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[摘要] 目的 探讨品管圈对降低注射用β-七叶皂苷钠引起的外周静脉炎发生率的影响。 方法 成立包括护士、药师在内的品管圈，运用PDCA循环理论，对2014年上半年发生静脉炎的住院患者进行高危因素分析，针对高危因素制定对策，并对2014年下半年的住院患者采取有效的护理措施，建立个体静脉护理质量追踪记录，并进行持续质量改进。结果 药师联合护士组成的品管圈小组，通过对患者进行静脉管理，注射用β-七叶皂苷钠引起的静脉炎发生率由18.66%降低至6.30%。 结论 品管圈活动能有效降低静脉炎发生率，有效指导临床工作，值得推广开展。
[关键词] 品管圈；外周静脉炎；预防效果；患者满意度
[中图分类号] R595.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）07-0147-03
[Abstract] Objective To investigate the effects of QCC in reducing the incidence of phlebitis due to β-aescin sodium injection. Methods QCC （quality control circle） including nurses and pharmacists， was established and PDCA cycle theory was applied into the high risk factors analysis of hospitalized patients with phlebitis in the first half of 2014. Countermeasures against high risk factors were developed， and effective nursing measures were applied in hospitalized patients with phlebitis in the first half of 2014 so as to establish a track record of individual vein nursing quality， and continuous quality improvement was taken. Results The incidence of phlebitis due to β-aescin sodium injection decreased from 18.66% to 6.30% by intravenous administration in QCC including pharmacists and nurses. Conclusion QCC can effectively reduce the incidence of phlebitis， guide the clinical work， it is worthy of promotion.
[Key words] Quality control circle； Peripheral phlebitis； Preventive effect； Patients’ satisfaction
品管圈（quality control circle，QCC）作为全面质量管理活动的一环，是在自我启发、相互启发的原则下，灵活运用各种质量控制（QC）手法，做到全员参与、不断进行维持和改善的一种管理形式，以达到业绩改善之目标[1]。β-七叶皂苷钠是从七叶科植物天师栗的干燥果实中提取并制成的一种中药注射剂，是骨科常用的抗渗出、消肿的药物[2，3]。
临床药师在进行药品不良反应事件相关工作中发现，β-七叶皂苷钠易导致静脉炎，部分患者还出现肢体局部坏死。据文献报道，输液性静脉炎是七叶皂苷钠引发的主要不良反应之一[4-8]。β-七叶皂苷钠所致静脉炎亟待解决。药师联合护士组成的品管圈活动组在降低静脉炎发生率方面取得了初步成效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取骨科2014年7～12月619例使用β-七叶皂苷钠的住院患者为干预对象。619例中男329例，女290例；年龄17～83岁，平均（67.0±11.3）岁。排除标准：入院时已发生静脉损伤，凝血功能异常以及烧伤患者。
