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摘要：当前，我国医改工作进入深水期，公立医院改革已成为医改工作中最重要的“困难户”，尤其是公立医院薪酬制度改革更是重中之重，如何进一步完善薪酬制度改革，使基层公立医院沿着良性循环的方向发展，是值得我们深入探讨的一个课题。本文对我区公立医院二次薪酬制度改革工作情况和采取的相应措施进行了分析，以期对其他地区的公立医院薪酬制度改革提供借鉴和帮助。
关键词：基层公立医院；薪酬制度；改革
中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1003-2177（2017）18-0018-03
按照国家深化医药卫生体制改革和收入分配制度改革的总体部署，与医疗、医保、医药联动改革相衔接，我区积极探索开展以绩效工资为核心的基层公立医院薪酬制度改革，健全完善激励约束机制，不断规范收入分配秩序，逐步实现公立医院收入分配的科学化和规范化，增强公立医院公益性，调动医务人员积极性，不断提高医疗服务质量和水平。
1 改革原则
（1）绩效为主，完善薪酬体系。突破绩效工资调控水平，打破绩效工资结构比例，健全完善以绩效工资为中心，基本工资、月考核奖、年度考核奖、国家规定的特殊岗位津贴、改革性补贴及其他可以保留的津补贴项目并存的公立医院薪酬体系。（2）规范统筹，核定绩效总量。区人力社保、财政、卫生计生局加强协调，在科学核算的基础上，进一步规范统筹绩效工资政策，科学制定绩效工资总量管理办法，核定绩效工资总量。（3）自主分配，体现优绩优酬。在核定的绩效总量内，各区级公立医院根据考核结果，结合单位特点，充分享有分配自主权。薪酬分配要按照优绩优酬的原则，切实向事业发展态势好、公益服务能力强的单位倾斜，向一线业务骨干和有突出成绩的个人倾斜，避免平均主义。
2 第一次改革情况
（1）我区公立医院第一次绩效工资改革时期为2010年1月至2017年9月，区级公立医院作为以经营性收入为主的财政适当补助事业单位，其主要工资收入由基本工资和绩效工资两部分组成，公立医院基础性绩效工资执行50%的标准，并允许其在基准线的基础上上下浮动，最高上浮比例不得超过100%。通过第一次绩效工资改革的实施，不管是主管部门还是公立医院自身内部都形成了较为成熟的绩效考核机制。但同时也暴露出一些问题。一是单位自主分配部分减少。实施前与实施后的可自主分配的奖励性部分占工资总量的比例发生了改变，由实施前的固定部分与绩效奖励部分之间的2：8比例到实施后的基础性绩效与奖励性绩效工资之间的5：5比例，造成单位自主分配部分额度变小。
（2）绩效上浮达到封顶线。随着公立医院薪酬水平的逐年提升、工资调标等，绩效工资基准线下调，致使部分医院绩效上浮达到封顶线。经统计，2017年我区有三家公立医院申报的绩效工资上浮水平已达到或接近封顶线，出现绩效工资水平浮无可浮的状况。
（3）养老保险制度改革以后，因养老金、职业年金、医保金缴纳而产生的系列问题。按照国家、省市相关规定，绩效工资上浮部分应列入养老金、职业年金、医保金的缴费基数，导致各医院运行压力剧增。同时，从长远来看，因养老金、职业年金缴费基数的差异，会导致今后退休养老金待遇的巨大差异，这些差异不仅仅存在于单位内部、医院之间，更会波及其他事业单位、行政机关。这与经常在说的“在职讲贡献、退休讲公平”的原则不符，与为保证公务员退休后退休待遇城区一体化而统一生活性补贴和工作性津贴的做法不一致。
3 第二次改革情况
我区公立医院第二次绩效工资改革时期为2017年9月至今，根据国家、省市部署，结合我区实际，2017年5月区人力社保局会同区财政局、区卫生计生局等部门成立了人事薪酬制度改革小组。在明确改革方向、达成初步意见、征求各方意见的基础上，出台了《关于区级公立医院薪酬制度改革的实施意见》，并于2017年9月起正式实施，该实施意见在原先绩效工资实施方案的基础上，采取了以下八大措施：
