论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨异住妊娠的超声诊断影像表现价值。方法：选取临床异位妊娠30例超声诊断资料进行分析。结果：输卵管妊娠27例，卵巢妊娠1例，腹腔妊娠1例，宫角妊娠1例。超声诊断破裂型或流产型16例，未破裂型14例。结论：以往异住妊娠的诊断主要依靠病史、体征、尿妊娠试验、诊断性刮宫及后穹窿穿刺等，但多数病例临床表现不典型，诊断较困难。B型超声诊断的应用可直接显示子宫及其附件，在异位妊娠诊断中，其准确率已高达77%-92.7%。近年来阴道超声的应用，更提高了超声在异位妊娠诊断中的价值。
关键词：异位妊娠；超声诊断；经腹壁检查；经阴道检查
[中图分类号]R714.22 [文献标识码]A [文章编号]1672-8602（2015）02-0466-01
异位妊娠又称宫外孕，是妇产科的急腹症之一，凡受精卵在子宫腔以外的器官或组织中着床发育。异位妊娠中95%为输卵管妊娠，其余发生在卵巢、腹腔、阔韧带及子宫颈等约占5%。B超在妇产科领域中广泛应用，在异位妊娠的诊断上有举足轻重的地位，HCG的测定，超声检查和腹腔镜检查是异位妊娠早期诊断的重要手段。对2013年1月-2014年3月收治的異位妊娠患者30例的超声诊断价值进行分析。
1.资料与方法
1.1一般资料 异位妊娠患者30例，年龄20-42岁，平均32岁。均有明确的停经史，停经时间35～95d，平均63d。28例伴阴道不规则流血、腹痛。全部患者超声检查前或后作尿或血HCG检验均为阳性。
1.2方法 探头频率3.5MHz和7.5MHz（阴超探头），经腹部或阴道对子宫、附件及其周围作多切面扫查，观察子宫腔有无妊娠囊，内膜有否增厚，附件区有无胎囊和包块，了解盆腹腔有无积液等。
2.超声影像表现
2.1输卵管妊娠的声像图表现
2.1.1经腹壁检查法 子宫轻度增大由于受性激素的影响，子宫肌细胞增生肥大，子宫内膜呈蜕膜变化，造成子宫内膜回声稍增多，或回声分布紊乱。子宫体积轻度增大，但小于闭经月份。有时超声见到官腔内无回声结构会误为宫内妊娠；这是假妊娠囊有报道其发生机会可高达10%～12%。假孕囊位于官腔中央，周围是子宫内膜，形态可沿官腔形态，呈单环状，而真孕囊位于子宫内膜内，真囊强回声环外有低回声环呈双环状之双层蜕膜回声。附件区可见肿块因该类肿块是由妊娠囊、血肿和粘连的肠段组成，故肿块之边界模糊、且不整齐，其回声类型也按超声探测时处于异位妊娠的不同阶段而异。在未破裂前，附件肿块多数呈均匀分布的低回声类型，或液性与实性混杂型回声，与周围结构的界限模糊。有的病例，在孕期的异位着床处，肿块内可显示妊娠囊，其内可见胚芽，如见有胎心节律的搏动，可用M型检查法在该处取样，记录胎心搏动的心动曲线。这是诊断异位妊娠的确凿依据，但其显示率最高仅为20%。破裂初期，由于病灶处出血，回声增多、增强呈高回声类型，其回声分布更趋紊乱。如果异位的妊娠囊破裂口有反复出血，以后孕卵死亡，内出血停止能形成肿块，因凝血块机化，与周围组织粘连，超声图像表现为强弱不一，分布不匀的杂乱光团。异位妊娠破裂后之附件包块，大多数呈这种混合性肿块图像。在子宫直肠窝、盆腔等部位，可见液性暗区，这是输卵管妊娠流产或破裂的一种表现，但并非特异。大部分病例，在子宫直肠窝处显示暗区。Jeffrey分析异位妊娠出血者，有26%超声显示子宫直肠窝暗区，血液凝固后，原暗区中回声逐渐增多。出血量多时，暗区不仅局限于盆腔深处，并可播及腹腔，在腹部显示暗区，其间并有肠腔漂浮，但此刻往往病情已十分危急。
