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杨小明 董朝晖 郑文平 孙晓军
马俊奇 孙亚林 高 学 刘世杰
马仙草 王丽萍
摘 要 目的：分析和探讨急性特重度颅脑损伤在救治中的问题，提高救治率，降低死亡率。方法：对38例特重度颅脑损伤患者救治进行回顾性分析。结果：本组38例采用GOS结果分析及1年随访，1级18例（入院后2小时死亡11例，术后死亡7例），2级3例， 3级5例，4级7例，5级5例。结论：对绝对适应证的特重度颅脑损伤合并颅内血肿、脑水肿、脑肿胀、脑疝 GCS评分在5分以下患者，及时恰当、规范地采取标准去骨瓣减压及血肿清除，降低死亡率，提高生活质量，是挽救患者生命的重要治疗环节。
关键词 特重度颅脑损伤 标准去骨瓣减压问题
资料与方法
我科5年来特重度颅脑损伤患者38例，GCS评分均为5分以下。男27例，女11例，年龄6～78岁，平均38岁，车祸伤26例（68.4%），高处坠落伤6例（15.8%），打击伤（意外伤害）6例（15.8%），合并休克、骨折、脏器损伤31例，单纯颅脑损伤5例。
临床症状：38例均处于深度昏迷，眼球固定，光反射消失，双侧瞳孔同等散大者8例，双侧瞳孔不等大散大者26例，单侧瞳孔散大者4例。
手术指征：6例在入院后2小时内死亡，32例均以CT检查明确手术指征、入路及手术方案，对休克者积极纠正休克。
结 果
对生存1年的患者进行随访，采用GOS结果分级。1级死亡18例，入院后2小时内死亡11例，术后死亡7例；2级植物生存3例；3级致残需他人照顾5例；4级中残生活能自理5例；5级良好7例，能工作学习；23例在术后2～6个月施行颅骨修补，2例因积水施行脑室（腹）腔分流。
讨 论
急救：①首先应考虑保持呼吸道通畅，防止窒息，伤后颅压高，易呕吐，极易造成误吸，严重者致死亡，及时的气管切开或气管插管是保持呼吸道通畅的最有效措施；②制止大出血；③纠正休克；④心肺复苏。以上4点为后续治疗创造条件的重要环节之一，防止继发脑缺血及脑缺氧极为重要。
诊断：包括颅脑损伤及合并损伤的诊断，依靠CT及有关检查，尽快作出准确的诊断。
手术选择：重度颅脑损伤合并有颅内血肿，脑水肿、脑肿胀、中线移位、脑室受压、脑疝，及时恰当手术是降低死亡率、提高生活质量的重要环节。标准去骨瓣减压术，可解决传统去骨瓣术之不足，基本可解决大部分脑膨出，可缓解术后颅内压的再次升高，为后续治疗创造条件。
术中应注意的问题：①切口设计：采用“倒问号”形切口，优于传统的“马蹄形”切口或冠状切口。“倒问号”切口：即在起自颧弓口耳屏前1cm向后跨过耳至中线旁1cm，弧线向上，颞顶额向前，止于前额发际内，顶部骨瓣成形旁开中线2～3cm，形成一个“倒问号”形。优点在于随意性强，可达到标准去骨瓣所需要求，也可确保皮瓣的血运，特别是可达颞窝，下界平颧弓，可暴露蝶骨嵴深部，直达颅中窝底，显露充分便于止血，减压彻底，发生脑膨出及嵌顿机会少。因此，标准去骨瓣减压是救治重度颅脑损伤较为理想的方法[1]。②术中出现导致脑膨出的常见原因：颅脑损伤后颅内高压导致脑血管自动调节功能的丧失，由血管麻痹而引起；远隔部位的血肿，尤其是一侧颞叶差力，着力点同侧有骨折线，首次CT发现对侧有脑挫裂伤的患者；麻醉因素呼气终末CO2升高；长时间低血压。③术中出现脑膨出，首先要排除远隔部位血肿。术中脑膨出是棘手的问题，有时无法关颅。