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[摘要] 目的 探讨鼻窦内窥镜下电凝治疗老年顽固性鼻出血的应用价值。 方法 回顾分析72例老年顽固性鼻出血治疗的临床资料，其中经鼻窦内窥镜下电凝治疗42例。 结果 经鼻窦内窥镜下电凝治疗的42例患者一次性治愈40例，一次性治愈率95.2%；传统填塞方法治疗30例，一次性治愈22例，一次性治愈率73.3%，余8例均经鼻窦内窥镜下电凝治疗治愈。经χ2检验，两种方案治愈率比较差异有统计学意义（χ2 =5.31，P = 0.02）。 结论 经鼻窦内窥镜下电凝治疗老年顽固性鼻出血具有视野清楚、止血准确的优点，对正常组织损伤小、操作方便、术后不需填塞鼻腔、患者痛苦小、可重复治疗，值得推广使用。
[关键词] 老年；鼻出血；鼻窦内窥镜；电凝
[中图分类号] R765.23 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）24-0136-02
老年人鼻出血常因伴有动脉硬化、高血压等心脑血管疾病及其他脏器疾患，出血凶猛，止血困难，是耳鼻咽喉科的急重症之一[1]。传统的治疗方法是前鼻孔填塞，对于顽固性鼻出血往往采取后鼻孔栓塞，但由于在前鼻镜下往往找不到出血部位，盲目给予前后鼻孔填塞压迫止血，不仅患者痛苦，同时鼻腔深部的出血往往因填塞不到位而导致止血困难。随着鼻内镜技术在临床的应用，为鼻出血的检查治疗提供了先进和准确的技术手段。我科于2010年1月～2013年1月在鼻内窥镜下电凝治疗老年顽固性鼻出血72例，止血效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
收治2010年1月～2013年1月来我院就诊的顽固性鼻出血患者72例，其中男53例，女19例，年龄50～76岁，平均58.5岁。72例患者中49例合并高血压，嗜烟酒35例，合并冠心病22例，合并糖尿病11例，合并鼻中隔弯曲8例，合并干燥性鼻炎5例，合并肺结核3例。其中有几例患者合并上述2～3种疾病。入院时患者已行前鼻孔填塞51例，后鼻孔栓塞21例。患者人院后血常规、凝血功能、心脏、肝肾检查均无异常，均排除颅脑外伤、鼻腔鼻窦肿瘤及其他出血性疾病。
1.2治疗方法
72例患者分为观察组和对照组。其中观察组42例，均行经鼻窦内窥镜下电凝治疗；对照组30例，均行鼻腔填塞。
1.2.1观察组 术前半小时均肌注安定10 mg，术中均行心电监护严密观察生命体征。术中患者取半卧位常规消毒铺巾，先缓慢轻柔取出鼻腔填塞物 ，用头端带单级电凝的吸引器吸净鼻腔血性分泌物后随即填入1%丁卡因肾上腺素棉片（1%丁卡因10 mL加0.1%肾上腺素1 mL，高血压患者慎用肾上腺素）表面麻醉鼻腔黏膜2～3次。然后调整好电凝频率（一般用40 W），在鼻内镜指引下仔细寻找出血部位。从前向后，自下而上，先内侧壁后外侧壁，先检查鼻中隔，再检查各鼻甲、鼻道、鼻腔顶、后鼻孔、鼻咽部[2]，在确定出血点后行电凝止血。止血过程中要注意以下几点：镜下要仔细辨别真假出血点，注意鉴别反复填塞造成的黏膜损伤，此部位有明显的淤血痕迹；对高血压患者应在血压得到控制后再行治疗；电凝创面用红霉素软膏涂擦；全身使用抗生素。
1.2.2对照组 患者均按照田勇泉[3]方法行前鼻孔填塞或后鼻孔栓塞。
1.3 疗效判断标准
随访1～3个月，观察创面愈合情况、有无再次出血渗血情况来判断疗效[4]。治疗后1～3个月内不再出血，鼻内镜检查见原出血部位黏膜光滑，无血管扩张或血管断端，轻触出血部位黏膜无出血为治愈；治疗后1～3个月内仍出血如前或加重，检查见原出血部位黏膜仍有明显的血管扩张或血管断端，轻触出血部位黏膜仍出血者为无效。
1.4 统计学处理
