的提高，更多的骨科医务工作者主张手术治疗。我院自2002～2007年间采用动力加压髋螺钉(DHS)内固定治疗无手术禁忌证的股骨粗隆间骨折患者，结合术后功能锻炼，取得良好的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组60例，男35例，女25例；年龄55-89岁，平均76岁。发病部位：左侧38例，右侧22例。按AO股骨粗隆间骨折的分类方法：A1型(骨折线从大粗隆到远端内侧皮质，内侧皮质只在一处断开)26例，A2型(骨折线方向相同，内侧皮质至少两处以上断开)24例，A3型(外侧皮质骨的骨折，粗隆问或大粗隆下的横形及反斜形骨折)lO例。合并糖尿病2l例、高血压32例，同时有糖尿病和高血压病者16例，有脑血管疾病者6例，心血管疾病者5例，呼吸系统疾病者2例。
1.2 术前准备术前常规检查肺、肝、心、。肾、内分泌、脑等检查，排除手术禁忌症，有合并症者请内科、麻醉科会诊，决定能否耐受急诊手术，如果有内科疾病，如糖尿病和高血压病，先行下肢牵引治疗，待内科疾病控制后，再行手术治疗。并充分说明手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应，并发症及意外情况，术后治疗及预后。术前30min静脉给予抗生素。
1.3 手术治疗采用连续硬脊膜外阻滞麻醉或气管插管全身麻醉。患者仰卧于手术牵引床上固定，术区常规消毒铺无菌巾单，取患侧大粗隆上2.0cm开始至大粗隆下10.0cm侧方直切口，切开皮肤及皮下组织，切开阔筋膜及股外侧肌膜，术中充分止血，暴露大粗隆及其下方的10.0cm长股骨的外侧，肩部对抗，伤肢中立外展位牵引，Ⅳ型者适当外旋，在C-臂机透视下闭合复位，确认骨折复位完好及股骨颈位置水平后。在大粗隆顶点下方约2-2.5cm水平，采用135°股骨颈干角定位器，选外侧皮质前后的中点，水平旋入一直径为2.5mm的导针，导针尖端直到股骨头软骨面下约0.5cm，C-臂机定位观察，正位沿股骨颈长轴平行于股骨矩、侧位于股骨颈长轴的正中为最合适位置。预测在股骨颈内螺钉的长度，选取合适的螺钉。用特制的扩孔器顺导针扩孔到正确的深度后再用攻丝器攻丝，先不拔导针，沿导针将螺钉旋入到合适的长度，同时注意螺钉上沟槽的位置，再次探查或C-臂机透视骨折的对位对线情况，确认骨折对位对线良好后，根据骨折的类型决定放置股骨外侧的金属板长度及是否附加金属板。将金属板置于股骨干正外侧，根据股骨干横径，分别在金属板的钉孔内打孔、攻丝并旋入合适长度的螺钉，对于A3型骨折采用的重叠钢板还要植入松质骨螺钉或用钢丝捆绑加固。用DHS特制螺钉加压器加压股骨颈内螺钉，使骨折线紧密结合或有少许嵌顿，最后将加压螺钉牢固安装。冰盐水及甲硝唑注射液依次冲洗伤口，放置引流管于伤口内，逐层缝合。手术时间60～90min，平均75min，术中出血100～150ml。
1.4 围手术期治疗及功能锻炼术后前3天嘱患者进行患肢肌肉功能锻炼，术后第4天开始使用下肢被动功能训练器(CPM)行肢体肌肉处于无收缩状态下的被动活动。同时，应用抗生素预防感染，积极预防消化道应激性溃疡出血。对于A1型的稳定型骨折，且无严重骨质疏松者，术后第2周行床边坐、站及借助拐杖行走练习，对于A3型及A2型骨折复杂且有严重骨质疏松者，肌肉锻炼及关节被动活动时间要延迟1周，4周后才开始床边活动和离床扶拐站立。一般手术后第8周摄片复查观察骨痂生长情况，有骨痂且内侧骨折线模糊者扶拐杖行走练习。
2 结果
本组60例患者，随访4～14个月，平均8个月。出院时，CPM被动活动达髋60°膝90°者36例，占60％。2个月复诊时，无痛站立39例，占65％，无痛平地行走35例，58.33％，其中独立行走29例，靠支具行走11例。x线平片所见，36例内固定及骨折位置与手术复位时相同，骨折断端无移位，螺钉与钢板间无滑动；6例骨质疏松较重的患者，骨折断端有轻度嵌插，1例A3型骨折患者术后40天时，在家中过早下地负重站立行走，造成骨折端移位嵌插，但患者无明显疼痛，断端相对稳定。