特别要提出在剪开硬脑膜前，安放好引流管、彻底止血，并在血肿最为突出的地方，切开硬膜，使血液向裂口溢出，切开硬脑膜位置不妥，过高的颅压可将脑组织自切口挤出，骨窗要达到标准规范要求，强调咬平前、中颅底，咬除蝶骨嵴，使颞叶脑组织向减压骨窗膨出，增加颅腔内容积，尽快的解除颞叶沟回疝对脑干的压迫，有效地保护脑干功能，达到良好手术效果[1]。④在颅底距骨窗约2cm将脑膜弧形剪开，将此处脑膜缝合于颞肌便于止血,弓形剪开硬膜，清除血肿止血，防止因减压后脑膨出；尽量缩短手术时间，尽快放好引流管缝合头皮，可防止脑的过度膨出；在条件许可下进行减张缝合硬脑膜，可以显著减少术后癫痫，脑脊液漏以及感染等并发症的发生[2]。⑤解决术中脑膨出，切除颞板额板后是最佳选择。⑥脑血管麻痹时所致脑膨出，可扩大骨窗，切除部分脑组织，尽快关颅；无法关颅可用凡士林纱布覆盖包扎。⑦麻醉因素：确保呼吸功能，血氧饱和度在正常范围，防止缺氧和二氧化碳蓄积。⑧术中脱水剂及激素的应用：血压维持在正常偏低水平，对防止脑膨出也有一定作用。⑨术中处理脑膨出，仍是目前很棘手的问题，需我们共同努力，不断总结，寻求最佳解决方法。
术后应注意的问题：重视并发症的处理，正确及时处理并发症是治疗成功的关键所在[3]。
以上是我们对38例重度颅脑损伤的救治体会，术中、术后认为及时恰当的手术时机，规范的手术方案，术前、术中、术后的每个问题。尽管标准去骨瓣减压会带来一些出血、膨出、嵌顿、间质性水肿、癫痫等并发症，但目前认为手术是救治重度颅脑损伤的一个较为理想的方法。
参考文献
1 曾建桥，贺杰，张精，等.去大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤30例疗效观察.中华现代外科学杂志，2005，2（9）.
2 张鑫，朱志安，张红，等.硬脑膜减张缝合在脑外伤后去骨瓣减压术中的应用.中国临床神经外科学杂志，2002，7（2）：117.
3 林敏华，刘伟，朱贤立.重型颅脑损伤89例临床分析.中国临床神经外科杂志，2002，7（4）：245.
马俊奇 孙亚林 高 学 刘世杰
马仙草 王丽萍
摘 要 目的：分析和探讨急性特重度颅脑损伤在救治中的问题，提高救治率，降低死亡率。方法：对38例特重度颅脑损伤患者救治进行回顾性分析。结果：本组38例采用GOS结果分析及1年随访，1级18例（入院后2小时死亡11例，术后死亡7例），2级3例， 3级5例，4级7例，5级5例。结论：对绝对适应证的特重度颅脑损伤合并颅内血肿、脑水肿、脑肿胀、脑疝 GCS评分在5分以下患者，及时恰当、规范地采取标准去骨瓣减压及血肿清除，降低死亡率，提高生活质量，是挽救患者生命的重要治疗环节。
关键词 特重度颅脑损伤 标准去骨瓣减压问题
资料与方法
我科5年来特重度颅脑损伤患者38例，GCS评分均为5分以下。男27例，女11例，年龄6～78岁，平均38岁，车祸伤26例（68.4%），高处坠落伤6例（15.8%），打击伤（意外伤害）6例（15.8%），合并休克、骨折、脏器损伤31例，单纯颅脑损伤5例。
临床症状：38例均处于深度昏迷，眼球固定，光反射消失，双侧瞳孔同等散大者8例，双侧瞳孔不等大散大者26例，单侧瞳孔散大者4例。
手术指征：6例在入院后2小时内死亡，32例均以CT检查明确手术指征、入路及手术方案，对休克者积极纠正休克。
结 果
对生存1年的患者进行随访，采用GOS结果分级。1级死亡18例，入院后2小时内死亡11例，术后死亡7例；2级植物生存3例；3级致残需他人照顾5例；4级中残生活能自理5例；5级良好7例，能工作学习；23例在术后2～6个月施行颅骨修补，2例因积水施行脑室（腹）腔分流。
讨 论