1.2 研究方法
根据现状调查结果，对β-七叶皂苷钠相关静脉炎的可能发生因素进行鱼骨图分析，见图1。列出12个高危因素，结合静脉条件及药物性质等影响因素自行设计《静脉炎高危评估表》和《静脉炎高危干预质量检测表》。《静脉炎高危评估表》内容包括：患者年龄、当日穿刺静脉部位、置管方式、置管天数、针眼大小差值、输入药液温度、输液量、药液浓度及酸碱度、输液时间、当日输液外渗史、当日穿刺次数、血管受伤史/静脉炎等，总分为100分，分值越低说明发生静脉炎的危险系数越高，当分数低于80分时，应建立《静脉炎高危干预质量检测表》，并通过PDCA循环进行连续性追踪。
分析发现引发静脉炎的危险因素分为不可干预因素和可干预因素两类，其中不可干预因素包括患者的机体因素和药物本身的刺激作用。可干预因素包括溶液的pH、药液外渗、输液温度、穿刺材料、穿刺部位、液体输入量及速度。基于对活动时间及改善成效的考虑，选择以下4个具有较大改善空间的影响因素进行干预。
1.2.1 溶液pH 经调查发现，溶液的pH值是影响输液性静脉炎发生率的重要因素之一[9]，低pH值的溶液更容易引起输液性静脉炎，是诱发静脉炎的危险因素之一。七叶皂苷钠溶液pH值为4.6，明显低于人体正常的pH值7.35～7.45。干预措施：①将碳酸氢钠加入β-七叶皂苷钠溶液中，将其pH调至7.4，可以降低静脉炎的发生；②在输入高渗性药物前后用0.9%氯化钠注射液冲管，以避免刺激血管；③必要时在穿刺处上方5 cm涂抹复方七叶皂凝胶或土豆片敷贴，以预防静脉炎。 1.2.2 留置针 定期更换留置针是一种被推荐用于预防静脉炎的方法，留置针静脉置管时间一般不超过72～96 h。近年来，多个设计严谨的临床随机对照试验表明，常规更换留置针与在有临床指征后更换留置针在外周静脉炎、外渗等并发症的发生率方面并无统计学意义，推荐只在有临床指征时才更换留置针[10]。但临床实践中发现，当患者出现静脉炎症状（如穿刺部位红、热、疼痛、触及静脉结）再予以拔除留置针时，静脉已受损，形成不同等级的静脉炎。干预措施：经过观察，发现测量置管部位的针眼直径大小对静脉炎、外渗等并发症的发生具有可预警性，当置管天数≥4 d且针眼大小差值介于0.5～1 mm时予拔除留置针，可降低静脉炎发生的概率。
1.2.3 药液外渗 血管选择不当、固定不牢等均可导致药液外渗，如未及时处理，轻者红肿热痛，重者可导致皮肤水泡形成以致组织坏死[11]。干预措施：①使用输液固定板。用纸盒、夹板等制作不同部位的简易固定板，当穿刺部位在关节处或其周围、婴幼儿输液、患者躁动时，可以放置固定板以便液体输入。同时要注意观察固定板的松紧度应适中，以免造成皮肤压伤；②向患者介绍对输液肢体保护的方法。在输液过程中要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，应及时告诉护理人员。
1.2.4 药液温度过低 输液时，若药液温度过低，机体调节不及时，可产生输液反应。尤其在冬季，患者容易发生寒战、胃肠不适、阻塞肢体末梢微循环，造成输液部位局部疼痛。干预措施：可使用液体加温设备（如输液用药加热器等）。药物加温后可减少在输液时结晶型药物及自然因素对局部血管的刺激，有效预防静脉炎的发生。静脉输液温度应维持在25℃～35℃。
1.3 统计学方法
采用SPSS11.0统计学软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
干预前静脉炎发生情况：干预前（2014年1～6月）使用β-七叶皂苷钠总人数659人次（运用《静脉炎高危评估表》对患者进行评分，静脉炎高危患者397例），发生静脉炎人数123人次，静脉炎发生率18.66%。
品管圈小组通过对β-七叶皂苷钠所致静脉炎的可能因素进行分析并予以干预，干预后输液总数619人次（静脉炎高危因素的人数439例），静脉炎发生总数39例，静脉炎发生率6.30%，较干预前明显降低（χ2=43.56，P=0.023<0.05）。品管圈活动使β-七叶皂苷钠所致静脉炎的发生率降低。
3 讨论
