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【摘 要】目的：探讨妊娠合并中重度血小板减少患者的产科并发症、治疗和临床预后。方法：回顾性研究375例合并中重度血小板减少的孕妇临床资料。结果：妊娠合并血小板减少的主要原因为妊娠期血小板减少、先兆子痫、免疫性血小板减少性紫癜和妊娠胆淤。中重度血小板减少常有严重的原发疾病，这些原发疾病可增加产科并发症，尤其是先兆子痫、HELLP综合征和其它妊娠中的少见合并症。结论：妊娠合并中重度血小板减少的治疗主要依据患者的孕周、血小板计数和引起血小板减少的原发疾病。
【关键词】妊娠血小板减少；围产期处理；临床预后
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0121-02
血小板减少症是妊娠期常见的血液系统病变（thrombocytopenia in pregnancy，PT），在孕妇中的发生率约5-8%，严重的血小板减少可在分娩时引起自发性或产时产后出血。本研究对我院2007年12月-2013年12月间就诊的375例妊娠合并血小板减少患者进行回顾性分析探讨其围产期临床处理和预后。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年12月至2013年12月在我院分娩孕妇，血常规检查血小板计数<100×109/L 375例，平均分娩孕周34-40周，平均年龄20-40岁，初产妇251例，经产妇124例。按血小板减少程度分为3组，A组（n=213）血小板计数50～100×109/L，B组（n=131）血小板计数30～50×109/L，C组（n=31）血小板计数<30×109/L。随机抽取同期血小板正常孕妇375例作为对照组进行比较。其年龄，产次等与A、B、C组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 回顾性分析入选患者的临床表现、胎儿评估、分娩方式、母儿临床预后。
1.3 诊断标准 分娩前3次复查血小板计数50～100×109/L为中度血小板减少，<50×109/L为重度。产后24 h内出血>500 ml为产后出血。
1.4 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床表现 301例患者无自觉症状，仅常规产前检查发现血小板计数<100×109/L，38例患者有牙龈出血，皮肤瘀斑，36例有易出血表现如凝血时间延长。
2.7 临床预后研究 产后第2天开始随访孕妇和新生儿血小板情况，PAT患者产后2-3天血小板计数开始上升，81%的患者血小板计数可在产后7天内恢复正常或升高至轻度血小板减少，新生儿无血小板减少和颅内出血表现。其它非造血系统疾病引起的血小板减少如先兆子痫、妊娠期肝内胆汁淤积等在原发病症缓解后血小板计数也逐渐恢复，新生儿有2例发现血小板轻度减少。而27例ITP患者分娩后血小板计数无明显改善，其中6例发现有新生儿血小板减少但未发现新生儿颅内出血。
3 讨论
3.1 妊娠合并血小板减少的病因分析 妊娠合并血小板减少可由多种疾病引起，如妊娠相关性血小板减少症（pregnancy associate thrombocytopenia，PAT）、再生障碍性贫血、特发性血小板减少性紫癜、先兆子痫/子痫、HELLP综合征、妊娠期急性脂肪肝、抗磷脂抗体综合征、HIV感染、药物诱发（如肝素、奎宁）、弥漫性血管内溶血、血栓性血小板减少以及溶血性尿毒症、脾功能亢进等。本研究中，PT的最常见原因为PAT，其次为妊娠期高血压疾病、特发性血小板减少性紫癜及其他原因血小板减少。妊娠期血小板计数可比非妊娠期降低10%，PAT常发生于妊娠六个月和九个月时，大多无明显临床症状仅常规产前检查发现血小板计数减少，通常对孕妇和胎儿无明显影响与本研究一致。有研究报道在正常妊娠中有约7.6%的孕妇会出现轻度血小板减少（血小板计数100-150× 109 /L），65%的此类孕妇不会伴有任何的病理学改变，但血小板计数少于100× 109 /L 的患者还需进一步的临床和实验室评估〔1〕。