所有统计分析均使用SPSS 10.0软件。计数资料以百分率表示，两组率的比较采用四格表卡方检验，若样本数<5则对χ2值进行校正，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组顽固性鼻出血患者均在鼻内镜下找到出血部位，出血部位分布：下鼻道后段黏膜出血者19例，鼻中隔中后段11例，中鼻道后段7例 ，下鼻甲中后部3例，中鼻甲中后部2例 。其中40例一次性止血成功，成功率95.2%。2例经电凝治疗后再次出血，局部再次鼻内窥镜下电凝出血部位后用膨胀海绵填塞后未再出血。所有患者住院5～7 d后出院，随访2个月未见再次出血。对照组30例，一次性治愈22例，一次性治愈率73.3%，余8例均经鼻窦内窥镜下电凝治疗治愈。2组疗效的比较见表1，观察组的有效率与对照组比较，差异有统计学意义（χ2 =5.31，P = 0.02）。
3 讨论
鼻出血是耳鼻喉科常见急症之一，患者常因反复多次出血不仅对身体造成一定的影响，并且还可加重患者心理负担。尤其老年患者常顽固发作，导致难治性鼻出血，因难治性鼻出血多为动脉性出血[5]，严重者甚至可以危及生命，因此及时有效地止血是临床治疗的关键。老年人鼻出血有其自身的生理及心理特点，从生理特点上看，老年鼻出血患者常伴有高血压、动脉硬化等疾病，血管的收缩力差，不易自行停止，临床上表现为出血量大，主要从口内吐出；从心理特点上看，老年鼻出血患者精神紧张，担心治疗效果不好而发生意外，致交感神经兴奋，血压上升 ，从而加重鼻出血[6]。
对于一般性鼻出血临床治疗多采用鼻腔填充凡士林纱条压迫止血，大多数患者能止血。但是医生并不明确出血部位及出血原因，导致鼻腔填塞准确压紧出血部位往往困难，同时更易发生黏膜擦伤、黏膜糜烂坏死，造成新的出血[7]。对于老年患者，因出血部位多发生在鼻腔后部的鼻-鼻咽静脉丛及鼻中隔后部的动脉，部位隐匿，不易窥及，因此对于较为严重的鼻腔后部的出血部位不易找到。应用传统的填塞方法有一定的盲目性，往往填塞不到位[8]。盲目的鼻腔填充不仅因压不到位而致出血反复发作，而且还可造成鼻腔黏膜损伤，甚至最终引起缺氧血症、鼻窦感染或中毒性休克。因鼻腔填充难以忍受，对老年合并有高血压、心脏病变者来说，可能诱发心肌梗死[9]。鼻窦内窥镜在直视下可以窥及鼻腔和鼻咽部的各个部位，不遗漏出血点，可发现一些较为隐匿的疾病，为患者及时治疗提供良好时机，因此具有操作精确、可照明、视野大、多角度直视的优点；罗克强等[10]认为电凝是治疗动脉性鼻出血有效科学的方法之一，此类研究证明电凝治疗也是治疗静脉性鼻出血的有效方式，带有电凝的吸引器可边吸引血液边寻找出血点并止血治疗，即使是出血凶猛的患者也可分期进行有效处理，从而达到有效止血的目的，因此鼻内镜下电凝治疗又具有止血准确、迅速的优点；又因术后不需行鼻腔填塞，多数患者都能耐受，所以又有创伤小、痛苦少，并发症发生率低的优点。本研究结果显示，观察组应用鼻内镜辅助电凝治疗老年性鼻出血总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 用鼻窦内窥镜下电凝止血时笔者有以下体会：术前应除外其他出血性疾病，术前准备仔细认真，详细检查心肝肾脏器功能；术前应适当应用镇静剂以消除患者紧张情绪；在鼻腔充分麻醉及收敛后，易在直视下找到鼻腔出血点[11]，良好的麻醉及宽阔的视野是手术的前提，因此应充分麻醉鼻腔黏膜并收缩鼻腔；调好适当的输出功率，因为过量的电凝引起组织碳化而破裂脱落致继发性出血，不足的电凝仅使表浅凝固，达不到有效止血；术中一定要注意不能完全依赖鼻内镜的技术优势而疏忽大意，如使用电凝烧灼出血部位时，应准确定位、不能时间过长，否则易损伤邻近组织或导致鼻中隔穿孔等其他并发症；术中应用心电监护，注意患者的血压和脉搏；电凝头端要随时保持清洁，剔除粘连在其上的碳化组织和血凝块，术后注意局部护理，使用软膏涂鼻，全身应用抗生素[12，13]。
鼻出血治疗的关键是明确病因，寻找到出血点，然后迅速止血。实践证明，应用鼻窦内窥镜下电凝治疗老年顽固性鼻出血有利于查找出血部位，止血准确迅速，治愈率高，无并发症出现，大大降低了患者的痛苦。
[参考文献]
[1] 陈湘中，李建红，谭有泉. 老年患者鼻出血263例治疗分析[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2004，10（1）：52
[2] 王惠亭，桑建中，张国正. 鼻内镜下双极电凝治疗顽固性鼻出血[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44（8）：694-695.
