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摘要：颅脑外伤是神经外科比较常见的危重疾病，一般伤情比较复杂，需要紧急处理。许多颅脑外伤病人，经手术或抢救后长期昏迷卧床，常伴有不同程度的呼吸障碍，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及呕吐物容易误吸或坠积于肺部，造成呼吸道梗塞，肺部感染等，致使患者缺氧窒息，甚至死亡[1]。因此进行气管切开建立人工气道，保持呼吸道通畅是重型颅脑损伤早期救治的关键，是要达到预期目标的重要措施。2012年6月～2013年3月间对我院97例颅脑外伤开颅术后气管切开病人采取了积极正确的护理干预，取得满意的效果。现报道如下。
关键词：气管切开术 护理体会 颅脑外伤
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0423-02
颅脑外伤是神经外科比较常见的危重疾病，一般伤情比较复杂，需要紧急处理。许多颅脑外伤病人，经手术或抢救后长期昏迷卧床，常伴有不同程度的呼吸障碍，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及呕吐物容易误吸或坠积于肺部，造成呼吸道梗塞，肺部感染等，致使患者缺氧窒息，甚至死亡[1]。因此进行气管切开建立人工气道，保持呼吸道通畅是重型颅脑损伤早期救治的关键，是要达到预期目标的重要措施。2012年6月～2013年3月间对我院97例颅脑外伤开颅术后气管切开病人采取了积极正确的护理干预，取得满意的效果。现报道如下。
1 资料与方法
一般资料。2012年1月～2013年3月我院收治入院的97例神经外科开颅手术患者，这些患者均进行了气管切开术，年龄17岁～72岁，平均年龄43.24岁，男性59例，女性38例。其中硬膜外血肿23例，硬膜下血肿14例，脑挫裂伤24例，原发性脑干损伤19例，脑出血术后9例，其他8例。格拉斯（GCS）评分为3～5分者47人，GCS评分5-8分者50人，气管切开置管时间为13～108d，平均23.7d。
2 外科处理
根据患者的病情及时选择合适手术及治疗方式，颅脑外伤病人经手术或抢救后往往咳嗽反射减弱或消失，无力咳出痰液，分泌物滞留于呼吸道，形成坠积性肺炎。伴发昏迷的患者长期卧床，且有不同程度的舌后坠可导致呼吸道梗阻，呼吸道分泌物增加，痰液黏稠不易排出，颅内压增高可发生呕吐，呕吐物容易误吸入气管导致误吸性肺炎。
3 护理措施
3.1 一般护理。
3.1.1 休息和体位：卧床休息，保持环境安静，尽量减少活动，给患者翻身时应防止套管旋转角度太大而影响通气，床头抬高10°～30°，侧卧位或者平卧位、头偏向健侧可防止舌后坠或呕吐物阻塞呼吸道，及时清除口、鼻内分泌物。一般每2h—3h翻身一次，翻身应缓慢进行，同时配合拍背，用手叩病人背部，利用震动使附着于肺部周围、气管、支气管壁的痰液松动、脱落，以利吸出[2]。
3.1.2 饮食护理：给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化、少刺激性的流质饮食。对于昏迷者可进行鼻饲或场外营养，而伴有消化道大出血的患者应禁食，进行场外营养。
3.1.3 氧疗护理：充分吸氧，改善低氧血症。重度颅脑外伤均有不同程度的脑缺氧，一般供氧浓度在30%～50%，保持血氧饱和度在96%以上，以免脑缺氧而加重昏迷。
3.2 病情观察。对患者的呼吸、循环、神经等系统进行密切观察，包括意识状态、体温、血压、心率、呼吸的频率、节律、类型、两侧呼吸运动的对称性、呼吸道分泌物的颜色、量、质以及黏稠度、检测血氧饱和度、动脉血气分析、电解质和酸碱平衡状态、呕吐物和粪便性状、皮肤、黏膜以及液体出入液量等。及时掌握病情变化，一旦发现应及时报告医生并协助处理。
3.3 切口管理。严密观察切口有无渗血，切口周围的皮肤有无皮下气肿，气管套管有无扭转或脱出、有无阻塞。气管切开者每天更换气管切开处敷料和清洁气管内套管1～2次，防止感染。保持切开部位的敷料清洁干燥。每次吸痰后有分泌物污染时，应及时更换。在气管切口处放一无菌纱布套管垫可避免周围皮肤细菌和呼吸道分泌物污染切口。
3.4 吸入气体的加温和湿化。气管切开病人失去上呼吸道的温、湿化功能，而出现气道粘膜干燥、痰液干涸、结痂不易排出而影响通气，因此需要采用一些必要的措施使得吸入气体的温度在32～36℃，相对湿度为100%。常用的方法有：①超声雾化吸入法：生理盐水40mL+地塞米松5mg+庆大霉素8万u+α-糜蛋白酶5mg，每天雾化3～4次，每次15min～20min可起到稀释分泌物，解除支气管痉挛，消除炎症和水肿的作用。②蒸汽加热湿化法：湿化器的水温保持在50℃左右，注意湿化灌内只能加无菌蒸馏水，禁用生理盐水或加入药物，以免溶质在罐内形成沉淀。
