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【摘要】目的：观察利胆消石方联合胆道塑料支架置入术（ERBD）治疗胆总管结石所致梗阻性黄疸的临床疗效。方法：选取52例胆总管结石引起的梗阻性黄疸患者，随机分为观察组27例和对照组25例。对照组仅行ERBD术；观察组行ERBD术后加用利胆消石方口服，比较两组术后TBIL及ALT情况，以及3个月后再次行ERCP取石的成功率。结果：治疗后3d，TBIL、ALT两组比较差异无统计学意义（P>005）；治疗后1周，TBIL、ALT两组比较有统计学意义（P<005）。3个月后再次行ERCP 取石成功率观察组优于对照组，差异均有统计学意义（P<005）。结论：利胆消石方联合ERBD术可有效解除胆总管结石引起的梗阻性黄疸，并可提高二次取石的成功率，有临床推广应用价值。
【关键词】利胆消石方；胆道塑料支架置入术；胆总管结石；梗阻性黄疸
【中图分类号】R6574【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）08-0082-03
内镜下逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）已成为治疗胆总管结石及伴随梗阻性黄疸的首选方法[1]。如结石过大或数量较多，不能碎石取石的患者，内镜下胆道塑料支架置入术（Endoscopic Retrograde Biliary Drainage，ERBD）是较好的选择，但单纯应用ERBD溶石效果欠佳，二次行ERCP取石术成功率不高[2]。笔者选用本科室常用的利胆消石方联合ERBD术治疗胆总管结石及伴随梗阻性黄疸，疗效较好，现报告如下。
1资料与方法
11一般资料收集2014年1月至2016年6月我院收治的胆总管结石梗阻性黄疸患者52例。随机分为对照组25例和观察组27例。对照组男14例，女11例，年龄37～76岁，平均年龄（635±29）岁；病程8d至4个月，平均病程（18±05）个月。观察组男15例，女12例；年龄36～78岁，平均年龄（657±27）岁；病程10d至3个月，平均病程（16±08）个月。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>005），具有可比性。
12诊断标准参照《ERCP诊治指南》[2]关于胆总管结石梗阻性黄疸的诊断标准。①有腹痛或寒战高热病史；②肝功能异常，总胆红素（TBIL）>171μmol/L；谷丙转氨酶（ALT）>40U/L；③CT或MRI显示胆总管结石；④排除其他原因导致的黄疸。
13纳入标准①符合诊断标准，愿意接受ERCP手术治疗的患者；②ERCP术中应用常规取石方法无法将结石取出，需行ERBD术者。③签署知情同意书。
14排除标准①不符合纳入标准；②药物过敏史者；③有严重肝肾功能不全、心脑血管疾病者；④无法配合完成本次研究者；⑤不愿意签订知情同意的患者。
15治疗方法
151术前准备所有患者术前禁食8h以上，采用左侧侧俯卧位，术前口服利多卡因胶浆10mL咽部麻醉，术中采用丙泊酚持续泵入静脉麻醉。
152使用器械操作内镜：Pantax 2790K型电子十二指肠镜（日本宾得公司）；X射线机：Siemens Artis zee ceiling（德国西门子公司）；ERCP使用耗材：三腔切开刀，黄斑马导丝，胆道塑料支架推送系统，塑料胆道支架（均为美国Cook公司生产）。造影剂：碘海醇注射液（扬子江药业集团有限公司，国药准字H10970327），用生理盐水稀释成30%。
153ERBD术电子十二指肠镜经口插入十二指肠降段，于降段内侧找见十二指肠主乳头，使用三腔切开刀联合黄斑马导丝进行乳头插管，插管成功后，切开刀沿导丝进入胆总管内，X线透视下，经切开刀注入适量造影剂，肝内外胆管显影，观察结石所在部位、数量，测量胆总管直径，结石的直径。退出切开刀，经导丝置入塑料胆道支架推送系统，行ERBD术，所用塑料胆道支架全部为Wilson-Cook公司生产的85Fr圣诞树支架，支架长度以先端越过结石进入肝总胆管，末端位于十二指肠乳头外。
对照组仅行ERBD术，观察组行ERBD术后给予利胆消石方口服，组方：柴胡10g，黄芩10g，青皮10g，大黄6g，金钱草30g，鸡内金15g，白术15g，甘草6g（所用中药饮片颗粒剂由江阴天江药业有限公司生产）。1剂/次，每日2次，服用3个月。