2.1.2经阴道检查法 异位妊娠时，阴道超声对诊断的确立，更有重要意义。位妊娠经阴道超声图像表现有：子宫内膜回声增厚，宫外孕中半数子宫稍增大。宫区无典型的双环状妊娠囊显示，有文献报道，在手术证实的15例宫外孕中，有7例宫内显示单环状暗区即假妊娠囊，为子宫蜕膜反应所引起。异位妊娠有3种征象：50%患者的输卵管内发现妊娠的结构，23%可见心管搏动；输卵管或附件内发现均质或不均质的实性结构，约占40%；输卵管内未见妊娠征象，但子宫直肠窝内有出血或血凝块，而宫内无妊娠囊。彩色多普勒超声检测，在异位妊娠肿块内可显示动脉，静脉的血流色彩。其动脉的搏动频率与母体之心搏同步，则为母体之血管，若胚胎存活者，则其搏动节律快于母体心搏，约140次/min。
2.2子宫颈妊娠的声像图表现 官颈妊娠少见，发生率约为0.1%。子宫轻度增大，宫内回声略增多，但宫内无妊娠囊显示。宫颈增厚，局部增厚明显，并可在宫颈纵切或横切图上显示妊娠囊。
2.3腹腔妊娠的声像图表现 发生于输卵管妊娠流产或破裂至腹膜腔后，大部分病例胚胎坏死，少数可发育至中期妊娠，甚至发育到成熟胎儿。腹腔妊娠的超声图像如下：子宫大小正常，宫内无妊娠囊声像图。腹腔内可见胎儿的各种结构及羊水暗区，胎盘图像。胎儿存活者，可见胎心搏动及胎儿肢体活动。胎儿结构与母体腹壁甚接近。腹腔内胎儿位置往往偏向一侧或姿势不正常。耻骨上探测，在显示膀胱暗区之后方见子宫，而胎儿结构和膀胱区间无子宫结构。偶可探及腹腔内的胎盘，但轮廓不十分清晰。
3.讨论
异位妊娠在流产或破裂前，往往无明显症状，诊断比较困难。少数病人停经后有早期妊娠反应，有的病人在下腹一侧有隐痛或酸坠感。尿妊娠试验多为阳性。破损后的临床表现与着床部位和破损程度有关。腹痛为异位妊娠破损时的主要症状，系腹腔内出血刺激腹膜所引起。病人突感下腹一侧有撕裂样或阵发性疼痛，持续或反复发作，常伴有恶心呕吐。当血液积聚在子宫直肠窝处，可引起肛门坠胀和排便感。出血量多时，可出现昏倒与休克。输卵管妊娠中止后，常有阴道不规则出血，点滴状，深褐色，量少，不超过月经量。
以往异位妊娠的诊断主要依靠病史、体征、尿妊娠试验、诊断性刮宫及后穹窿穿刺等，但多数病例临床表现不典型，诊断较困难。B型超声诊断的应用可直接显示子宫及其附件，在异位妊娠诊断中，其准确率已高达77%～92.7%。近年来阴道超声的应用，更提高了超声在异位妊娠诊断中的价值。陆贤伟等报道，阴道超声对异位妊娠诊断的敏感性为91.4%；特异性为96.3%；准确性为94.3%。尤其对临床可疑异位妊娠的早期诊断有价值。由于异位妊娠的胚囊发育不良，在缺乏胚囊、胚芽、心管搏动等典型图像时，应与一些非妊娠病灶，如黄体破裂、子宫宫角肌瘤变性等鉴别。官腔置节育器的妇女，若有闭经及腹痛，应注意有否异位妊娠。近年文献报道的异位妊娠病例，宫内置节育器者，所占比例增多。总之，对可疑异位妊娠的病例，及时使用超声诊断与B HCG测定，应及早作出肯定性或排除宫外孕的诊断。最近有报道为未破裂的宫外孕病例，在超声引导下穿刺，吸出胎囊，并注入甲氨蝶呤，部分病例可避免剖腹手术。
