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摘要：目的评价度洛西汀治疗精神分裂症躯体疼痛症状的临床疗效及不良反应。方法以度洛西汀治疗伴有躯体疼痛的精神分裂症患者67例（男性30例，女性37例），疗程4周，采用视觉模拟评分法（VAS）及药物不良反应量表评定疗效和安全性。结果（1）入组患者中男性组与女性组一般资料差异无显著性（P>0.05）；（2）在2周末和4周末，度洛西汀对疼痛的缓解疗效差异有统计学意义（P<0.01）；在两周末及四周末，女性患者疼痛减分率优于男性，但差异无明显性（P>0.05）；（3）男女两组患者之间药物的副反应未见明显的差异（P>0.05）。结论研究提示度洛西汀治疗精神分裂症的躯体疼痛治疗安全有效，适用于精神分裂症伴躯体疼痛症状患者。
关键词：精神分裂症；度洛西汀；疼痛
To analysis the efficacy treatment of Duloxetine for schizophrenias with pain symptoms
Zhang hong，li jun，qing jing-mei
Objective：To evaluate the treatment of duloxetine for schizophrenia with pain symptoms in the clinical efficacy and adverse reactions.Methods：duloxetine was treated schizophrenic 67 patients with somatic pain（30 males，37 females）for 4 weeks，using a visual analog scale（VAS）and adverse drug reactions to scale the efficacy and safety.Results：（1）there was no significant difference between male group to female group in general information（P> 0.05）；（2）in two weeks and four weeks，the efficacy of duloxetine ease the pain of the difference was statistically significant（P <0.01）；weekend in two weekends and four female patients pain reduction rate than men，but no significant sex difference（P> 0.05）；（3）the side effects between the two groups of patients no significant drug difference（P> 0.05）.Conclusions：This study suggests that duloxetine treatment of schizophrenia somatic pain treatment is safe and effective for patients with schizophrenia with somatic pain.
Keywords：schizophrenia；duloxetine；pain
精神分裂症患者常常伴有躯体疼痛的主诉，在排除躯体疾病所致的疼痛外，一般分两情况，即：继发于幻觉及妄想精神症状和确实躯体疼痛表现，因此在临床需要反复的追问病史核对，而一般在患者病情稳定时继发精神症状的疼痛可能较小。疼痛严重影响患者的生活质量，如疼痛可引起焦虑，而焦虑会影响睡眠，甚至出现猜疑使得病情恶化。目前多数文献支持抗抑郁药并非通过抗抑郁作用、镇静作用或安慰剂效应来发挥镇痛疗效，而是通过独立的镇痛作用缓解疼痛[1]。度洛西汀能够通过5-羟色胺能和去甲肾上腺素能递质系统双通道作用，能有效改善抑郁症的患者伴有的躯体疼痛症状[2，3]。而对于其治疗精神分裂症躯体疼痛的疗效及不良反应尚不清楚。本研究对此进行了研究，汇报如下。
1对象与方法
1.1研究对象2012年1月-2013年12月我院住院的精神分裂症且伴有躯体疼痛症状患者67例。年龄18-60岁，所有的患者在用药前至少一月内未使用过任何的止疼药，入组标准：（1）所有入组患者诊断符合DSM-IV诊断标准的精神分裂症；（2）患者当前的病情基本稳定，PANSS总分小于<60分，且各项评分<4分；（3）疼痛时间<6个月。排除标准：（1）排除既往有明显的躯体疾病，如糖尿病，抑郁症等；（2）一月内使用止疼药。
1.2研究方法使用的度洛西汀（欣百达）由礼来制药有限公司生产，每粒60mg，服药方法每次服用1-2粒，早餐后服用，总疗程2周，在实验期间，不服用其他止疼药物。
1.3观察指标
1.3.1 疼痛情况疼痛强度采视觉模拟评分法（VAS），在服药之前和服用之后1、2、4周末评定视觉模拟评分法（VAS）评定，使用药物副反应量表（TESS）检测副作用的症状。
1.4统计方法全部资料采用SPSS12.0软件包进行统计，计量资料采用 s、计数资料采用频数进行统计描述，并且分别做t检验，x²检验，统计采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组一般资料比较