3.5 吸痰：吸痰的频率应根据分泌物量决定。操作前先要把握吸痰的指针即病人是否需要进行吸痰包括：呼吸音粗糙、咳嗽、呼吸频率加快。操作时必须严格执行无菌操作，吸痰管、手套、吸痰溶液及容器必须每次更换，避免因操作不当而引起交叉感染。操作时注意动作轻、快，避免损伤气管粘膜，每次吸痰前后给予高流量氧（FiO2>70%）吸入2min，1次吸痰时间不超过15s[3]。
3.6 并发症护理：常见的并发症有：水、电解质紊乱和酸碱失衡、切口感染、皮下气肿、伤口出血、纵膈气肿、气胸等。密切监测患者患者的生命体征及相应的临床表现，一旦发现并发症，应立即报告医师，并协助处理。
3.7 拔管护理：病情稳定后，可遵医嘱酌情试堵管，先将气管套管堵塞一半，密切观察24-48小时，若患者无呼吸困难，无缺氧，血氧饱和度维持在95%以上，心率，血压均平稳，咳嗽有力者，可将气管套管全部堵塞，继续观察48小时，如无异常可拨除气管套管。拔管前应向其做好解释和劝导工作，鼓励病人锻炼自主呼吸[4]。
3.8 心理护理：护士应经常巡视，了解、关心和鼓励病人，采用各项医疗护理措施前，应向病人作简要说明，给病人以安全感，取得病人信任和合作。
4 结果
通过精心的护理和治疗，疗效较传统护理好，97例患者中共治愈47例，占48.45%；好转26例，占26.80%；死亡或放弃治疗24例，占24.74%。
5 讨论
因此，通过本组护理干预病人康复情况可以表明，应用科学的护理干预可以有效控制脑外伤伴气管切开患者的严重肺部感染，对促进患者早日康复，最大程度改善患者的预后有积极意义。因此，要求护理人员必须加强工作责任心的同时，更需提高自身专业技术知识，确实、有效地做好气管切开患者的护理工作，做好无菌技术操作及空气消毒，进行全面监测，严密观察患者的病情变化，提高护理质量，降低死亡率和并发症发生率，促进患者早日康复。
参考文献
[1] 刘晓霞.22例重型颅脑损伤患者气管切开术的护理措施和体会[J].广东医学院学报，2007，25（1）：97—98
[2] 吴晓英.气管插管阻塞的原因分析及护理对策.现代医药卫生2004，20（21）：2309
[3] 孙中敏，周红霞.重型颅脑损伤患者气管切开的术后护理[J].当代医学，2010，16（4）106
[4] 蔡映云.机械通气及临床应用[M].上海，上海科学技术出版社，2002：259—260
关键词：气管切开术 护理体会 颅脑外伤
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0423-02
颅脑外伤是神经外科比较常见的危重疾病，一般伤情比较复杂，需要紧急处理。许多颅脑外伤病人，经手术或抢救后长期昏迷卧床，常伴有不同程度的呼吸障碍，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及呕吐物容易误吸或坠积于肺部，造成呼吸道梗塞，肺部感染等，致使患者缺氧窒息，甚至死亡[1]。因此进行气管切开建立人工气道，保持呼吸道通畅是重型颅脑损伤早期救治的关键，是要达到预期目标的重要措施。2012年6月～2013年3月间对我院97例颅脑外伤开颅术后气管切开病人采取了积极正确的护理干预，取得满意的效果。现报道如下。
1 资料与方法
一般资料。2012年1月～2013年3月我院收治入院的97例神经外科开颅手术患者，这些患者均进行了气管切开术，年龄17岁～72岁，平均年龄43.24岁，男性59例，女性38例。其中硬膜外血肿23例，硬膜下血肿14例，脑挫裂伤24例，原发性脑干损伤19例，脑出血术后9例，其他8例。格拉斯（GCS）评分为3～5分者47人，GCS评分5-8分者50人，气管切开置管时间为13～108d，平均23.7d。
2 外科处理
根据患者的病情及时选择合适手术及治疗方式，颅脑外伤病人经手术或抢救后往往咳嗽反射减弱或消失，无力咳出痰液，分泌物滞留于呼吸道，形成坠积性肺炎。伴发昏迷的患者长期卧床，且有不同程度的舌后坠可导致呼吸道梗阻，呼吸道分泌物增加，痰液黏稠不易排出，颅内压增高可发生呕吐，呕吐物容易误吸入气管导致误吸性肺炎。
3 护理措施
3.1 一般护理。