PAT的发病机制目前尚不完全明确，多数学者认为PAT为正常妊娠的一种生理现象，并没有血小板质的改变，其凝血因子活性水平以及数量与正常人无异为一过性自限性的生理过程；可能与妊娠期孕妇生理性血容量增加、血液稀释、血小板损耗增加、血栓素A2增多引起的血小板聚集反应增强、胎盘循环中血小板的收集和利用增多，导致血小板相对减少等原因有关[2，3]。PAT多见于妊娠中晚期，一般血小板减少的程度轻，国外文献报道患者的血小板计数多>80×109L[4]。本研究375例血小板减少患者有226例为PAT，PAT患者中血小板计数（50～100）X 109 /L的有148例，其中>80×109L 有113例；血小板（30～50）×109/L 者72例，血小板<30×1O9/L有6例，其中血小板<30×1O9/L 有5例发现凝血时间延长。而其它病因引起的血小板减少患者凝血功能异常率均高于PAT。对于ITP患者，有报道ITP病例在孕期病情加重，并认为这是由于孕期巨噬细胞集落刺激因子（M—CSF）水平升高，激活巨噬细胞活性，加速血小板的破坏，由于这些患者病情变化，产生出血倾向，使得部分患者在妊娠后ITP得以发现和诊断。
3.2 妊娠合并血小板减少症的围生期处理 妊娠合并血小板减少的治疗一般针对病因积极治疗原发病。Nomura研究发现妊娠合并血小板减少孕妇妊娠期间胎儿生长发育，胎心监护，胎儿脐动脉检测，羊水大部分在正常范围，但ITP患者羊水过少的发生率明显高于其它原因引起的血小板减少患者。因此妊娠合并ITP的孕妇产前检查尤其重要特别是羊水量的监测[5]。患者血小板计数≥5O×1O9/L，或妊娠早期血小板计数（30～50） × 109/L ，无出血倾向者，常不需特殊治疗。血小板计数<30×1O9/L、临床有出血倾向，或妊娠中、晚期血小板计数< 50×1O9 /L时，尤其分娩前或预期有出血危险（如手术、麻醉等）时应积极治疗。治疗血小板减少的方法：1）糖皮质激素。主要机制是抑制抗体产生，抑制抗原、抗体反应，减少血小板过多破坏，改善毛细血管脆性，刺激骨髓造血，但可能降低机体免疫力，易发生感染目前多主张在分娩前后短期使用糖皮质激素。2）免疫球蛋白。大剂量丙种球蛋白抑制自身抗体产生，抑制单核、巨噬细胞的可结晶片段受体，减少或避免血小板被吞噬，从而快速增加血小板数。3）支持疗法。本研究表明血小板减少程度与产后出血相关。多数学者认为分娩前将血小板提高到5O×1O9 /L 以上，产后出血危险将明显下降。但输入的血小板半衰期短，且易产生同种抗体，使用以后渐趋无效或引起血小板计数更低，因此有学者[6]认为血小板输注的指征应该结合血小板数目和患者的出血倾向综合评估决定，对于血小板减少较严重，血小板<20×109/L以及有出血傾向的患者可以在分娩当天短时间内输注血小板，且应短期使用最好术前30min、术中或分娩进入活跃期后临时输入使用。本研究中仅于患者血小板过低（<30×1O9/L）时，为减少患者自发性出血和手术创面出血于分娩或手术前后行血小板输入支持治疗。PAT患者因凝血功能大多正常且分娩后血小板计数恢复快因此多选用临时输入血小板治疗，以减少分娩和术中出血，较少选用激素和免疫球蛋白治疗。 3.3 妊娠合并血小板減少症的分娩方式选择 轻中度血小板减少通常无明显临床表现。当血小板< 50×1O9 /L时可出现皮下出血表现为皮肤瘀点或瘀斑， <10×1O9 /L时可自发性产生致命性的颅内和内脏出血。血小板计数>20×1O9/L可阴道试产，>50×1O9/L可行剖宫产，如果剖宫产术前血小板计数< 50×1O9 /L时，需术前或术中备用血小板；分娩方式选择上有研究认为患者分娩方式的选择主要以患者产科基本情况为主，因为新生儿发生血小板减少和颅内出血的几率很小且不太可能与孕妇血小板减少有关[7，8] 故不主张无产科指征行剖宫产术。但也有研究认为阴道分娩时胎儿脑部受阴道挤压可能增加颅内出血风险，故主张剖宫产，尤其血小板小于<30×1O9/L时[6]。血小板计数<20×1O9/L局部麻醉或会阴阻滞麻醉均为禁忌，此时静脉麻醉较为安全。Briggs对血小板减少患者剖宫产腹壁手术切口研究发现横切口和正中切口均可，切口皮下血肿和感染的发生二者均无明显差别，且皮下引流对减少切口并发症无明显作用[9]。阴道分娩主要是预防产妇过度用力造成颅内及消化道出血；分娩时常规开放两条静脉通道，控制产程进展尽量避免急产和滞产；进行肛查和阴道检查等动作要轻柔以防损伤黏膜引起阴道壁血肿，进入活跃期后备好血源，并做好输新鲜血及血小板的准备。分娩时及时加用催产素以加强宫缩；常规侧切，侧切口严密止血，仔细缝合，预防血肿发生。产妇分娩后仍应监护，警惕产后出血存在，对产后出血的观察应超过24 h。