在本研究中临床药师与护士组成的品管圈小组，运用PDCA循环理论对使用β-七叶皂苷钠的患者进行静脉管理，从不同的专业角度对β-七叶皂苷钠所致静脉炎的发生因素进行分析，并对其中四个影响因素进行改进，提出干预措施并付诸实践。针对七叶皂苷钠溶液的低pH值，我们通过加入碳酸氢钠调节其pH，那碳酸氢钠会不会对七叶皂苷钠溶液的稳定性产生影响呢？通过查阅文献，有研究表明，调整pH值对七叶皂苷钠溶液的稳定性影响不大，药物有效成分总皂苷含量变化不大，完全符合国家标准[12]。而对于药液外渗，实施相关的预防措施，若不慎发生，可以采用地塞米松和利多卡因进行局部封闭[13]，以减少患者痛苦。对于药液温度过低的问题，由于条件所限我们仅使用了普通的药液恒温箱，但随着科技的进步，2015年程林[14]发明了输液用药加热器，这是一种可以固定在手臂上的恒温加热装置；而张薇薇[15]发明了一种具有恒温加热功能的输液报警器，该报警器不仅可以对液体进行温度控制、流速控制，还可以加热吊瓶周围的水环境，从而达到加热药液的效果，避免了由于药液温度过低而出现的副作用。若这些发明能够市场化，应用到临床，将极大地方便护士的工作，减少护理纠纷的发生，同时也给患者带来福音。
通过为期半年的品管圈活动，汇集了圈员的智慧与精华。大家初步学会了各种品管工具的运用，通过分析影响β-七叶皂苷钠所致静脉炎的因素，并对问题反复推敲、进行讨论，确定重点可改进因素，然后拟定改进措施并付诸行动，不仅降低了静脉炎的发生率，还使得药护合作更加紧密，圈员对药品性质、输液技巧相关知识理解更加深入，提高了工作积极性与自豪感，也使得圈员对患者的人文关怀意识更加强烈，圈员的综合素质得到明显提高，达到了医院、员工、患者三者共赢的良好效果。因此，品管圈活动的成果可在全院甚至全地区推广，不止针对β-七叶皂苷钠所致静脉炎，还可对其他常见药品的不良反应进行干预，品管圈活动可作为一项长期项目推广开展。
但本研究中所应用的《静脉炎高危评估量表》仍有待改善。由于目前国内无统一的静脉炎高危评估量表，本研究自制的调查表在评价时部分出现主观判断，量化程度不够，同时受调查者水平的限制，信息上可能存在偏差。目前，静脉炎发生时临床广泛存在的问题，期待在不久的将来由专家制定出统一规范的评定量表，以便指导临床工作，及时干预静脉炎的发生。
[参考文献]
[1] 孙娟，卢怡. 品管圈活动在降低乳腺癌患者术后患侧上肢水肿发生率中的应用[J]. 护理管理杂志，2014，（6）：427-428.
[2] 范学军，郭科，肖波，等. 七叶皂甙钠对局灶性脑缺血再灌注损伤大鼠bcl-2和Caspase-3表达及细胞凋亡的影响[J]. 中南大学学报（医学版），2005，30（3）：261-265.
[3] 魏微，张微微. β-七叶皂苷钠对大鼠脑出血干预作用的实验研究[J]. 中国现代医学杂志，2004，14（5）：1-5.
[4] 郭海平，周丽华. β-七叶皂苷钠的严重不良反应[J]. 天津药学，2004，16（2）：48-50.
[5] 尹爱良，肖春光，傅承桦，等. 小剂量硫酸镁静滴预防β-七叶皂苷钠所致静脉炎81例分析[J]. 山东医药，2004， 44（14）：46-47.
[6] 吕卉. 七叶皂苷钠致静脉损伤的观察及护理[J]. 齐鲁护理杂志，2004，10（7）：520.
[7] 刘产明，曾晓辉，何云开. 35例注射用七叶皂苷钠不良反应及其相关因素分析[J]. 江苏药学与临床研究，2004， 12（增刊）：39-41.
[8] 夏旭东，张雨，王丽，等. 1149例注射用七叶皂甙钠ADR/ADE报告分析[J]. 中国药物评价，2015，（4）：215-219.
[9] Intraveous Nurses Society. Phlebitis[J]. Journal of IV Nursing，1998，21（1S）：S34-S36.
[10] 张凤，顾莺，胡雁. 外周静脉导管更换时间的证据总结[J].中华护理杂志，2015，5（1）：106-109.
[11] 姜绍芬. 静脉输液外渗的原因分析及预防对策[J]. 实用心脑肺血管病杂志，2011，19（4）：674-675.
[12] 李葆华，张进，黄润州，等. 溶液pH值对七叶皂甙钠所致静脉炎影响的临床研究[J]. 中华护理学杂志，2006， 41（2）：113-115.
[13] 宋朝晖，刘清华，贾继英，等. 局部封闭新方法治疗化疗药液外渗的效果观察[J]. 华西医学，2015，（4）：721-723.