患者67例患者完成本研究（男性组=30例，女性组=37例），两组性别，年龄及疼痛部位及治疗前疼痛程度比较，差异均无统计学意义。
表1入组患者一般资料
男性患者组 女性患者组
病例数 n=30例 n=37例
年龄 40.13±12.71 39.72±10.81 t=0.14；p=0.88
病程 24.32±3.45 23．58±3.53 t=0.16；p=0.79
疼痛部位
头部 11 13
颈部 2 4
胸部 3 3
背部 2 4
腹部 8 6
四肢 3 5 Pearson卡方=1.91
其他 1 2 P=0.92
2.2两组VAS评分比较
经过治疗疼痛强度评分明显下降，与基线比较，用药2 周末及4周末差异有统计学意义（P<0.01）。在减分率方面，女性略高于男性，但两者之间差异无统计学意义（P>0.05）。见表2、3。
表2治疗前后VAS评分比较
男性患者组 女性患者组 所有入组患者
基线（治疗前） 5.86±1.61 6.54±1.46 6.23±1.55
2周末 4.03±1.56** 3.91±1.67** 3.97±1.61**
4周末 2.03±1.12** 2.05±1.46** 2.04±1.23**
注：与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01
表3不同性别之间的减分率比较
男性患者组 女性患者组
基线与2周末减分率 0.30±0.26 0.41±0.22 t=-1.84；P=0.07
基线与4周末减分率 0.63±0.20 0.69±0.19 t=-1.12；P=0.26
2周末与4周末减分率 0.45±0.35 0.50±0.23 t=-0.65；P=0.51
2.4组不良反应比较
主要不良反应有食欲减退、恶心呕吐、头晕、乏力及胸闷等症状，但这些症状较轻且患者基本能够耐受，未经处理一周后完全消失。在男女两组之间的发生率（男性患者组6/30，女性患者组8/37）比较，差异无统计学意义（x²=0.00，P=0.98）
3讨论
疼痛为常见临床症状，而其病因及发病机制极为复杂，至今尚未完全明确。去甲肾上腺素及5-羟色胺等生物胺的神经递质假说为疼痛病因解释之一。Strittmatter等[4]报道16例三叉神经痛患者的脑脊液中，去甲肾上腺素（P<0.01）及其代谢产物香草基杏仁酸显著降低。作者认为这些神经递质的综合变化在三叉神经痛的发病机制中起到重要作用。Ashburn M A等 [5] 认为可能是通过抑制突触部位的5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）的回收，从而激活中枢神经系统中内源性疼痛抑制机制。从递质机制看，针刺镇痛涉及加强5-HT系统。去甲肾上腺素能的上行系统同5-HT系统对抗，能对抗针刺镇痛反应，而其下行系统则和5-HT系统协同，能加强针刺镇痛[6]。度洛西汀作为5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂的双通道抗抑郁剂。度洛西汀在改善抑郁症状方面其有明显的效果，而且对伴有疼痛症状的抑郁症患者疼痛症状改善也有显著效果。这可能与其药理机制有关，同时也证实疼痛与极可能的与突触间隙去甲肾上腺素及5-羟色胺的缺乏有关。对度洛西汀对精神分裂症伴有疼痛治疗研究较少。
本研究使用度洛西汀治疗伴有疼痛症状的精神分裂症患者的疼痛疗效结果显示：度洛西汀在第2周末、第4周末VAS评分与基线比较均有统计学差异（P<0.01），说明度洛西汀能够有效改善精神分裂症的躯体疼痛症状。可以推断精神分裂症患者出现疼痛症状与5-羟色胺及去甲肾上腺素水平有关。当然对此需要未来的实验进一步的研究，如通过对于健康对照组比较。另外，在不同性别中比较发现，无论是在两周内还是四周内，女性均略优与男性，但差异没有显著性（P>0.05）。度洛西汀在治疗精神分裂症伴有疼痛副反应方面，男女比例差别不大，总体发生率约为20%，但这些患者在未经过特殊处理情况下均能耐受。最后，我们还发现在治疗2周末患者疼痛症状就发生明显改善。可见，度洛西汀对伴有躯体疼痛的精神分裂症患者起效快、疗效可、耐受性好。因此，伴有躯体疼痛的精神症状稳定的精神分裂症患者可以选用度洛西汀作为改善疼痛的一线用药。
参考文献：
[1]骆艳丽，吴文源，李春波，张明园.持续性躯体形式疼痛障碍的研究进展[J].Shanghai Archives of Psychiatry，2007，19（2）：112-121.
[2]Schatzberg A E.Efficacy and tolerability of duloxetine，a novel dualre uptake inhibitor，in the treatment of major depressive disorder［J］．J Clin Psychiatry，2003，64（Suppl 13）：30～37.
[3]林卫，刘珊，范勇.度洛西汀与文拉法辛治疗躯体形式疼痛障碍的对照研究[J].四川精神卫生，2011，24（3）：186-189.
[4]Strittmatter M，Grauer M，Isenberg E，etal.Cerebrospinal fluid neuropeptides and monoaminergic transmitters in patients with trigeminal neuralgia[J].Headache，1997，37（4）：211-216.