3.3 妊娠合并血小板减少症的新生儿临床预后 新生儿的血小板数一般在出生第2～5天下降最明显，新生儿颅内出血多发生在分娩后24～48 h，因此血小板减少孕妇分娩的新生儿应在分娩后5 d内严密观察其血小板计数及有无出血倾向， 防止颅内出血及肺出血，并与新生儿科共同管理，系统治疗。PAT不是由于免疫系统疾病所引起，其新生儿一般没有血小板减少的症状，不需特殊治疗。新生儿的预后与普通人群无明显差异。围生期母亲有血小板减少同时有新生儿血小板减少时，则须考虑免疫性血小板减少的可能，如妊娠合并特发性血小板减少性紫癜，而新生儿出生数天后血小板进行性减少，则需考虑新生儿败血症或新生儿坏死性小肠炎的可能。Yamada研究发现孕妇外周血检查发现血小板抗体，孕前曾行脾切除手术和有免疫性血小板减少症病史的患者与其分娩新生儿患免疫性血小板减少有关，尤其是特发性血小板减少性紫癜患者在妊娠前行脾切除手术可增加新生儿患免疫性血小板减少性紫癜的风险[10]。本研究中，分娩后新生儿均查外周血，提示血小板减少8例，其中6例母亲为特发性血小板减少性紫癜。由于特发性血小板减少性紫癜患者乳汁中含有抗血小板抗体，母乳喂养可能会引起或加重新生儿血小板减少，故暂以人工喂养为宜。
妊娠合并血小板减少症是妊娠期一种较为常见的疾病，应根据孕周及血小板计数情况给予糖皮质激素、免疫球蛋白、支持疗法等治疗，剖宫产指征以产科情况为主。严密观察产后对患者和新生儿的预后有及其重要意义。
参考文献：
[1] McCrae KR. Thrombocvtopenia in pregnancy [J].Hematology Am Soc Hematol Educ Program ，2010：397-402.
[2] SchwartzKA. Gestational thrombocytopenia and immune thrombocytopenia in pregnancy[J]·Hematology and Oncology Clinics of NorthAmerica，2000，14（5）：1101-1109·
[3] GrzybA， RytlewskiK· Pregnancy complicated with thrombocytopenia [J]. GinekolPol，2006，77（9）：712-719·
[4] KennethA， SchwartzMD· Gestational thrombocytopenia and immune thrombocytopenia in pregnancy[J]·Hematology Oncology Clinics of NortAmerica，2000，14（5）：1101-1115.
[5] Assessment of fetal well-being in pregnancies complicated by maternal to severe thrombocytopenia Nomura RM， Igai AM， Costa VN， Miyadahira S， Zugaib M.Rev Bras Ginecol Obstet. 2011 Oct；33（10）：280-5.
[6] LeeLH· Idiopathic thrombocytopenia in pregnancy [J] · Ann A cad Med Singapore， 2002， 31（3）：335-339·
[7] Song TB， Lee JY， Kim YH， et al ， Low neonatal risk of thrombocytopenia in pregnancy associated with immune thrombocytopenic purpura.. Fetal Diagn Ther 1999； 14（4）：216-219.
[8] Faridi AW. Differential diagnosis of thrombocytopenia in prengnancy. Zentralbl Gynakol，2001，123：80-90.