[14] 程林. 输液用药液加热器：中国，201520296336. 7[P]. 2015. 10. 21.
[15] 张薇薇. 一种具有恒温加热功能的输液控制报警器的设计[J]. 电子设计工程，2015，（15）：23-25.
（收稿日期：2015-12-14）
[关键词] 品管圈；外周静脉炎；预防效果；患者满意度
[中图分类号] R595.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）07-0147-03
[Abstract] Objective To investigate the effects of QCC in reducing the incidence of phlebitis due to β-aescin sodium injection. Methods QCC （quality control circle） including nurses and pharmacists， was established and PDCA cycle theory was applied into the high risk factors analysis of hospitalized patients with phlebitis in the first half of 2014. Countermeasures against high risk factors were developed， and effective nursing measures were applied in hospitalized patients with phlebitis in the first half of 2014 so as to establish a track record of individual vein nursing quality， and continuous quality improvement was taken. Results The incidence of phlebitis due to β-aescin sodium injection decreased from 18.66% to 6.30% by intravenous administration in QCC including pharmacists and nurses. Conclusion QCC can effectively reduce the incidence of phlebitis， guide the clinical work， it is worthy of promotion.
[Key words] Quality control circle； Peripheral phlebitis； Preventive effect； Patients’ satisfaction
品管圈（quality control circle，QCC）作为全面质量管理活动的一环，是在自我启发、相互启发的原则下，灵活运用各种质量控制（QC）手法，做到全员参与、不断进行维持和改善的一种管理形式，以达到业绩改善之目标[1]。β-七叶皂苷钠是从七叶科植物天师栗的干燥果实中提取并制成的一种中药注射剂，是骨科常用的抗渗出、消肿的药物[2，3]。
临床药师在进行药品不良反应事件相关工作中发现，β-七叶皂苷钠易导致静脉炎，部分患者还出现肢体局部坏死。据文献报道，输液性静脉炎是七叶皂苷钠引发的主要不良反应之一[4-8]。β-七叶皂苷钠所致静脉炎亟待解决。药师联合护士组成的品管圈活动组在降低静脉炎发生率方面取得了初步成效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取骨科2014年7～12月619例使用β-七叶皂苷钠的住院患者为干预对象。619例中男329例，女290例；年龄17～83岁，平均（67.0±11.3）岁。排除标准：入院时已发生静脉损伤，凝血功能异常以及烧伤患者。
1.2 研究方法