3 讨论
3.1 DHS手术的适应证粗隆间骨折多发生在老年人，以往的保守疗法，2～3个月的卧床牵引治疗虽然在部分病例中能达到愈合的目的，但卧床时间长，所需护理工作较多，较易出现各种卧床并发症而引起不良后果，故近来多数作者认为非手术治疗死亡率高，而倾向于手术治疗。从这个意义上考虑，粗隆间骨折在无严重的心脑疾病的情况下，均应积极手术治疗，尽早使患者离床活动，减少并发症，恢复肢体功能，提高生活质量。DHS可以用于骨折及粗隆下骨折，对于Al型粗隆间骨折是最佳治疗方案。这些病例中，26例A1型的患者均解剖复位，术后2周内均下床进行功能锻炼，术后2个月内恢复髋关节生理活动。对于A2、A3型骨折，根据需要加用钢丝及螺钉行辅助固定。
3.2 手术指征的选择股骨粗隆间骨折大多是老年人，对于有合并症的患者，应以手术内固定为妥，可以简化老年病的治疗，使护理更加方便，减少并发症和死亡率。手术首先要考虑手术的安全陛，其次才是患者功能的恢复，所以股骨粗隆间骨折的患者要经充分地术前准备后严格掌握适应证。(1)患者一般情况良好，生命指征稳定，重要脏器无严重的器质性病变，能够耐受手术；(2)患者意识清晰，伤前能正常行走和参加力所能及的活动；(3)患者及家属充分了解手术的目的并积极配合手术者。
3.3 手术体会手术的质量直接决定术后恢复的效果，手术应在C-臂机透视下进行，术中复位是手术的关键。复位以后将患髋粗隆下垫起，使股骨颈位于水平位，这样在打入定位钉时可不顾及股骨颈前倾角而保持水平位进钉，进针点在粗隆下2～3cm处，股骨外侧中轴线上。一般此点正是大粗隆与股骨干的移行区。本组病例的统一进钉原则为，C-臂机透视下，定位钉位置满意后再置入螺钉，固定螺钉在侧位位于股骨颈的中轴线上。由于DHS器械为配套装置，使其成为定位准确，操作简单的手术。尾钉的加入是手术最后一步，也是必需的一步。一种观点认为不加尾钉可以使螺孔在钉板内滑动，起到自动加压的作用。考虑到粗隆问骨折多为老年患者，均有不同程度的骨质疏松，应将加入尾钉作为必需的操作。DHS在设计上，符合股骨上段的生物力学特点，性能坚固，可以有效地控制弯曲和旋转，在骨端吸收、压缩的同时仍能起到加压及牢固的内固定作用，应为股骨粗隆间骨折首选的内固定方法。
3.4 术后康复术后功能训练是提高手术疗效的必要手段，DHS内固定手术治疗粗隆间骨折的目的在于使患者早期下床活动，坚强的内固定的基础上，下肢的肌肉训练和髋膝、踝的关节锻炼是功能恢复的重要环节，关于术后训练开展的时间及采用的方法报告不一。AO技术指出：术后治疗和病人康复训练，必须避免骨折病，特别是骨斑片状的脱矿物质化，而制定依靠运动和部分负重。针对此种骨折的特点，本研究制定了完整的围手术期康复训练计划，前期以消除下肢水肿为主，应用下肢循环泵治疗，继之使用CPM训练，使患者早期在无痛、不负重的条件下达到髋膝踝的生理活动度，然后再根据骨折类型决定下地后负重时间。本组病例的随访结果证明，采用动力加压髋螺钉(DHS)内固定治疗股骨粗隆间骨折手术及术后功能恢复是有效的，疗效是肯定的。
参考文献
1 荣国威崔桂华等译，骨科内固定(AO组织技术)，人民卫生出版社(第三版)，2000，4：365
2 吴在德外科学人民卫生出版社第五版2001.11：152—153
3 胥少汀等，实用骨科学，人民军医出版社，(第二版)，2002，2：1945
4 赵炬才张铁良，髋关节外科学，中国医药科技出版社，1997，6：223
5 荣国威崔桂华等译，骨科内固定(AO组织技术)，人民卫生出版社(第三版)，2000，4：293
(责任审校：王斌)