两组均在3个月后行ERCP拔除塑料胆道支架及取石。如第2次ERCP无法取尽，则再次置入支架。随访期间如患者出现药物不良反应或胆道支架并发症（胆道感染、支架移位和支架阻塞），则予以停药并退出本临床研究。
16观察指标比较两组治疗前及治疗后3d、1周的TBIL、ALT水平，以及再次ERCP取石的成功率。
17统计方法将所得數据用 SPSS 200软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P<005为差异有统计学意义。
2结果
21两组ERBD治疗前后TBIL比较两组治疗后3d TBIL水平均较同组治疗前明显下降，差异具有统计学意义（P<005），但组间比较差异无统计学意义（P>005）。治疗后1周观察组TBIL下降水平明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<005）。见表1。
22两组ERBD治疗前后ALT比较两组治疗后3dALT水平均较同组治疗前明显下降，差异具有统计学意义（P<005），但组间比较差异无统计学意义（P>005）。治疗后1周观察组ALT下降水平明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<005）。见表2。
23二次取石成功率比较3个月后再次行ERCP取石术，观察组26例完成取石，取石成功率为9630%，对照组19例完成取石，取石成功率为7600%，两组比较差异有统计学意义（P<005）。 23安全性评价两组在3个月随访期间，均未出现胆道感染（表现发热、腹痛等），支架移位和支架阻塞等情况。观察组无明显药物不良反应发生。
3讨论
ERCP已逐渐成为治疗胆总管结石的首选治疗方式，内镜下塑料胆道支架术是解决难治性胆总管结石的重要方法之一[3]。本研究结果显示，ERBD术后3d，所有患者TBIL、ALT均较治疗前明显下降，提示ERBD术可以有效缓解结石引起的梗阻性黄疸，改善肝功能。但单用ERBD术的患者长期退黄效果不如加用中药颗粒剂的患者，而且其再次ERCP取石成功率也不高，如Lee TH等[4]报道的二次取石成功率只有737%，本研究单用ERBD术的对照组第2次取石成功率也仅为7600%。有学者[5]在ERBD术后联合应用熊去氧胆酸（优思弗）等药来提高二次取石的成功率，但该类药物价格昂贵，多数患者负担不起，不能长期服用。
中医对胆石症早有记载，将其归属“肋痛”、“黄疸”、“胆胀”等范畴，大量的临床研究及报道显示，中药具有较好的利胆排石功效[6-8]。利胆消石方是笔者治疗胆石症的经验方，临床应用多年，疗效确切。胆石症发作期以黄疸、发热为主，结石阻塞胆道，胆汁排出不畅，入血溢于肌肤为病机特点，故急性期以湿热淤阻证多见，但ERBD术后，胆道梗阻解除，胆汁排出通畅，黄疸、发热等症状迅速解除，转为缓解期，因此证型亦随之改变，以肝郁气滞证为主，治疗应以疏肝理气，利胆排石为治法。
利胆消石方以柴胡疏肝解郁为君药，配以青皮以加强疏肝解郁之功，再辅以黄芩、大黄、金钱草以清热利湿通便，鸡内金、白术健脾和胃，甘草调和诸药。现代研究发现柴胡中含有的黄酮、皂苷、挥发油等有效成分[9-10]，黄芩中的黄芩苷[11]，大黄中的大黄酚[12-13]，以及青皮[14]、金钱草[15-16]、鸡内金[17]等，都能使胆汁分泌增加，排出量增多，加强胆囊收缩和奥狄氏括约肌松弛，防止胆汁淤积，抑制结石形成，利胆排石的作用[18]。本研究结果显示ERBD术后，口服利胆消石方，再次ERCP的取石成功率达到9630%，显著高于对照组（P<005），表明利胆消石方可能具有溶石作用。
利胆消石方联合ERBD术可有效解除胆总管巨大结石引起的梗阻性黄疸，并可提高二次取石的成功率，有一定的临床推广应用价值。参考文献
[1]E J Williams， J Green， I Beckingham， et al. Guidelines on the management of common bile duct stones （CBDS） [J].Gut，2008（57）：1004-1021.
[2]中华医学会消化内镜分会.ERCP诊治指南[J].中华消化内镜杂志，2010，27（3）：113-125.
[3]叶国良，盛 红，谢韵琴，等.内镜下胆道支架引流术治疗难治性胆总管结石[J].中国内镜杂志，2006，12（1）：66- 70.