根据现状调查结果，对β-七叶皂苷钠相关静脉炎的可能发生因素进行鱼骨图分析，见图1。列出12个高危因素，结合静脉条件及药物性质等影响因素自行设计《静脉炎高危评估表》和《静脉炎高危干预质量检测表》。《静脉炎高危评估表》内容包括：患者年龄、当日穿刺静脉部位、置管方式、置管天数、针眼大小差值、输入药液温度、输液量、药液浓度及酸碱度、输液时间、当日输液外渗史、当日穿刺次数、血管受伤史/静脉炎等，总分为100分，分值越低说明发生静脉炎的危险系数越高，当分数低于80分时，应建立《静脉炎高危干预质量检测表》，并通过PDCA循环进行连续性追踪。
分析发现引发静脉炎的危险因素分为不可干预因素和可干预因素两类，其中不可干预因素包括患者的机体因素和药物本身的刺激作用。可干预因素包括溶液的pH、药液外渗、输液温度、穿刺材料、穿刺部位、液体输入量及速度。基于对活动时间及改善成效的考虑，选择以下4个具有较大改善空间的影响因素进行干预。
1.2.1 溶液pH 经调查发现，溶液的pH值是影响输液性静脉炎发生率的重要因素之一[9]，低pH值的溶液更容易引起输液性静脉炎，是诱发静脉炎的危险因素之一。七叶皂苷钠溶液pH值为4.6，明显低于人体正常的pH值7.35～7.45。干预措施：①将碳酸氢钠加入β-七叶皂苷钠溶液中，将其pH调至7.4，可以降低静脉炎的发生；②在输入高渗性药物前后用0.9%氯化钠注射液冲管，以避免刺激血管；③必要时在穿刺处上方5 cm涂抹复方七叶皂凝胶或土豆片敷贴，以预防静脉炎。 1.2.2 留置针 定期更换留置针是一种被推荐用于预防静脉炎的方法，留置针静脉置管时间一般不超过72～96 h。近年来，多个设计严谨的临床随机对照试验表明，常规更换留置针与在有临床指征后更换留置针在外周静脉炎、外渗等并发症的发生率方面并无统计学意义，推荐只在有临床指征时才更换留置针[10]。但临床实践中发现，当患者出现静脉炎症状（如穿刺部位红、热、疼痛、触及静脉结）再予以拔除留置针时，静脉已受损，形成不同等级的静脉炎。干预措施：经过观察，发现测量置管部位的针眼直径大小对静脉炎、外渗等并发症的发生具有可预警性，当置管天数≥4 d且针眼大小差值介于0.5～1 mm时予拔除留置针，可降低静脉炎发生的概率。
1.2.3 药液外渗 血管选择不当、固定不牢等均可导致药液外渗，如未及时处理，轻者红肿热痛，重者可导致皮肤水泡形成以致组织坏死[11]。干预措施：①使用输液固定板。用纸盒、夹板等制作不同部位的简易固定板，当穿刺部位在关节处或其周围、婴幼儿输液、患者躁动时，可以放置固定板以便液体输入。同时要注意观察固定板的松紧度应适中，以免造成皮肤压伤；②向患者介绍对输液肢体保护的方法。在输液过程中要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，应及时告诉护理人员。
1.2.4 药液温度过低 输液时，若药液温度过低，机体调节不及时，可产生输液反应。尤其在冬季，患者容易发生寒战、胃肠不适、阻塞肢体末梢微循环，造成输液部位局部疼痛。干预措施：可使用液体加温设备（如输液用药加热器等）。药物加温后可减少在输液时结晶型药物及自然因素对局部血管的刺激，有效预防静脉炎的发生。静脉输液温度应维持在25℃～35℃。
1.3 统计学方法
采用SPSS11.0统计学软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
干预前静脉炎发生情况：干预前（2014年1～6月）使用β-七叶皂苷钠总人数659人次（运用《静脉炎高危评估表》对患者进行评分，静脉炎高危患者397例），发生静脉炎人数123人次，静脉炎发生率18.66%。
品管圈小组通过对β-七叶皂苷钠所致静脉炎的可能因素进行分析并予以干预，干预后输液总数619人次（静脉炎高危因素的人数439例），静脉炎发生总数39例，静脉炎发生率6.30%，较干预前明显降低（χ2=43.56，P=0.023<0.05）。品管圈活动使β-七叶皂苷钠所致静脉炎的发生率降低。
3 讨论