[5]Ashburn M A，Staats PS.Management of chronic pain [J].Lancet，1999，353（9167）：1865.
[6]黄如训，卢林.慢性疼痛与抑郁症[J].中国临床康复，2002，6（12）：1710-1741.
基金项目：上海市徐汇区区科委课题面上项目（编号：SHXH201228）
关键词：精神分裂症；度洛西汀；疼痛
To analysis the efficacy treatment of Duloxetine for schizophrenias with pain symptoms
Zhang hong，li jun，qing jing-mei
Objective：To evaluate the treatment of duloxetine for schizophrenia with pain symptoms in the clinical efficacy and adverse reactions.Methods：duloxetine was treated schizophrenic 67 patients with somatic pain（30 males，37 females）for 4 weeks，using a visual analog scale（VAS）and adverse drug reactions to scale the efficacy and safety.Results：（1）there was no significant difference between male group to female group in general information（P> 0.05）；（2）in two weeks and four weeks，the efficacy of duloxetine ease the pain of the difference was statistically significant（P <0.01）；weekend in two weekends and four female patients pain reduction rate than men，but no significant sex difference（P> 0.05）；（3）the side effects between the two groups of patients no significant drug difference（P> 0.05）.Conclusions：This study suggests that duloxetine treatment of schizophrenia somatic pain treatment is safe and effective for patients with schizophrenia with somatic pain.
Keywords：schizophrenia；duloxetine；pain
精神分裂症患者常常伴有躯体疼痛的主诉，在排除躯体疾病所致的疼痛外，一般分两情况，即：继发于幻觉及妄想精神症状和确实躯体疼痛表现，因此在临床需要反复的追问病史核对，而一般在患者病情稳定时继发精神症状的疼痛可能较小。疼痛严重影响患者的生活质量，如疼痛可引起焦虑，而焦虑会影响睡眠，甚至出现猜疑使得病情恶化。目前多数文献支持抗抑郁药并非通过抗抑郁作用、镇静作用或安慰剂效应来发挥镇痛疗效，而是通过独立的镇痛作用缓解疼痛[1]。度洛西汀能够通过5-羟色胺能和去甲肾上腺素能递质系统双通道作用，能有效改善抑郁症的患者伴有的躯体疼痛症状[2，3]。而对于其治疗精神分裂症躯体疼痛的疗效及不良反应尚不清楚。本研究对此进行了研究，汇报如下。
1对象与方法
1.1研究对象2012年1月-2013年12月我院住院的精神分裂症且伴有躯体疼痛症状患者67例。年龄18-60岁，所有的患者在用药前至少一月内未使用过任何的止疼药，入组标准：（1）所有入组患者诊断符合DSM-IV诊断标准的精神分裂症；（2）患者当前的病情基本稳定，PANSS总分小于<60分，且各项评分<4分；（3）疼痛时间<6个月。排除标准：（1）排除既往有明显的躯体疾病，如糖尿病，抑郁症等；（2）一月内使用止疼药。
1.2研究方法使用的度洛西汀（欣百达）由礼来制药有限公司生产，每粒60mg，服药方法每次服用1-2粒，早餐后服用，总疗程2周，在实验期间，不服用其他止疼药物。
1.3观察指标
1.3.1 疼痛情况疼痛强度采视觉模拟评分法（VAS），在服药之前和服用之后1、2、4周末评定视觉模拟评分法（VAS）评定，使用药物副反应量表（TESS）检测副作用的症状。
1.4统计方法全部资料采用SPSS12.0软件包进行统计，计量资料采用 s、计数资料采用频数进行统计描述，并且分别做t检验，x²检验，统计采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组一般资料比较
患者67例患者完成本研究（男性组=30例，女性组=37例），两组性别，年龄及疼痛部位及治疗前疼痛程度比较，差异均无统计学意义。
表1入组患者一般资料
男性患者组 女性患者组
病例数 n=30例 n=37例
年龄 40.13±12.71 39.72±10.81 t=0.14；p=0.88
病程 24.32±3.45 23．58±3.53 t=0.16；p=0.79