（1）进一步完善绩效工资总量核定。区级公立医院的绩效工资总量由区人力社保、财政、卫生计生部门核定。每年年初，各单位根据绩效工资水平调控政策、单位现行收入水平、自身财力承受能力等因素，本着有利于单位长远生存和发展的原则，合理确定本单位的绩效工资水平，测算理论绩效工资总量，经区卫生计生局核准后统一上报区人力社保局、区财政局审批。每年年底，区卫生计生局根据绩效考核情况计算各区级公立医院的实际绩效工资总量，从核定的理论绩效工资总量、按绩效考核计算得出的实际绩效工资总量、单位的收支差额和已提取的绩效工资之和这三个数中按照“就低”原则确定各区级公立医院当年的绩效工资总量执行数。单位绩效工资总量核定后，除涉及人员进出需按规定追加或核减的之外，原则上当年不作调整，确因机构、人员和工作任务发生重大变化等特殊情况需要调整的，须报区卫生计生局审核，并经区人力社保局、区财政局批准。区级公立医院的绩效工资由基础性绩效工资和奖励性绩效工资两部分组成。其中，基础性绩效工资由岗位津贴、生活补贴、工龄补贴三项组成，各单位不得自行设立其他项目；奖励性绩效工资由各单位自行确定分配方式和办法。一般可将奖励性绩效工资的分配划分为三大板块：一是体现岗位职责的板块，可设置职务补贴、岗位附加津贴、专项岗位津贴、通讯补贴等项目；二是体现工作效能的板块，可设置考勤奖、加班补贴、效益奖、值班费等项目；三是体现综合目标完成情况的板块，可设置半年奖、年终目标考核奖、优秀奖、特殊贡献奖、成果奖、创新奖等项目。
（2）进一步浮动绩效工资水平。根据人社部发〔2017〕10号文件、浙卫发〔2016〕59号文件“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平”的规定精神，允许各區级公立医院绩效工资水平在基准线基础上适当浮动，打破绩效工资上浮100%的封顶线，每年的可上浮幅度原则上控制在20%以内。
（3）设立年度考核奖。对绩效考核合格及以上的区级公立医院设立年度考核奖，年度考核奖不纳入绩效工资总量，但与各单位的年度收支差额挂钩。年度考核奖的具体标准由区人力社保局、区财政局、区卫生计生局核定，各单位在区卫生计生局的指导下根据考核情况自主分配。各单位应当先提取年度考核奖，提取后收支差额有剩余的，方可执行绩效工资上浮政策。 （4）搞活单位内部分配。各区级公立医院在区卫生计生局的指导下，制定适合本单位实际的绩效考核和绩效工资分配办法，把绩效工资分配和绩效考核有机结合起来。各单位可根据工作实际和对本单位工作人员的绩效考核结果，在按规定保障生活补贴和工龄补贴的基础上，自主决定本单位绩效工资的结构比例和分配办法以及月考核奖、年度考核奖的分配，奖勤罚懒、奖优罚劣，向关键岗位、成绩突出的人员倾斜，不得搞平均主义。
（5）建立绩效工资总量动态调整机制。区人力社保、财政、卫生计生部门要加强协调、科学规划，根据经济和社会事业发展实际，动态调整绩效工资总量，建立区级公立医院绩效工资总量正常增长机制。总体上按照与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接的原则，保持区级公立医院绩效工资水平与其他事业单位绩效工资水平同步调整。
（6）实行院长年薪制。各区级公立医院院长的年薪由基本年薪、绩效年薪、月考核奖、年度考核奖四部分组成。基本年薪由基本工资、国家规定的特殊岗位津贴、改革性补贴与其他可以保留的津补贴项目等组成。绩效年薪由基础性绩效年薪和奖励性绩效年薪组成，其中奖励性绩效年薪由区卫生计生局在各单位核定的奖励性绩效工资总量内，根据对各单位的年度绩效考核情况予以核定。各单位副职的奖励性绩效年薪控制在正职的70-80%之间（书记原则上为院长的90%），每年年底由各单位上报区卫生计生局备案后执行。凡是在“奖励性绩效工资”中列支的所有项目，均需计算在各区级公立医院领导的奖励性绩效年薪之内。各单位主要领导的绩效年薪、月考核奖和年度考核奖的水平，均要与本单位工作人员的平均水平保持合理比例关系，原则上控制在1.5-3倍。