[4]Lee TH， Han JH， Kim HJ， et al. Is the addition of choleretic agents in multiple double-pigtail biliary stents effective for difficult common bile duct stones in elderly patients Aprospective，multicenter study[J]. Gastrointest Endosc，2011， 74（1）：96-102.
[5]Han J， Moon JH， Koo HC， et al. Effect of biliary stenting combined with ursodeoxycholic acid and terpene treatment on retained common bile duct stones in elderly patients：a multicenter study[J].Am J Gastroenterol，2009，104（10）：2425-2421.
[6]杨华，郭玉宁，易红，等. 中药复方溶石剂对人体胆结石的直接溶解作用及其安全性评价[J]. 中国中药杂志，2006（10）：839-842.
[7]金桂娴，孙建光. 利胆排石药在胆石症中的应用概况[J]. 中国民族民间医药，2015（19）：12-13.
[8]李立，蔡峰，梁非，等. 基于文本挖掘技术探索中医治疗胆结石药证对应规律研究[J]. 辽宁中医杂志，2013（04）：664-666.
[9]黄幼异，黄伟，孙蓉.柴胡皂苷对肝脏的药理毒理作用研究进展[J]. 中国实验方剂学杂志， 2011，17（17）：298-301.
[10]李仁国.柴胡有效成分及药理作用分析[J]. 陕西中医，2013，34（6）：750-751.
[11]辛文妤，宋俊科，何国荣，等. 黄芩素和黄芩苷的药理作用及机制研究进展[J].中国新药杂志，2013，22（6）：647-653， 659.
[12]曾芳，李媛.大黄有效化学成分及其藥理作用[J].当代医学，2013，19（12）：149-150.
[13]袁耀宗，诸琦，夏璐，等.生长抑素及大黄素对犬急性坏死性胰腺炎Oddi 括约肌的作用[J]. 中华消化杂志，1999，19（4）：252-255.
[14]陈红，刘传玉，李承宴.青皮的化学及药理作用研究进展[J].中草药，2001，32（11）：1050
[15]熊颖，王俊文，邓君，金钱草和广金钱草的药理作用比较[J].中国中药杂志，2015，40（11）：2106-2111.
[16]肖广远，张静喆.金钱草在肝胆疾病中应用[J].辽宁中医药大学学报，2013，15（5）：73-75.
[17]郑雁，苗明三.鸡内金的现代研究特点分析[J].中医学报，2015，12（30）：1796-1797.
[18]李月玺，王少杰，夏亚钦. 25种中药对胆囊运动功能影响的超观察[J].中国中药杂志，2005，20（12）：754.
（收稿日期：2017-02-21编辑：程鹏飞）
【关键词】利胆消石方；胆道塑料支架置入术；胆总管结石；梗阻性黄疸
【中图分类号】R6574【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）08-0082-03
内镜下逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）已成为治疗胆总管结石及伴随梗阻性黄疸的首选方法[1]。如结石过大或数量较多，不能碎石取石的患者，内镜下胆道塑料支架置入术（Endoscopic Retrograde Biliary Drainage，ERBD）是较好的选择，但单纯应用ERBD溶石效果欠佳，二次行ERCP取石术成功率不高[2]。笔者选用本科室常用的利胆消石方联合ERBD术治疗胆总管结石及伴随梗阻性黄疸，疗效较好，现报告如下。
1资料与方法
11一般资料收集2014年1月至2016年6月我院收治的胆总管结石梗阻性黄疸患者52例。随机分为对照组25例和观察组27例。对照组男14例，女11例，年龄37～76岁，平均年龄（635±29）岁；病程8d至4个月，平均病程（18±05）个月。观察组男15例，女12例；年龄36～78岁，平均年龄（657±27）岁；病程10d至3个月，平均病程（16±08）个月。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>005），具有可比性。