疼痛部位
头部 11 13
颈部 2 4
胸部 3 3
背部 2 4
腹部 8 6
四肢 3 5 Pearson卡方=1.91
其他 1 2 P=0.92
2.2两组VAS评分比较
经过治疗疼痛强度评分明显下降，与基线比较，用药2 周末及4周末差异有统计学意义（P<0.01）。在减分率方面，女性略高于男性，但两者之间差异无统计学意义（P>0.05）。见表2、3。
表2治疗前后VAS评分比较
男性患者组 女性患者组 所有入组患者
基线（治疗前） 5.86±1.61 6.54±1.46 6.23±1.55
2周末 4.03±1.56** 3.91±1.67** 3.97±1.61**
4周末 2.03±1.12** 2.05±1.46** 2.04±1.23**
注：与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01
表3不同性别之间的减分率比较
男性患者组 女性患者组
基线与2周末减分率 0.30±0.26 0.41±0.22 t=-1.84；P=0.07
基线与4周末减分率 0.63±0.20 0.69±0.19 t=-1.12；P=0.26
2周末与4周末减分率 0.45±0.35 0.50±0.23 t=-0.65；P=0.51
2.4组不良反应比较
主要不良反应有食欲减退、恶心呕吐、头晕、乏力及胸闷等症状，但这些症状较轻且患者基本能够耐受，未经处理一周后完全消失。在男女两组之间的发生率（男性患者组6/30，女性患者组8/37）比较，差异无统计学意义（x²=0.00，P=0.98）
3讨论
疼痛为常见临床症状，而其病因及发病机制极为复杂，至今尚未完全明确。去甲肾上腺素及5-羟色胺等生物胺的神经递质假说为疼痛病因解释之一。Strittmatter等[4]报道16例三叉神经痛患者的脑脊液中，去甲肾上腺素（P<0.01）及其代谢产物香草基杏仁酸显著降低。作者认为这些神经递质的综合变化在三叉神经痛的发病机制中起到重要作用。Ashburn M A等 [5] 认为可能是通过抑制突触部位的5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）的回收，从而激活中枢神经系统中内源性疼痛抑制机制。从递质机制看，针刺镇痛涉及加强5-HT系统。去甲肾上腺素能的上行系统同5-HT系统对抗，能对抗针刺镇痛反应，而其下行系统则和5-HT系统协同，能加强针刺镇痛[6]。度洛西汀作为5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂的双通道抗抑郁剂。度洛西汀在改善抑郁症状方面其有明显的效果，而且对伴有疼痛症状的抑郁症患者疼痛症状改善也有显著效果。这可能与其药理机制有关，同时也证实疼痛与极可能的与突触间隙去甲肾上腺素及5-羟色胺的缺乏有关。对度洛西汀对精神分裂症伴有疼痛治疗研究较少。
本研究使用度洛西汀治疗伴有疼痛症状的精神分裂症患者的疼痛疗效结果显示：度洛西汀在第2周末、第4周末VAS评分与基线比较均有统计学差异（P<0.01），说明度洛西汀能够有效改善精神分裂症的躯体疼痛症状。可以推断精神分裂症患者出现疼痛症状与5-羟色胺及去甲肾上腺素水平有关。当然对此需要未来的实验进一步的研究，如通过对于健康对照组比较。另外，在不同性别中比较发现，无论是在两周内还是四周内，女性均略优与男性，但差异没有显著性（P>0.05）。度洛西汀在治疗精神分裂症伴有疼痛副反应方面，男女比例差别不大，总体发生率约为20%，但这些患者在未经过特殊处理情况下均能耐受。最后，我们还发现在治疗2周末患者疼痛症状就发生明显改善。可见，度洛西汀对伴有躯体疼痛的精神分裂症患者起效快、疗效可、耐受性好。因此，伴有躯体疼痛的精神症状稳定的精神分裂症患者可以选用度洛西汀作为改善疼痛的一线用药。
参考文献：
[1]骆艳丽，吴文源，李春波，张明园.持续性躯体形式疼痛障碍的研究进展[J].Shanghai Archives of Psychiatry，2007，19（2）：112-121.
[2]Schatzberg A E.Efficacy and tolerability of duloxetine，a novel dualre uptake inhibitor，in the treatment of major depressive disorder［J］．J Clin Psychiatry，2003，64（Suppl 13）：30～37.
[3]林卫，刘珊，范勇.度洛西汀与文拉法辛治疗躯体形式疼痛障碍的对照研究[J].四川精神卫生，2011，24（3）：186-189.
[4]Strittmatter M，Grauer M，Isenberg E，etal.Cerebrospinal fluid neuropeptides and monoaminergic transmitters in patients with trigeminal neuralgia[J].Headache，1997，37（4）：211-216.
[5]Ashburn M A，Staats PS.Management of chronic pain [J].Lancet，1999，353（9167）：1865.
[6]黄如训，卢林.慢性疼痛与抑郁症[J].中国临床康复，2002，6（12）：1710-1741.
基金项目：上海市徐汇区区科委课题面上项目（编号：SHXH201228）