（7）明确“三条红线、一条底线”。区级公立医院的薪酬发放，一是绩效工资的发放不能突破核定的总量；二是总薪酬的发放不能突破当年的收支差额，财务不能出现赤字；三是对在薪酬分配中出现弄虚作假、违反相关法律法规规章制度、因经营造成重大责任事故或导致国有资产流失等情形的单位，应核减或取消单位和相关责任人员当年的年度考核奖。同时，如果医院的财务运行不能保证职工的基本工资、基础性绩效工资、月考核奖、国家规定的特殊岗位津贴、改革性补贴与其他可以保留的津补贴项目的发放的，则由区卫生计生局、区财政局联合进行审核后先由区财政给予保障，并在以后年度视医院经营情况进行清算。
4 改革成效
通过这二次薪酬制度改革，探索建立了全新的薪酬制度和绩效考核办法，在职级确定、职称评聘、薪酬待遇等方面重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的医护人员倾斜，医护人员工资待遇逐年稳定提高，医护人员工作热情和积极性明显提高。同时，基本上解决了公立医院绩效工资上浮封顶后带来的浮无可浮问题，也在一定程度上缓解了因养老保险制度改革引发的矛盾。
5 未来的几点设想
（1） 实施公立医院绩效工资统筹调剂机制。由区卫生计生局从各公立医院的绩效工资总额中提取一定比例的统筹调剂基金，作为各项奖励补助，并允许结转使用，以进一步加强主管部门对公立医院的指导和管理。（2）建立公立医院收支结余点判定规则。在薪酬制度改革中，医院收支结余的判定是一个难点。在单位年底收支结余的最后确定过程中，往往可以通过一定的财务手段（如采取应付款挂账等）进行调整，而又不会违反财务管理规定，如何采取措施予以制约和监督也是一个值得探讨的问题。（3）建立各地区之间的长效沟通交流机制。对基层公立医院薪酬制度改革中的先进经验和先进做法及时进行推广，加强各地区之间的交流学习。
参考文献
[1]李银燕.基层医疗卫生机构绩效工资制度研究——以浙江蕭山为例[D].厦门：厦门大学，2014.
[2]倪芬.事业单位绩效工资制度改革的重点及对策[J].产业与科技论坛，2012，（11）：9-11.
[3]张鹭鹭，李静，徐祖铭.高级医院管理学[M].成都（第二军医出版社，2007，4：249-264.
关键词：基层公立医院；薪酬制度；改革
中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1003-2177（2017）18-0018-03
按照国家深化医药卫生体制改革和收入分配制度改革的总体部署，与医疗、医保、医药联动改革相衔接，我区积极探索开展以绩效工资为核心的基层公立医院薪酬制度改革，健全完善激励约束机制，不断规范收入分配秩序，逐步实现公立医院收入分配的科学化和规范化，增强公立医院公益性，调动医务人员积极性，不断提高医疗服务质量和水平。
1 改革原则
（1）绩效为主，完善薪酬体系。突破绩效工资调控水平，打破绩效工资结构比例，健全完善以绩效工资为中心，基本工资、月考核奖、年度考核奖、国家规定的特殊岗位津贴、改革性补贴及其他可以保留的津补贴项目并存的公立医院薪酬体系。（2）规范统筹，核定绩效总量。区人力社保、财政、卫生计生局加强协调，在科学核算的基础上，进一步规范统筹绩效工资政策，科学制定绩效工资总量管理办法，核定绩效工资总量。（3）自主分配，体现优绩优酬。在核定的绩效总量内，各区级公立医院根据考核结果，结合单位特点，充分享有分配自主权。薪酬分配要按照优绩优酬的原则，切实向事业发展态势好、公益服务能力强的单位倾斜，向一线业务骨干和有突出成绩的个人倾斜，避免平均主义。
2 第一次改革情况