[3] 田勇泉. 鼻出血. 耳鼻咽喉头颈外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2011：76-77.
[4] 云包平，张东利，惠秀玲. 鼻内镜下查找出血部位加射频治疗鼻出血365例疗效分析[J]. 中国医药导报，2008，25（5）：43-44.
[5] 杨大章，程靖宇，韩军，等. 难治性鼻出血的出血部位及治疗[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（5）：360-362.
[6] 董桂林. 有关中老年鼻出血患者血压的观察及护理[J]. 医学信息，2012，25（2）：306
[7] 冯勇，奚玲. 鼻内窥镜手术后迟发性鼻出血15例临床分析[J]. 实用医院临床杂志，2012，9（5）：135-136
[8] 李向荣. 鼻内窥镜下鼻腔出血灶电凝止血在治疗鼻出血中的作用[J]. 中外医疗，2011（33）：107.
[9] 杨胜全，吴煜. 双极电凝在鼻内镜下治疗顽固性鼻出血24例临床分析[J]. 江西医药，2012，47（7）：617.
[10] 罗克强，杨大章，王娜雅，等. 鼻内镜下动脉性鼻出血的综合治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2007，14（5）：295-297.
[11] 石达，刘长益，胡波，等. 鼻内镜下电凝止血治疗鼻后部出血59例[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2010，10（5）：321.
[12] 徐运生. 顽固性鼻出血的鼻内镜治疗体会[J]. 现代医院，2011，11（5）：54-55.
[13] 王凤菊. 鼻出血患者的观察及护理[J]. 中国医药科学，2013，3（5）：156-157.
（收稿日期：2013-05-23）
[关键词] 老年；鼻出血；鼻窦内窥镜；电凝
[中图分类号] R765.23 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）24-0136-02
老年人鼻出血常因伴有动脉硬化、高血压等心脑血管疾病及其他脏器疾患，出血凶猛，止血困难，是耳鼻咽喉科的急重症之一[1]。传统的治疗方法是前鼻孔填塞，对于顽固性鼻出血往往采取后鼻孔栓塞，但由于在前鼻镜下往往找不到出血部位，盲目给予前后鼻孔填塞压迫止血，不仅患者痛苦，同时鼻腔深部的出血往往因填塞不到位而导致止血困难。随着鼻内镜技术在临床的应用，为鼻出血的检查治疗提供了先进和准确的技术手段。我科于2010年1月～2013年1月在鼻内窥镜下电凝治疗老年顽固性鼻出血72例，止血效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
收治2010年1月～2013年1月来我院就诊的顽固性鼻出血患者72例，其中男53例，女19例，年龄50～76岁，平均58.5岁。72例患者中49例合并高血压，嗜烟酒35例，合并冠心病22例，合并糖尿病11例，合并鼻中隔弯曲8例，合并干燥性鼻炎5例，合并肺结核3例。其中有几例患者合并上述2～3种疾病。入院时患者已行前鼻孔填塞51例，后鼻孔栓塞21例。患者人院后血常规、凝血功能、心脏、肝肾检查均无异常，均排除颅脑外伤、鼻腔鼻窦肿瘤及其他出血性疾病。
1.2治疗方法
72例患者分为观察组和对照组。其中观察组42例，均行经鼻窦内窥镜下电凝治疗；对照组30例，均行鼻腔填塞。