[9] Briggs R， Chari RS， Mercer B， et al. Postoperative incision complications after cesarean section in patients with antepartum syndrome of hemolysis， elevated liver enzymes， and low platelets （HELLP）： does delayed primary closure make a difference？ Am J Obstet Gynecol. Oct 1996；175 （4）：893-896
[10] Yamada H， Kato EH， Kishida T ，et al. Risk factors for neonatal thrombocytopenia in pregnancy complicated by idiopathic thrombocytopenic purpura.， Ann Hematol ， 1998，76 （5）：211-214.
【关键词】妊娠血小板减少；围产期处理；临床预后
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0121-02
血小板减少症是妊娠期常见的血液系统病变（thrombocytopenia in pregnancy，PT），在孕妇中的发生率约5-8%，严重的血小板减少可在分娩时引起自发性或产时产后出血。本研究对我院2007年12月-2013年12月间就诊的375例妊娠合并血小板减少患者进行回顾性分析探讨其围产期临床处理和预后。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年12月至2013年12月在我院分娩孕妇，血常规检查血小板计数<100×109/L 375例，平均分娩孕周34-40周，平均年龄20-40岁，初产妇251例，经产妇124例。按血小板减少程度分为3组，A组（n=213）血小板计数50～100×109/L，B组（n=131）血小板计数30～50×109/L，C组（n=31）血小板计数<30×109/L。随机抽取同期血小板正常孕妇375例作为对照组进行比较。其年龄，产次等与A、B、C组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 回顾性分析入选患者的临床表现、胎儿评估、分娩方式、母儿临床预后。
1.3 诊断标准 分娩前3次复查血小板计数50～100×109/L为中度血小板减少，<50×109/L为重度。产后24 h内出血>500 ml为产后出血。
1.4 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床表现 301例患者无自觉症状，仅常规产前检查发现血小板计数<100×109/L，38例患者有牙龈出血，皮肤瘀斑，36例有易出血表现如凝血时间延长。
2.7 临床预后研究 产后第2天开始随访孕妇和新生儿血小板情况，PAT患者产后2-3天血小板计数开始上升，81%的患者血小板计数可在产后7天内恢复正常或升高至轻度血小板减少，新生儿无血小板减少和颅内出血表现。其它非造血系统疾病引起的血小板减少如先兆子痫、妊娠期肝内胆汁淤积等在原发病症缓解后血小板计数也逐渐恢复，新生儿有2例发现血小板轻度减少。而27例ITP患者分娩后血小板计数无明显改善，其中6例发现有新生儿血小板减少但未发现新生儿颅内出血。
3 讨论
3.1 妊娠合并血小板减少的病因分析 妊娠合并血小板减少可由多种疾病引起，如妊娠相关性血小板减少症（pregnancy associate thrombocytopenia，PAT）、再生障碍性贫血、特发性血小板减少性紫癜、先兆子痫/子痫、HELLP综合征、妊娠期急性脂肪肝、抗磷脂抗体综合征、HIV感染、药物诱发（如肝素、奎宁）、弥漫性血管内溶血、血栓性血小板减少以及溶血性尿毒症、脾功能亢进等。本研究中，PT的最常见原因为PAT，其次为妊娠期高血压疾病、特发性血小板减少性紫癜及其他原因血小板减少。妊娠期血小板计数可比非妊娠期降低10%，PAT常发生于妊娠六个月和九个月时，大多无明显临床症状仅常规产前检查发现血小板计数减少，通常对孕妇和胎儿无明显影响与本研究一致。有研究报道在正常妊娠中有约7.6%的孕妇会出现轻度血小板减少（血小板计数100-150× 109 /L），65%的此类孕妇不会伴有任何的病理学改变，但血小板计数少于100× 109 /L 的患者还需进一步的临床和实验室评估〔1〕。PAT的发病机制目前尚不完全明确，多数学者认为PAT为正常妊娠的一种生理现象，并没有血小板质的改变，其凝血因子活性水平以及数量与正常人无异为一过性自限性的生理过程；可能与妊娠期孕妇生理性血容量增加、血液稀释、血小板损耗增加、血栓素A2增多引起的血小板聚集反应增强、胎盘循环中血小板的收集和利用增多，导致血小板相对减少等原因有关[2，3]。