（1）我区公立医院第一次绩效工资改革时期为2010年1月至2017年9月，区级公立医院作为以经营性收入为主的财政适当补助事业单位，其主要工资收入由基本工资和绩效工资两部分组成，公立医院基础性绩效工资执行50%的标准，并允许其在基准线的基础上上下浮动，最高上浮比例不得超过100%。通过第一次绩效工资改革的实施，不管是主管部门还是公立医院自身内部都形成了较为成熟的绩效考核机制。但同时也暴露出一些问题。一是单位自主分配部分减少。实施前与实施后的可自主分配的奖励性部分占工资总量的比例发生了改变，由实施前的固定部分与绩效奖励部分之间的2：8比例到实施后的基础性绩效与奖励性绩效工资之间的5：5比例，造成单位自主分配部分额度变小。
（2）绩效上浮达到封顶线。随着公立医院薪酬水平的逐年提升、工资调标等，绩效工资基准线下调，致使部分医院绩效上浮达到封顶线。经统计，2017年我区有三家公立医院申报的绩效工资上浮水平已达到或接近封顶线，出现绩效工资水平浮无可浮的状况。
（3）养老保险制度改革以后，因养老金、职业年金、医保金缴纳而产生的系列问题。按照国家、省市相关规定，绩效工资上浮部分应列入养老金、职业年金、医保金的缴费基数，导致各医院运行压力剧增。同时，从长远来看，因养老金、职业年金缴费基数的差异，会导致今后退休养老金待遇的巨大差异，这些差异不仅仅存在于单位内部、医院之间，更会波及其他事业单位、行政机关。这与经常在说的“在职讲贡献、退休讲公平”的原则不符，与为保证公务员退休后退休待遇城区一体化而统一生活性补贴和工作性津贴的做法不一致。
3 第二次改革情况
我区公立医院第二次绩效工资改革时期为2017年9月至今，根据国家、省市部署，结合我区实际，2017年5月区人力社保局会同区财政局、区卫生计生局等部门成立了人事薪酬制度改革小组。在明确改革方向、达成初步意见、征求各方意见的基础上，出台了《关于区级公立医院薪酬制度改革的实施意见》，并于2017年9月起正式实施，该实施意见在原先绩效工资实施方案的基础上，采取了以下八大措施：
（1）进一步完善绩效工资总量核定。区级公立医院的绩效工资总量由区人力社保、财政、卫生计生部门核定。每年年初，各单位根据绩效工资水平调控政策、单位现行收入水平、自身财力承受能力等因素，本着有利于单位长远生存和发展的原则，合理确定本单位的绩效工资水平，测算理论绩效工资总量，经区卫生计生局核准后统一上报区人力社保局、区财政局审批。每年年底，区卫生计生局根据绩效考核情况计算各区级公立医院的实际绩效工资总量，从核定的理论绩效工资总量、按绩效考核计算得出的实际绩效工资总量、单位的收支差额和已提取的绩效工资之和这三个数中按照“就低”原则确定各区级公立医院当年的绩效工资总量执行数。单位绩效工资总量核定后，除涉及人员进出需按规定追加或核减的之外，原则上当年不作调整，确因机构、人员和工作任务发生重大变化等特殊情况需要调整的，须报区卫生计生局审核，并经区人力社保局、区财政局批准。区级公立医院的绩效工资由基础性绩效工资和奖励性绩效工资两部分组成。其中，基础性绩效工资由岗位津贴、生活补贴、工龄补贴三项组成，各单位不得自行设立其他项目；奖励性绩效工资由各单位自行确定分配方式和办法。一般可将奖励性绩效工资的分配划分为三大板块：一是体现岗位职责的板块，可设置职务补贴、岗位附加津贴、专项岗位津贴、通讯补贴等项目；二是体现工作效能的板块，可设置考勤奖、加班补贴、效益奖、值班费等项目；三是体现综合目标完成情况的板块，可设置半年奖、年终目标考核奖、优秀奖、特殊贡献奖、成果奖、创新奖等项目。
（2）进一步浮动绩效工资水平。根据人社部发〔2017〕10号文件、浙卫发〔2016〕59号文件“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平”的规定精神，允许各區级公立医院绩效工资水平在基准线基础上适当浮动，打破绩效工资上浮100%的封顶线，每年的可上浮幅度原则上控制在20%以内。