1.2.1观察组 术前半小时均肌注安定10 mg，术中均行心电监护严密观察生命体征。术中患者取半卧位常规消毒铺巾，先缓慢轻柔取出鼻腔填塞物 ，用头端带单级电凝的吸引器吸净鼻腔血性分泌物后随即填入1%丁卡因肾上腺素棉片（1%丁卡因10 mL加0.1%肾上腺素1 mL，高血压患者慎用肾上腺素）表面麻醉鼻腔黏膜2～3次。然后调整好电凝频率（一般用40 W），在鼻内镜指引下仔细寻找出血部位。从前向后，自下而上，先内侧壁后外侧壁，先检查鼻中隔，再检查各鼻甲、鼻道、鼻腔顶、后鼻孔、鼻咽部[2]，在确定出血点后行电凝止血。止血过程中要注意以下几点：镜下要仔细辨别真假出血点，注意鉴别反复填塞造成的黏膜损伤，此部位有明显的淤血痕迹；对高血压患者应在血压得到控制后再行治疗；电凝创面用红霉素软膏涂擦；全身使用抗生素。
1.2.2对照组 患者均按照田勇泉[3]方法行前鼻孔填塞或后鼻孔栓塞。
1.3 疗效判断标准
随访1～3个月，观察创面愈合情况、有无再次出血渗血情况来判断疗效[4]。治疗后1～3个月内不再出血，鼻内镜检查见原出血部位黏膜光滑，无血管扩张或血管断端，轻触出血部位黏膜无出血为治愈；治疗后1～3个月内仍出血如前或加重，检查见原出血部位黏膜仍有明显的血管扩张或血管断端，轻触出血部位黏膜仍出血者为无效。
1.4 统计学处理
所有统计分析均使用SPSS 10.0软件。计数资料以百分率表示，两组率的比较采用四格表卡方检验，若样本数<5则对χ2值进行校正，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组顽固性鼻出血患者均在鼻内镜下找到出血部位，出血部位分布：下鼻道后段黏膜出血者19例，鼻中隔中后段11例，中鼻道后段7例 ，下鼻甲中后部3例，中鼻甲中后部2例 。其中40例一次性止血成功，成功率95.2%。2例经电凝治疗后再次出血，局部再次鼻内窥镜下电凝出血部位后用膨胀海绵填塞后未再出血。所有患者住院5～7 d后出院，随访2个月未见再次出血。对照组30例，一次性治愈22例，一次性治愈率73.3%，余8例均经鼻窦内窥镜下电凝治疗治愈。2组疗效的比较见表1，观察组的有效率与对照组比较，差异有统计学意义（χ2 =5.31，P = 0.02）。
3 讨论
鼻出血是耳鼻喉科常见急症之一，患者常因反复多次出血不仅对身体造成一定的影响，并且还可加重患者心理负担。尤其老年患者常顽固发作，导致难治性鼻出血，因难治性鼻出血多为动脉性出血[5]，严重者甚至可以危及生命，因此及时有效地止血是临床治疗的关键。老年人鼻出血有其自身的生理及心理特点，从生理特点上看，老年鼻出血患者常伴有高血压、动脉硬化等疾病，血管的收缩力差，不易自行停止，临床上表现为出血量大，主要从口内吐出；从心理特点上看，老年鼻出血患者精神紧张，担心治疗效果不好而发生意外，致交感神经兴奋，血压上升 ，从而加重鼻出血[6]。
对于一般性鼻出血临床治疗多采用鼻腔填充凡士林纱条压迫止血，大多数患者能止血。但是医生并不明确出血部位及出血原因，导致鼻腔填塞准确压紧出血部位往往困难，同时更易发生黏膜擦伤、黏膜糜烂坏死，造成新的出血[7]。对于老年患者，因出血部位多发生在鼻腔后部的鼻-鼻咽静脉丛及鼻中隔后部的动脉，部位隐匿，不易窥及，因此对于较为严重的鼻腔后部的出血部位不易找到。应用传统的填塞方法有一定的盲目性，往往填塞不到位[8]。盲目的鼻腔填充不仅因压不到位而致出血反复发作，而且还可造成鼻腔黏膜损伤，甚至最终引起缺氧血症、鼻窦感染或中毒性休克。因鼻腔填充难以忍受，对老年合并有高血压、心脏病变者来说，可能诱发心肌梗死[9]。