关键词：异位妊娠；超声诊断；经腹壁检查；经阴道检查
[中图分类号]R714.22 [文献标识码]A [文章编号]1672-8602（2015）02-0466-01
异位妊娠又称宫外孕，是妇产科的急腹症之一，凡受精卵在子宫腔以外的器官或组织中着床发育。异位妊娠中95%为输卵管妊娠，其余发生在卵巢、腹腔、阔韧带及子宫颈等约占5%。B超在妇产科领域中广泛应用，在异位妊娠的诊断上有举足轻重的地位，HCG的测定，超声检查和腹腔镜检查是异位妊娠早期诊断的重要手段。对2013年1月-2014年3月收治的異位妊娠患者30例的超声诊断价值进行分析。
1.资料与方法
1.1一般资料 异位妊娠患者30例，年龄20-42岁，平均32岁。均有明确的停经史，停经时间35～95d，平均63d。28例伴阴道不规则流血、腹痛。全部患者超声检查前或后作尿或血HCG检验均为阳性。
1.2方法 探头频率3.5MHz和7.5MHz（阴超探头），经腹部或阴道对子宫、附件及其周围作多切面扫查，观察子宫腔有无妊娠囊，内膜有否增厚，附件区有无胎囊和包块，了解盆腹腔有无积液等。
2.超声影像表现
2.1输卵管妊娠的声像图表现
2.1.1经腹壁检查法 子宫轻度增大由于受性激素的影响，子宫肌细胞增生肥大，子宫内膜呈蜕膜变化，造成子宫内膜回声稍增多，或回声分布紊乱。子宫体积轻度增大，但小于闭经月份。有时超声见到官腔内无回声结构会误为宫内妊娠；这是假妊娠囊有报道其发生机会可高达10%～12%。假孕囊位于官腔中央，周围是子宫内膜，形态可沿官腔形态，呈单环状，而真孕囊位于子宫内膜内，真囊强回声环外有低回声环呈双环状之双层蜕膜回声。附件区可见肿块因该类肿块是由妊娠囊、血肿和粘连的肠段组成，故肿块之边界模糊、且不整齐，其回声类型也按超声探测时处于异位妊娠的不同阶段而异。在未破裂前，附件肿块多数呈均匀分布的低回声类型，或液性与实性混杂型回声，与周围结构的界限模糊。有的病例，在孕期的异位着床处，肿块内可显示妊娠囊，其内可见胚芽，如见有胎心节律的搏动，可用M型检查法在该处取样，记录胎心搏动的心动曲线。这是诊断异位妊娠的确凿依据，但其显示率最高仅为20%。破裂初期，由于病灶处出血，回声增多、增强呈高回声类型，其回声分布更趋紊乱。如果异位的妊娠囊破裂口有反复出血，以后孕卵死亡，内出血停止能形成肿块，因凝血块机化，与周围组织粘连，超声图像表现为强弱不一，分布不匀的杂乱光团。异位妊娠破裂后之附件包块，大多数呈这种混合性肿块图像。在子宫直肠窝、盆腔等部位，可见液性暗区，这是输卵管妊娠流产或破裂的一种表现，但并非特异。大部分病例，在子宫直肠窝处显示暗区。Jeffrey分析异位妊娠出血者，有26%超声显示子宫直肠窝暗区，血液凝固后，原暗区中回声逐渐增多。出血量多时，暗区不仅局限于盆腔深处，并可播及腹腔，在腹部显示暗区，其间并有肠腔漂浮，但此刻往往病情已十分危急。