（3）设立年度考核奖。对绩效考核合格及以上的区级公立医院设立年度考核奖，年度考核奖不纳入绩效工资总量，但与各单位的年度收支差额挂钩。年度考核奖的具体标准由区人力社保局、区财政局、区卫生计生局核定，各单位在区卫生计生局的指导下根据考核情况自主分配。各单位应当先提取年度考核奖，提取后收支差额有剩余的，方可执行绩效工资上浮政策。 （4）搞活单位内部分配。各区级公立医院在区卫生计生局的指导下，制定适合本单位实际的绩效考核和绩效工资分配办法，把绩效工资分配和绩效考核有机结合起来。各单位可根据工作实际和对本单位工作人员的绩效考核结果，在按规定保障生活补贴和工龄补贴的基础上，自主决定本单位绩效工资的结构比例和分配办法以及月考核奖、年度考核奖的分配，奖勤罚懒、奖优罚劣，向关键岗位、成绩突出的人员倾斜，不得搞平均主义。
（5）建立绩效工资总量动态调整机制。区人力社保、财政、卫生计生部门要加强协调、科学规划，根据经济和社会事业发展实际，动态调整绩效工资总量，建立区级公立医院绩效工资总量正常增长机制。总体上按照与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接的原则，保持区级公立医院绩效工资水平与其他事业单位绩效工资水平同步调整。
（6）实行院长年薪制。各区级公立医院院长的年薪由基本年薪、绩效年薪、月考核奖、年度考核奖四部分组成。基本年薪由基本工资、国家规定的特殊岗位津贴、改革性补贴与其他可以保留的津补贴项目等组成。绩效年薪由基础性绩效年薪和奖励性绩效年薪组成，其中奖励性绩效年薪由区卫生计生局在各单位核定的奖励性绩效工资总量内，根据对各单位的年度绩效考核情况予以核定。各单位副职的奖励性绩效年薪控制在正职的70-80%之间（书记原则上为院长的90%），每年年底由各单位上报区卫生计生局备案后执行。凡是在“奖励性绩效工资”中列支的所有项目，均需计算在各区级公立医院领导的奖励性绩效年薪之内。各单位主要领导的绩效年薪、月考核奖和年度考核奖的水平，均要与本单位工作人员的平均水平保持合理比例关系，原则上控制在1.5-3倍。
（7）明确“三条红线、一条底线”。区级公立医院的薪酬发放，一是绩效工资的发放不能突破核定的总量；二是总薪酬的发放不能突破当年的收支差额，财务不能出现赤字；三是对在薪酬分配中出现弄虚作假、违反相关法律法规规章制度、因经营造成重大责任事故或导致国有资产流失等情形的单位，应核减或取消单位和相关责任人员当年的年度考核奖。同时，如果医院的财务运行不能保证职工的基本工资、基础性绩效工资、月考核奖、国家规定的特殊岗位津贴、改革性补贴与其他可以保留的津补贴项目的发放的，则由区卫生计生局、区财政局联合进行审核后先由区财政给予保障，并在以后年度视医院经营情况进行清算。
4 改革成效
通过这二次薪酬制度改革，探索建立了全新的薪酬制度和绩效考核办法，在职级确定、职称评聘、薪酬待遇等方面重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的医护人员倾斜，医护人员工资待遇逐年稳定提高，医护人员工作热情和积极性明显提高。同时，基本上解决了公立医院绩效工资上浮封顶后带来的浮无可浮问题，也在一定程度上缓解了因养老保险制度改革引发的矛盾。
5 未来的几点设想
（1） 实施公立医院绩效工资统筹调剂机制。由区卫生计生局从各公立医院的绩效工资总额中提取一定比例的统筹调剂基金，作为各项奖励补助，并允许结转使用，以进一步加强主管部门对公立医院的指导和管理。（2）建立公立医院收支结余点判定规则。在薪酬制度改革中，医院收支结余的判定是一个难点。在单位年底收支结余的最后确定过程中，往往可以通过一定的财务手段（如采取应付款挂账等）进行调整，而又不会违反财务管理规定，如何采取措施予以制约和监督也是一个值得探讨的问题。（3）建立各地区之间的长效沟通交流机制。对基层公立医院薪酬制度改革中的先进经验和先进做法及时进行推广，加强各地区之间的交流学习。
参考文献
[1]李银燕.基层医疗卫生机构绩效工资制度研究——以浙江蕭山为例[D].厦门：厦门大学，2014.
[2]倪芬.事业单位绩效工资制度改革的重点及对策[J].产业与科技论坛，2012，（11）：9-11.
[3]张鹭鹭，李静，徐祖铭.高级医院管理学[M].成都（第二军医出版社，2007，4：249-264.