【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）13-01
患者杜*，女，31岁，因“肛旁肿痛伴脓液外溢间作1年余”入院。患者訴1年前，哺乳期内因“臀部溃破”于普外科就诊，以体表窦道论治，经反复多次切开引流及换药处理，切开创面迁延不愈，时有脓液外溢。因症情反复发作于普外科住院治疗，查盆腔核磁示：肛周脓肿并瘘管形成并左侧盆底肌及耻骨直肠肌感染。遂来肛肠科门诊求治。入院时见：肛旁肿痛伴脓液外溢，坐卧不宁，行走不利，大便日行一次，排出不畅伴不尽感，便质无明显异常，无粘液脓血便。舌淡红苔薄白，脉沉数。既往无特殊病史。
入院检查：1.肛检：截石位4点肛缘外7.0cm处见一溃口，有胬肉外翻并少量脓液外溢，触痛显，3-6点肛管直肠环质硬，指套无染血。三合诊阴道内壁光滑。2.妇科检查示：阴道粘膜完整，阴道畅。
辅助检查：盆腔MRI回示：截石位肛管后方4-6点钟方向下见长条片形迂曲异常信号影，呈T2W1高信号、T1W1低信号，周围脂肪间隙模糊，左侧盆底肌及耻骨直肠肌增粗，T2压脂呈稍高信号，瘘管内口开口于5点钟方向，外口左侧臀部皮下，邻近骶椎未示明显异常信号。印象：肛周脓肿并瘘管形成并左侧盆底肌及耻骨直肠肌感染（2020-12-03，我院）。
初步诊断：高位复杂性肛瘘。
完善检查排除禁忌后，我科全国肛肠名专家——令狐庆教授团队于2020-12-09为患者实施了肛瘘切除挂线术手术治疗。
手术经过：采用小剂量鞍麻，获效后患者取截石位于手术台，常规消毒，铺无菌巾，以碘伏棉球消毒阴道及肛管、直肠末端。
1.自4点溃口处以探针探查，发现脓腔向上分岔，于向上的分岔末端2点位肛外3cm处以手术刀做一放射状切口，长约2.0cm，搔挂清除坏死组织，修剪创缘扩大切口.
2.4点溃口内进一步探查发现，有一较粗的管腔先向腹腔部直行，待穿过左侧耻骨直肠肌后明显变细，延伸至盆底肌后沿肛管走行至5点肛缘外3.0cm处，考虑患者瘘管迂曲明显，管腔较长，为保证引流通畅，以手术刀于5点肛缘外3.0cm做一放射状切口，长约1.0cm，深至管腔，以探针继续探查发现管腔向后分岔至6点肛缘外4.0cm处，弯钳在此处引出脓液约10ml。以球头探针自6点切口探入，食指于肛内引导，于6点位齿线上2cm处探出，在肛内球头探针尾端缚一丝线，丝线另一端缚扎一橡皮筋，沿探针切开内口与切口之间的皮肤及浅层皮下组织，将球头探针从切口处完全拉出，使橡皮筋一端从内口穿过脓腔拉出切口，将橡皮筋两端拉紧，紧贴皮下切口，以止血钳夹持，在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋，并予结扎，松开止血钳。剪除缚扎于橡皮筋上的丝线及探针。
3.进一步探查，4点至5点切口间、5点至6点切口间浅层仍存在瘘管相通，修剪创缘扩大切口，搔挂清除坏死组织，使各管道与切口之间均贯通。6、5、4、2 点位切口大小分别约5.0cm×3.0cm、3.0cm×3.0cm、3.0cm×3.0cm、3.0cm×2.0cm。以细皮筋于2点-5点切口之间作对口引流，以阔皮筋于2点-4点、4点-5点浅层、5点-6点浅层，4-6点深层切口之间分别作对口引流。探查无其余分岔脓腔。查无活动性出血，肛管及切口内填塞无菌纱布压迫止血，以三黄油纱条覆盖创面，无菌敷料加压包扎，丁字带固定，术毕安返病房。术中静脉用转化糖电解质注射液500ml，手术时间2小时。
术中切除肛瘘之瘘管组织均送病理检查。
最终诊断：高位复杂性肛瘘并肛周脓肿。
术后予抗炎、止血等对症治疗，同时予中药仙方活命饮合五味消毒饮加减方，水煎服，一日一剂。每日换药予生理盐水、甲硝唑冲洗创面，九一丹、生肌散、青蛤散分时段配合三黄油纱条覆盖创面。术后第7天，换药时观察创面见：分泌物较前减少，创面新鲜，腐败坏死组织已基本脱落，肉芽组织红活，无异常分泌物。遂在原治疗方案基础上加用归脾丸口服。
术后第7天，6点实挂线之细皮筋自行脱落，术后第20天患者出院，后每周2次来院换药治疗。出院后逐步修细引流阔皮筋，术后第15天，拆除9-11点引流阔皮筋。术后第23天，拆除6-9点引流阔皮筋。术后第28天，创面愈合。
思考：本例患者自患病1年内，经历多次手术，造成高位复杂性肛瘘的原因，我们分析认为有以下几种可能：1.患者发病时期较特殊，首次发病尚处哺乳期，放射、抗炎等检查及治疗手段受限，是为误诊的一个重要因素。2. 由于患者发病部位距肛门较远，肛门部症状及临床表现不明显，加之首诊医师对高位肛周脓肿的认识不足，未能预见肛瘘发生的可能性。仅就溃口附近炎性组织波及部位的表现进行了对症治疗，忽略了脓肿引流通畅度及对原发内口病灶的处理，致创面迁延不愈。3.在术中探查时，我们发现在溃口处的管腔直径较大，且先向腹腔部直行，待穿过左侧耻骨直肠肌后才明显变细，考虑为前期多次切开引流后，不合理的换药造成的人为瘘道，此处瘘道明显影响了切口的设计，给我团队的本次手术增加了很大的难度。4.对于肛周及臀部的炎性包块未引起高度重视，此例患者若及早行彩超或盆腔核磁共振检查，当能极大地提高诊断的准确率，减少误诊、漏诊的发生。
我科全国肛肠名专家——令狐庆教授团队在谨慎、全面的检查后制定了肛瘘切除挂线术手术计划，经过耐心、细致的治疗，为患者彻底治愈了疾病，并最大限度地保护了肛门功能。在此将本病例的诊治经过与广大同道分享，希望能为同道们今后的诊治提供一定的参考。