PAT多见于妊娠中晚期，一般血小板减少的程度轻，国外文献报道患者的血小板计数多>80×109L[4]。本研究375例血小板减少患者有226例为PAT，PAT患者中血小板计数（50～100）X 109 /L的有148例，其中>80×109L 有113例；血小板（30～50）×109/L 者72例，血小板<30×1O9/L有6例，其中血小板<30×1O9/L 有5例发现凝血时间延长。而其它病因引起的血小板减少患者凝血功能异常率均高于PAT。对于ITP患者，有报道ITP病例在孕期病情加重，并认为这是由于孕期巨噬细胞集落刺激因子（M—CSF）水平升高，激活巨噬细胞活性，加速血小板的破坏，由于这些患者病情变化，产生出血倾向，使得部分患者在妊娠后ITP得以发现和诊断。
3.2 妊娠合并血小板减少症的围生期处理 妊娠合并血小板减少的治疗一般针对病因积极治疗原发病。Nomura研究发现妊娠合并血小板减少孕妇妊娠期间胎儿生长发育，胎心监护，胎儿脐动脉检测，羊水大部分在正常范围，但ITP患者羊水过少的发生率明显高于其它原因引起的血小板减少患者。因此妊娠合并ITP的孕妇产前检查尤其重要特别是羊水量的监测[5]。患者血小板计数≥5O×1O9/L，或妊娠早期血小板计数（30～50） × 109/L ，无出血倾向者，常不需特殊治疗。血小板计数<30×1O9/L、临床有出血倾向，或妊娠中、晚期血小板计数< 50×1O9 /L时，尤其分娩前或预期有出血危险（如手术、麻醉等）时应积极治疗。治疗血小板减少的方法：1）糖皮质激素。主要机制是抑制抗体产生，抑制抗原、抗体反应，减少血小板过多破坏，改善毛细血管脆性，刺激骨髓造血，但可能降低机体免疫力，易发生感染目前多主张在分娩前后短期使用糖皮质激素。2）免疫球蛋白。大剂量丙种球蛋白抑制自身抗体产生，抑制单核、巨噬细胞的可结晶片段受体，减少或避免血小板被吞噬，从而快速增加血小板数。3）支持疗法。本研究表明血小板减少程度与产后出血相关。多数学者认为分娩前将血小板提高到5O×1O9 /L 以上，产后出血危险将明显下降。但输入的血小板半衰期短，且易产生同种抗体，使用以后渐趋无效或引起血小板计数更低，因此有学者[6]认为血小板输注的指征应该结合血小板数目和患者的出血倾向综合评估决定，对于血小板减少较严重，血小板<20×109/L以及有出血傾向的患者可以在分娩当天短时间内输注血小板，且应短期使用最好术前30min、术中或分娩进入活跃期后临时输入使用。本研究中仅于患者血小板过低（<30×1O9/L）时，为减少患者自发性出血和手术创面出血于分娩或手术前后行血小板输入支持治疗。PAT患者因凝血功能大多正常且分娩后血小板计数恢复快因此多选用临时输入血小板治疗，以减少分娩和术中出血，较少选用激素和免疫球蛋白治疗。 3.3 妊娠合并血小板減少症的分娩方式选择 轻中度血小板减少通常无明显临床表现。当血小板< 50×1O9 /L时可出现皮下出血表现为皮肤瘀点或瘀斑， <10×1O9 /L时可自发性产生致命性的颅内和内脏出血。血小板计数>20×1O9/L可阴道试产，>50×1O9/L可行剖宫产，如果剖宫产术前血小板计数< 50×1O9 /L时，需术前或术中备用血小板；分娩方式选择上有研究认为患者分娩方式的选择主要以患者产科基本情况为主，因为新生儿发生血小板减少和颅内出血的几率很小且不太可能与孕妇血小板减少有关[7，8] 故不主张无产科指征行剖宫产术。但也有研究认为阴道分娩时胎儿脑部受阴道挤压可能增加颅内出血风险，故主张剖宫产，尤其血小板小于<30×1O9/L时[6]。血小板计数<20×1O9/L局部麻醉或会阴阻滞麻醉均为禁忌，此时静脉麻醉较为安全。Briggs对血小板减少患者剖宫产腹壁手术切口研究发现横切口和正中切口均可，切口皮下血肿和感染的发生二者均无明显差别，且皮下引流对减少切口并发症无明显作用[9]。阴道分娩主要是预防产妇过度用力造成颅内及消化道出血；分娩时常规开放两条静脉通道，控制产程进展尽量避免急产和滞产；进行肛查和阴道检查等动作要轻柔以防损伤黏膜引起阴道壁血肿，进入活跃期后备好血源，并做好输新鲜血及血小板的准备。分娩时及时加用催产素以加强宫缩；常规侧切，侧切口严密止血，仔细缝合，预防血肿发生。产妇分娩后仍应监护，警惕产后出血存在，对产后出血的观察应超过24 h。