鼻窦内窥镜在直视下可以窥及鼻腔和鼻咽部的各个部位，不遗漏出血点，可发现一些较为隐匿的疾病，为患者及时治疗提供良好时机，因此具有操作精确、可照明、视野大、多角度直视的优点；罗克强等[10]认为电凝是治疗动脉性鼻出血有效科学的方法之一，此类研究证明电凝治疗也是治疗静脉性鼻出血的有效方式，带有电凝的吸引器可边吸引血液边寻找出血点并止血治疗，即使是出血凶猛的患者也可分期进行有效处理，从而达到有效止血的目的，因此鼻内镜下电凝治疗又具有止血准确、迅速的优点；又因术后不需行鼻腔填塞，多数患者都能耐受，所以又有创伤小、痛苦少，并发症发生率低的优点。本研究结果显示，观察组应用鼻内镜辅助电凝治疗老年性鼻出血总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 用鼻窦内窥镜下电凝止血时笔者有以下体会：术前应除外其他出血性疾病，术前准备仔细认真，详细检查心肝肾脏器功能；术前应适当应用镇静剂以消除患者紧张情绪；在鼻腔充分麻醉及收敛后，易在直视下找到鼻腔出血点[11]，良好的麻醉及宽阔的视野是手术的前提，因此应充分麻醉鼻腔黏膜并收缩鼻腔；调好适当的输出功率，因为过量的电凝引起组织碳化而破裂脱落致继发性出血，不足的电凝仅使表浅凝固，达不到有效止血；术中一定要注意不能完全依赖鼻内镜的技术优势而疏忽大意，如使用电凝烧灼出血部位时，应准确定位、不能时间过长，否则易损伤邻近组织或导致鼻中隔穿孔等其他并发症；术中应用心电监护，注意患者的血压和脉搏；电凝头端要随时保持清洁，剔除粘连在其上的碳化组织和血凝块，术后注意局部护理，使用软膏涂鼻，全身应用抗生素[12，13]。
鼻出血治疗的关键是明确病因，寻找到出血点，然后迅速止血。实践证明，应用鼻窦内窥镜下电凝治疗老年顽固性鼻出血有利于查找出血部位，止血准确迅速，治愈率高，无并发症出现，大大降低了患者的痛苦。
[参考文献]
[1] 陈湘中，李建红，谭有泉. 老年患者鼻出血263例治疗分析[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2004，10（1）：52
[2] 王惠亭，桑建中，张国正. 鼻内镜下双极电凝治疗顽固性鼻出血[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44（8）：694-695.
[3] 田勇泉. 鼻出血. 耳鼻咽喉头颈外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2011：76-77.
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[6] 董桂林. 有关中老年鼻出血患者血压的观察及护理[J]. 医学信息，2012，25（2）：306
[7] 冯勇，奚玲. 鼻内窥镜手术后迟发性鼻出血15例临床分析[J]. 实用医院临床杂志，2012，9（5）：135-136
[8] 李向荣. 鼻内窥镜下鼻腔出血灶电凝止血在治疗鼻出血中的作用[J]. 中外医疗，2011（33）：107.
[9] 杨胜全，吴煜. 双极电凝在鼻内镜下治疗顽固性鼻出血24例临床分析[J]. 江西医药，2012，47（7）：617.
[10] 罗克强，杨大章，王娜雅，等. 鼻内镜下动脉性鼻出血的综合治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2007，14（5）：295-297.
[11] 石达，刘长益，胡波，等. 鼻内镜下电凝止血治疗鼻后部出血59例[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2010，10（5）：321.
[12] 徐运生. 顽固性鼻出血的鼻内镜治疗体会[J]. 现代医院，2011，11（5）：54-55.
[13] 王凤菊. 鼻出血患者的观察及护理[J]. 中国医药科学，2013，3（5）：156-157.
（收稿日期：2013-05-23）