12诊断标准参照《ERCP诊治指南》[2]关于胆总管结石梗阻性黄疸的诊断标准。①有腹痛或寒战高热病史；②肝功能异常，总胆红素（TBIL）>171μmol/L；谷丙转氨酶（ALT）>40U/L；③CT或MRI显示胆总管结石；④排除其他原因导致的黄疸。
13纳入标准①符合诊断标准，愿意接受ERCP手术治疗的患者；②ERCP术中应用常规取石方法无法将结石取出，需行ERBD术者。③签署知情同意书。
14排除标准①不符合纳入标准；②药物过敏史者；③有严重肝肾功能不全、心脑血管疾病者；④无法配合完成本次研究者；⑤不愿意签订知情同意的患者。
15治疗方法
151术前准备所有患者术前禁食8h以上，采用左侧侧俯卧位，术前口服利多卡因胶浆10mL咽部麻醉，术中采用丙泊酚持续泵入静脉麻醉。
152使用器械操作内镜：Pantax 2790K型电子十二指肠镜（日本宾得公司）；X射线机：Siemens Artis zee ceiling（德国西门子公司）；ERCP使用耗材：三腔切开刀，黄斑马导丝，胆道塑料支架推送系统，塑料胆道支架（均为美国Cook公司生产）。造影剂：碘海醇注射液（扬子江药业集团有限公司，国药准字H10970327），用生理盐水稀释成30%。
153ERBD术电子十二指肠镜经口插入十二指肠降段，于降段内侧找见十二指肠主乳头，使用三腔切开刀联合黄斑马导丝进行乳头插管，插管成功后，切开刀沿导丝进入胆总管内，X线透视下，经切开刀注入适量造影剂，肝内外胆管显影，观察结石所在部位、数量，测量胆总管直径，结石的直径。退出切开刀，经导丝置入塑料胆道支架推送系统，行ERBD术，所用塑料胆道支架全部为Wilson-Cook公司生产的85Fr圣诞树支架，支架长度以先端越过结石进入肝总胆管，末端位于十二指肠乳头外。
对照组仅行ERBD术，观察组行ERBD术后给予利胆消石方口服，组方：柴胡10g，黄芩10g，青皮10g，大黄6g，金钱草30g，鸡内金15g，白术15g，甘草6g（所用中药饮片颗粒剂由江阴天江药业有限公司生产）。1剂/次，每日2次，服用3个月。
两组均在3个月后行ERCP拔除塑料胆道支架及取石。如第2次ERCP无法取尽，则再次置入支架。随访期间如患者出现药物不良反应或胆道支架并发症（胆道感染、支架移位和支架阻塞），则予以停药并退出本临床研究。
16观察指标比较两组治疗前及治疗后3d、1周的TBIL、ALT水平，以及再次ERCP取石的成功率。
17统计方法将所得數据用 SPSS 200软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P<005为差异有统计学意义。
2结果
21两组ERBD治疗前后TBIL比较两组治疗后3d TBIL水平均较同组治疗前明显下降，差异具有统计学意义（P<005），但组间比较差异无统计学意义（P>005）。治疗后1周观察组TBIL下降水平明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<005）。见表1。
22两组ERBD治疗前后ALT比较两组治疗后3dALT水平均较同组治疗前明显下降，差异具有统计学意义（P<005），但组间比较差异无统计学意义（P>005）。治疗后1周观察组ALT下降水平明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<005）。见表2。
23二次取石成功率比较3个月后再次行ERCP取石术，观察组26例完成取石，取石成功率为9630%，对照组19例完成取石，取石成功率为7600%，两组比较差异有统计学意义（P<005）。 23安全性评价两组在3个月随访期间，均未出现胆道感染（表现发热、腹痛等），支架移位和支架阻塞等情况。观察组无明显药物不良反应发生。
3讨论
ERCP已逐渐成为治疗胆总管结石的首选治疗方式，内镜下塑料胆道支架术是解决难治性胆总管结石的重要方法之一[3]。本研究结果显示，ERBD术后3d，所有患者TBIL、ALT均较治疗前明显下降，提示ERBD术可以有效缓解结石引起的梗阻性黄疸，改善肝功能。但单用ERBD术的患者长期退黄效果不如加用中药颗粒剂的患者，而且其再次ERCP取石成功率也不高，如Lee TH等[4]报道的二次取石成功率只有737%，本研究单用ERBD术的对照组第2次取石成功率也仅为7600%。有学者[5]在ERBD术后联合应用熊去氧胆酸（优思弗）等药来提高二次取石的成功率，但该类药物价格昂贵，多数患者负担不起，不能长期服用。
中医对胆石症早有记载，将其归属“肋痛”、“黄疸”、“胆胀”等范畴，大量的临床研究及报道显示，中药具有较好的利胆排石功效[6-8]。利胆消石方是笔者治疗胆石症的经验方，临床应用多年，疗效确切。胆石症发作期以黄疸、发热为主，结石阻塞胆道，胆汁排出不畅，入血溢于肌肤为病机特点，故急性期以湿热淤阻证多见，但ERBD术后，胆道梗阻解除，胆汁排出通畅，黄疸、发热等症状迅速解除，转为缓解期，因此证型亦随之改变，以肝郁气滞证为主，治疗应以疏肝理气，利胆排石为治法。