3.3 妊娠合并血小板减少症的新生儿临床预后 新生儿的血小板数一般在出生第2～5天下降最明显，新生儿颅内出血多发生在分娩后24～48 h，因此血小板减少孕妇分娩的新生儿应在分娩后5 d内严密观察其血小板计数及有无出血倾向， 防止颅内出血及肺出血，并与新生儿科共同管理，系统治疗。PAT不是由于免疫系统疾病所引起，其新生儿一般没有血小板减少的症状，不需特殊治疗。新生儿的预后与普通人群无明显差异。围生期母亲有血小板减少同时有新生儿血小板减少时，则须考虑免疫性血小板减少的可能，如妊娠合并特发性血小板减少性紫癜，而新生儿出生数天后血小板进行性减少，则需考虑新生儿败血症或新生儿坏死性小肠炎的可能。Yamada研究发现孕妇外周血检查发现血小板抗体，孕前曾行脾切除手术和有免疫性血小板减少症病史的患者与其分娩新生儿患免疫性血小板减少有关，尤其是特发性血小板减少性紫癜患者在妊娠前行脾切除手术可增加新生儿患免疫性血小板减少性紫癜的风险[10]。本研究中，分娩后新生儿均查外周血，提示血小板减少8例，其中6例母亲为特发性血小板减少性紫癜。由于特发性血小板减少性紫癜患者乳汁中含有抗血小板抗体，母乳喂养可能会引起或加重新生儿血小板减少，故暂以人工喂养为宜。
妊娠合并血小板减少症是妊娠期一种较为常见的疾病，应根据孕周及血小板计数情况给予糖皮质激素、免疫球蛋白、支持疗法等治疗，剖宫产指征以产科情况为主。严密观察产后对患者和新生儿的预后有及其重要意义。
参考文献：
[1] McCrae KR. Thrombocvtopenia in pregnancy [J].Hematology Am Soc Hematol Educ Program ，2010：397-402.
[2] SchwartzKA. Gestational thrombocytopenia and immune thrombocytopenia in pregnancy[J]·Hematology and Oncology Clinics of NorthAmerica，2000，14（5）：1101-1109·
[3] GrzybA， RytlewskiK· Pregnancy complicated with thrombocytopenia [J]. GinekolPol，2006，77（9）：712-719·
[4] KennethA， SchwartzMD· Gestational thrombocytopenia and immune thrombocytopenia in pregnancy[J]·Hematology Oncology Clinics of NortAmerica，2000，14（5）：1101-1115.
[5] Assessment of fetal well-being in pregnancies complicated by maternal to severe thrombocytopenia Nomura RM， Igai AM， Costa VN， Miyadahira S， Zugaib M.Rev Bras Ginecol Obstet. 2011 Oct；33（10）：280-5.
[6] LeeLH· Idiopathic thrombocytopenia in pregnancy [J] · Ann A cad Med Singapore， 2002， 31（3）：335-339·
[7] Song TB， Lee JY， Kim YH， et al ， Low neonatal risk of thrombocytopenia in pregnancy associated with immune thrombocytopenic purpura.. Fetal Diagn Ther 1999； 14（4）：216-219.
[8] Faridi AW. Differential diagnosis of thrombocytopenia in prengnancy. Zentralbl Gynakol，2001，123：80-90.
[9] Briggs R， Chari RS， Mercer B， et al. Postoperative incision complications after cesarean section in patients with antepartum syndrome of hemolysis， elevated liver enzymes， and low platelets （HELLP）： does delayed primary closure make a difference？ Am J Obstet Gynecol. Oct 1996；175 （4）：893-896
[10] Yamada H， Kato EH， Kishida T ，et al. Risk factors for neonatal thrombocytopenia in pregnancy complicated by idiopathic thrombocytopenic purpura.， Ann Hematol ， 1998，76 （5）：211-214.