在本研究中临床药师与护士组成的品管圈小组，运用PDCA循环理论对使用β-七叶皂苷钠的患者进行静脉管理，从不同的专业角度对β-七叶皂苷钠所致静脉炎的发生因素进行分析，并对其中四个影响因素进行改进，提出干预措施并付诸实践。针对七叶皂苷钠溶液的低pH值，我们通过加入碳酸氢钠调节其pH，那碳酸氢钠会不会对七叶皂苷钠溶液的稳定性产生影响呢？通过查阅文献，有研究表明，调整pH值对七叶皂苷钠溶液的稳定性影响不大，药物有效成分总皂苷含量变化不大，完全符合国家标准[12]。而对于药液外渗，实施相关的预防措施，若不慎发生，可以采用地塞米松和利多卡因进行局部封闭[13]，以减少患者痛苦。对于药液温度过低的问题，由于条件所限我们仅使用了普通的药液恒温箱，但随着科技的进步，2015年程林[14]发明了输液用药加热器，这是一种可以固定在手臂上的恒温加热装置；而张薇薇[15]发明了一种具有恒温加热功能的输液报警器，该报警器不仅可以对液体进行温度控制、流速控制，还可以加热吊瓶周围的水环境，从而达到加热药液的效果，避免了由于药液温度过低而出现的副作用。若这些发明能够市场化，应用到临床，将极大地方便护士的工作，减少护理纠纷的发生，同时也给患者带来福音。
通过为期半年的品管圈活动，汇集了圈员的智慧与精华。大家初步学会了各种品管工具的运用，通过分析影响β-七叶皂苷钠所致静脉炎的因素，并对问题反复推敲、进行讨论，确定重点可改进因素，然后拟定改进措施并付诸行动，不仅降低了静脉炎的发生率，还使得药护合作更加紧密，圈员对药品性质、输液技巧相关知识理解更加深入，提高了工作积极性与自豪感，也使得圈员对患者的人文关怀意识更加强烈，圈员的综合素质得到明显提高，达到了医院、员工、患者三者共赢的良好效果。因此，品管圈活动的成果可在全院甚至全地区推广，不止针对β-七叶皂苷钠所致静脉炎，还可对其他常见药品的不良反应进行干预，品管圈活动可作为一项长期项目推广开展。
但本研究中所应用的《静脉炎高危评估量表》仍有待改善。由于目前国内无统一的静脉炎高危评估量表，本研究自制的调查表在评价时部分出现主观判断，量化程度不够，同时受调查者水平的限制，信息上可能存在偏差。目前，静脉炎发生时临床广泛存在的问题，期待在不久的将来由专家制定出统一规范的评定量表，以便指导临床工作，及时干预静脉炎的发生。
[参考文献]
[1] 孙娟，卢怡. 品管圈活动在降低乳腺癌患者术后患侧上肢水肿发生率中的应用[J]. 护理管理杂志，2014，（6）：427-428.
[2] 范学军，郭科，肖波，等. 七叶皂甙钠对局灶性脑缺血再灌注损伤大鼠bcl-2和Caspase-3表达及细胞凋亡的影响[J]. 中南大学学报（医学版），2005，30（3）：261-265.
[3] 魏微，张微微. β-七叶皂苷钠对大鼠脑出血干预作用的实验研究[J]. 中国现代医学杂志，2004，14（5）：1-5.
[4] 郭海平，周丽华. β-七叶皂苷钠的严重不良反应[J]. 天津药学，2004，16（2）：48-50.
[5] 尹爱良，肖春光，傅承桦，等. 小剂量硫酸镁静滴预防β-七叶皂苷钠所致静脉炎81例分析[J]. 山东医药，2004， 44（14）：46-47.
[6] 吕卉. 七叶皂苷钠致静脉损伤的观察及护理[J]. 齐鲁护理杂志，2004，10（7）：520.
[7] 刘产明，曾晓辉，何云开. 35例注射用七叶皂苷钠不良反应及其相关因素分析[J]. 江苏药学与临床研究，2004， 12（增刊）：39-41.
[8] 夏旭东，张雨，王丽，等. 1149例注射用七叶皂甙钠ADR/ADE报告分析[J]. 中国药物评价，2015，（4）：215-219.
[9] Intraveous Nurses Society. Phlebitis[J]. Journal of IV Nursing，1998，21（1S）：S34-S36.
[10] 张凤，顾莺，胡雁. 外周静脉导管更换时间的证据总结[J].中华护理杂志，2015，5（1）：106-109.
[11] 姜绍芬. 静脉输液外渗的原因分析及预防对策[J]. 实用心脑肺血管病杂志，2011，19（4）：674-675.
[12] 李葆华，张进，黄润州，等. 溶液pH值对七叶皂甙钠所致静脉炎影响的临床研究[J]. 中华护理学杂志，2006， 41（2）：113-115.
[13] 宋朝晖，刘清华，贾继英，等. 局部封闭新方法治疗化疗药液外渗的效果观察[J]. 华西医学，2015，（4）：721-723.
[14] 程林. 输液用药液加热器：中国，201520296336. 7[P]. 2015. 10. 21.
[15] 张薇薇. 一种具有恒温加热功能的输液控制报警器的设计[J]. 电子设计工程，2015，（15）：23-25.
（收稿日期：2015-12-14）