3.1.1 休息和体位：卧床休息，保持环境安静，尽量减少活动，给患者翻身时应防止套管旋转角度太大而影响通气，床头抬高10°～30°，侧卧位或者平卧位、头偏向健侧可防止舌后坠或呕吐物阻塞呼吸道，及时清除口、鼻内分泌物。一般每2h—3h翻身一次，翻身应缓慢进行，同时配合拍背，用手叩病人背部，利用震动使附着于肺部周围、气管、支气管壁的痰液松动、脱落，以利吸出[2]。
3.1.2 饮食护理：给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化、少刺激性的流质饮食。对于昏迷者可进行鼻饲或场外营养，而伴有消化道大出血的患者应禁食，进行场外营养。
3.1.3 氧疗护理：充分吸氧，改善低氧血症。重度颅脑外伤均有不同程度的脑缺氧，一般供氧浓度在30%～50%，保持血氧饱和度在96%以上，以免脑缺氧而加重昏迷。
3.2 病情观察。对患者的呼吸、循环、神经等系统进行密切观察，包括意识状态、体温、血压、心率、呼吸的频率、节律、类型、两侧呼吸运动的对称性、呼吸道分泌物的颜色、量、质以及黏稠度、检测血氧饱和度、动脉血气分析、电解质和酸碱平衡状态、呕吐物和粪便性状、皮肤、黏膜以及液体出入液量等。及时掌握病情变化，一旦发现应及时报告医生并协助处理。
3.3 切口管理。严密观察切口有无渗血，切口周围的皮肤有无皮下气肿，气管套管有无扭转或脱出、有无阻塞。气管切开者每天更换气管切开处敷料和清洁气管内套管1～2次，防止感染。保持切开部位的敷料清洁干燥。每次吸痰后有分泌物污染时，应及时更换。在气管切口处放一无菌纱布套管垫可避免周围皮肤细菌和呼吸道分泌物污染切口。
3.4 吸入气体的加温和湿化。气管切开病人失去上呼吸道的温、湿化功能，而出现气道粘膜干燥、痰液干涸、结痂不易排出而影响通气，因此需要采用一些必要的措施使得吸入气体的温度在32～36℃，相对湿度为100%。常用的方法有：①超声雾化吸入法：生理盐水40mL+地塞米松5mg+庆大霉素8万u+α-糜蛋白酶5mg，每天雾化3～4次，每次15min～20min可起到稀释分泌物，解除支气管痉挛，消除炎症和水肿的作用。②蒸汽加热湿化法：湿化器的水温保持在50℃左右，注意湿化灌内只能加无菌蒸馏水，禁用生理盐水或加入药物，以免溶质在罐内形成沉淀。
3.5 吸痰：吸痰的频率应根据分泌物量决定。操作前先要把握吸痰的指针即病人是否需要进行吸痰包括：呼吸音粗糙、咳嗽、呼吸频率加快。操作时必须严格执行无菌操作，吸痰管、手套、吸痰溶液及容器必须每次更换，避免因操作不当而引起交叉感染。操作时注意动作轻、快，避免损伤气管粘膜，每次吸痰前后给予高流量氧（FiO2>70%）吸入2min，1次吸痰时间不超过15s[3]。
3.6 并发症护理：常见的并发症有：水、电解质紊乱和酸碱失衡、切口感染、皮下气肿、伤口出血、纵膈气肿、气胸等。密切监测患者患者的生命体征及相应的临床表现，一旦发现并发症，应立即报告医师，并协助处理。
3.7 拔管护理：病情稳定后，可遵医嘱酌情试堵管，先将气管套管堵塞一半，密切观察24-48小时，若患者无呼吸困难，无缺氧，血氧饱和度维持在95%以上，心率，血压均平稳，咳嗽有力者，可将气管套管全部堵塞，继续观察48小时，如无异常可拨除气管套管。拔管前应向其做好解释和劝导工作，鼓励病人锻炼自主呼吸[4]。
3.8 心理护理：护士应经常巡视，了解、关心和鼓励病人，采用各项医疗护理措施前，应向病人作简要说明，给病人以安全感，取得病人信任和合作。
4 结果
通过精心的护理和治疗，疗效较传统护理好，97例患者中共治愈47例，占48.45%；好转26例，占26.80%；死亡或放弃治疗24例，占24.74%。
5 讨论
因此，通过本组护理干预病人康复情况可以表明，应用科学的护理干预可以有效控制脑外伤伴气管切开患者的严重肺部感染，对促进患者早日康复，最大程度改善患者的预后有积极意义。因此，要求护理人员必须加强工作责任心的同时，更需提高自身专业技术知识，确实、有效地做好气管切开患者的护理工作，做好无菌技术操作及空气消毒，进行全面监测，严密观察患者的病情变化，提高护理质量，降低死亡率和并发症发生率，促进患者早日康复。
参考文献
[1] 刘晓霞.22例重型颅脑损伤患者气管切开术的护理措施和体会[J].广东医学院学报，2007，25（1）：97—98
[2] 吴晓英.气管插管阻塞的原因分析及护理对策.现代医药卫生2004，20（21）：2309
[3] 孙中敏，周红霞.重型颅脑损伤患者气管切开的术后护理[J].当代医学，2010，16（4）106
[4] 蔡映云.机械通气及临床应用[M].上海，上海科学技术出版社，2002：259—260