利胆消石方以柴胡疏肝解郁为君药，配以青皮以加强疏肝解郁之功，再辅以黄芩、大黄、金钱草以清热利湿通便，鸡内金、白术健脾和胃，甘草调和诸药。现代研究发现柴胡中含有的黄酮、皂苷、挥发油等有效成分[9-10]，黄芩中的黄芩苷[11]，大黄中的大黄酚[12-13]，以及青皮[14]、金钱草[15-16]、鸡内金[17]等，都能使胆汁分泌增加，排出量增多，加强胆囊收缩和奥狄氏括约肌松弛，防止胆汁淤积，抑制结石形成，利胆排石的作用[18]。本研究结果显示ERBD术后，口服利胆消石方，再次ERCP的取石成功率达到9630%，显著高于对照组（P<005），表明利胆消石方可能具有溶石作用。
利胆消石方联合ERBD术可有效解除胆总管巨大结石引起的梗阻性黄疸，并可提高二次取石的成功率，有一定的临床推广应用价值。参考文献
[1]E J Williams， J Green， I Beckingham， et al. Guidelines on the management of common bile duct stones （CBDS） [J].Gut，2008（57）：1004-1021.
[2]中华医学会消化内镜分会.ERCP诊治指南[J].中华消化内镜杂志，2010，27（3）：113-125.
[3]叶国良，盛 红，谢韵琴，等.内镜下胆道支架引流术治疗难治性胆总管结石[J].中国内镜杂志，2006，12（1）：66- 70.
[4]Lee TH， Han JH， Kim HJ， et al. Is the addition of choleretic agents in multiple double-pigtail biliary stents effective for difficult common bile duct stones in elderly patients Aprospective，multicenter study[J]. Gastrointest Endosc，2011， 74（1）：96-102.
[5]Han J， Moon JH， Koo HC， et al. Effect of biliary stenting combined with ursodeoxycholic acid and terpene treatment on retained common bile duct stones in elderly patients：a multicenter study[J].Am J Gastroenterol，2009，104（10）：2425-2421.
[6]杨华，郭玉宁，易红，等. 中药复方溶石剂对人体胆结石的直接溶解作用及其安全性评价[J]. 中国中药杂志，2006（10）：839-842.
[7]金桂娴，孙建光. 利胆排石药在胆石症中的应用概况[J]. 中国民族民间医药，2015（19）：12-13.
[8]李立，蔡峰，梁非，等. 基于文本挖掘技术探索中医治疗胆结石药证对应规律研究[J]. 辽宁中医杂志，2013（04）：664-666.
[9]黄幼异，黄伟，孙蓉.柴胡皂苷对肝脏的药理毒理作用研究进展[J]. 中国实验方剂学杂志， 2011，17（17）：298-301.
[10]李仁国.柴胡有效成分及药理作用分析[J]. 陕西中医，2013，34（6）：750-751.
[11]辛文妤，宋俊科，何国荣，等. 黄芩素和黄芩苷的药理作用及机制研究进展[J].中国新药杂志，2013，22（6）：647-653， 659.
[12]曾芳，李媛.大黄有效化学成分及其藥理作用[J].当代医学，2013，19（12）：149-150.
[13]袁耀宗，诸琦，夏璐，等.生长抑素及大黄素对犬急性坏死性胰腺炎Oddi 括约肌的作用[J]. 中华消化杂志，1999，19（4）：252-255.
[14]陈红，刘传玉，李承宴.青皮的化学及药理作用研究进展[J].中草药，2001，32（11）：1050
[15]熊颖，王俊文，邓君，金钱草和广金钱草的药理作用比较[J].中国中药杂志，2015，40（11）：2106-2111.
[16]肖广远，张静喆.金钱草在肝胆疾病中应用[J].辽宁中医药大学学报，2013，15（5）：73-75.
[17]郑雁，苗明三.鸡内金的现代研究特点分析[J].中医学报，2015，12（30）：1796-1797.
[18]李月玺，王少杰，夏亚钦. 25种中药对胆囊运动功能影响的超观察[J].中国中药杂志，2005，20（12）：754.
（收稿日期：2017-02-21编辑：程鹏飞）