2.1.2经阴道检查法 异位妊娠时，阴道超声对诊断的确立，更有重要意义。位妊娠经阴道超声图像表现有：子宫内膜回声增厚，宫外孕中半数子宫稍增大。宫区无典型的双环状妊娠囊显示，有文献报道，在手术证实的15例宫外孕中，有7例宫内显示单环状暗区即假妊娠囊，为子宫蜕膜反应所引起。异位妊娠有3种征象：50%患者的输卵管内发现妊娠的结构，23%可见心管搏动；输卵管或附件内发现均质或不均质的实性结构，约占40%；输卵管内未见妊娠征象，但子宫直肠窝内有出血或血凝块，而宫内无妊娠囊。彩色多普勒超声检测，在异位妊娠肿块内可显示动脉，静脉的血流色彩。其动脉的搏动频率与母体之心搏同步，则为母体之血管，若胚胎存活者，则其搏动节律快于母体心搏，约140次/min。
2.2子宫颈妊娠的声像图表现 官颈妊娠少见，发生率约为0.1%。子宫轻度增大，宫内回声略增多，但宫内无妊娠囊显示。宫颈增厚，局部增厚明显，并可在宫颈纵切或横切图上显示妊娠囊。
2.3腹腔妊娠的声像图表现 发生于输卵管妊娠流产或破裂至腹膜腔后，大部分病例胚胎坏死，少数可发育至中期妊娠，甚至发育到成熟胎儿。腹腔妊娠的超声图像如下：子宫大小正常，宫内无妊娠囊声像图。腹腔内可见胎儿的各种结构及羊水暗区，胎盘图像。胎儿存活者，可见胎心搏动及胎儿肢体活动。胎儿结构与母体腹壁甚接近。腹腔内胎儿位置往往偏向一侧或姿势不正常。耻骨上探测，在显示膀胱暗区之后方见子宫，而胎儿结构和膀胱区间无子宫结构。偶可探及腹腔内的胎盘，但轮廓不十分清晰。
3.讨论
异位妊娠在流产或破裂前，往往无明显症状，诊断比较困难。少数病人停经后有早期妊娠反应，有的病人在下腹一侧有隐痛或酸坠感。尿妊娠试验多为阳性。破损后的临床表现与着床部位和破损程度有关。腹痛为异位妊娠破损时的主要症状，系腹腔内出血刺激腹膜所引起。病人突感下腹一侧有撕裂样或阵发性疼痛，持续或反复发作，常伴有恶心呕吐。当血液积聚在子宫直肠窝处，可引起肛门坠胀和排便感。出血量多时，可出现昏倒与休克。输卵管妊娠中止后，常有阴道不规则出血，点滴状，深褐色，量少，不超过月经量。
以往异位妊娠的诊断主要依靠病史、体征、尿妊娠试验、诊断性刮宫及后穹窿穿刺等，但多数病例临床表现不典型，诊断较困难。B型超声诊断的应用可直接显示子宫及其附件，在异位妊娠诊断中，其准确率已高达77%～92.7%。近年来阴道超声的应用，更提高了超声在异位妊娠诊断中的价值。陆贤伟等报道，阴道超声对异位妊娠诊断的敏感性为91.4%；特异性为96.3%；准确性为94.3%。尤其对临床可疑异位妊娠的早期诊断有价值。由于异位妊娠的胚囊发育不良，在缺乏胚囊、胚芽、心管搏动等典型图像时，应与一些非妊娠病灶，如黄体破裂、子宫宫角肌瘤变性等鉴别。官腔置节育器的妇女，若有闭经及腹痛，应注意有否异位妊娠。近年文献报道的异位妊娠病例，宫内置节育器者，所占比例增多。总之，对可疑异位妊娠的病例，及时使用超声诊断与B HCG测定，应及早作出肯定性或排除宫外孕的诊断。最近有报道为未破裂的宫外孕病例，在超声引导下穿刺，吸出胎囊，并注入甲氨蝶呤，部分病例可避免剖腹手术。