急救：①首先应考虑保持呼吸道通畅，防止窒息，伤后颅压高，易呕吐，极易造成误吸，严重者致死亡，及时的气管切开或气管插管是保持呼吸道通畅的最有效措施；②制止大出血；③纠正休克；④心肺复苏。以上4点为后续治疗创造条件的重要环节之一，防止继发脑缺血及脑缺氧极为重要。
诊断：包括颅脑损伤及合并损伤的诊断，依靠CT及有关检查，尽快作出准确的诊断。
手术选择：重度颅脑损伤合并有颅内血肿，脑水肿、脑肿胀、中线移位、脑室受压、脑疝，及时恰当手术是降低死亡率、提高生活质量的重要环节。标准去骨瓣减压术，可解决传统去骨瓣术之不足，基本可解决大部分脑膨出，可缓解术后颅内压的再次升高，为后续治疗创造条件。
术中应注意的问题：①切口设计：采用“倒问号”形切口，优于传统的“马蹄形”切口或冠状切口。“倒问号”切口：即在起自颧弓口耳屏前1cm向后跨过耳至中线旁1cm，弧线向上，颞顶额向前，止于前额发际内，顶部骨瓣成形旁开中线2～3cm，形成一个“倒问号”形。优点在于随意性强，可达到标准去骨瓣所需要求，也可确保皮瓣的血运，特别是可达颞窝，下界平颧弓，可暴露蝶骨嵴深部，直达颅中窝底，显露充分便于止血，减压彻底，发生脑膨出及嵌顿机会少。因此，标准去骨瓣减压是救治重度颅脑损伤较为理想的方法[1]。②术中出现导致脑膨出的常见原因：颅脑损伤后颅内高压导致脑血管自动调节功能的丧失，由血管麻痹而引起；远隔部位的血肿，尤其是一侧颞叶差力，着力点同侧有骨折线，首次CT发现对侧有脑挫裂伤的患者；麻醉因素呼气终末CO2升高；长时间低血压。③术中出现脑膨出，首先要排除远隔部位血肿。术中脑膨出是棘手的问题，有时无法关颅。特别要提出在剪开硬脑膜前，安放好引流管、彻底止血，并在血肿最为突出的地方，切开硬膜，使血液向裂口溢出，切开硬脑膜位置不妥，过高的颅压可将脑组织自切口挤出，骨窗要达到标准规范要求，强调咬平前、中颅底，咬除蝶骨嵴，使颞叶脑组织向减压骨窗膨出，增加颅腔内容积，尽快的解除颞叶沟回疝对脑干的压迫，有效地保护脑干功能，达到良好手术效果[1]。④在颅底距骨窗约2cm将脑膜弧形剪开，将此处脑膜缝合于颞肌便于止血,弓形剪开硬膜，清除血肿止血，防止因减压后脑膨出；尽量缩短手术时间，尽快放好引流管缝合头皮，可防止脑的过度膨出；在条件许可下进行减张缝合硬脑膜，可以显著减少术后癫痫，脑脊液漏以及感染等并发症的发生[2]。⑤解决术中脑膨出，切除颞板额板后是最佳选择。⑥脑血管麻痹时所致脑膨出，可扩大骨窗，切除部分脑组织，尽快关颅；无法关颅可用凡士林纱布覆盖包扎。⑦麻醉因素：确保呼吸功能，血氧饱和度在正常范围，防止缺氧和二氧化碳蓄积。⑧术中脱水剂及激素的应用：血压维持在正常偏低水平，对防止脑膨出也有一定作用。⑨术中处理脑膨出，仍是目前很棘手的问题，需我们共同努力，不断总结，寻求最佳解决方法。
术后应注意的问题：重视并发症的处理，正确及时处理并发症是治疗成功的关键所在[3]。
以上是我们对38例重度颅脑损伤的救治体会，术中、术后认为及时恰当的手术时机，规范的手术方案，术前、术中、术后的每个问题。尽管标准去骨瓣减压会带来一些出血、膨出、嵌顿、间质性水肿、癫痫等并发症，但目前认为手术是救治重度颅脑损伤的一个较为理想的方法。
参考文献
1 曾建桥，贺杰，张精，等.去大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤30例疗效观察.中华现代外科学杂志，2005，2（9）.
2 张鑫，朱志安，张红，等.硬脑膜减张缝合在脑外伤后去骨瓣减压术中的应用.中国临床神经外科学杂志，2002，7（2）：117.
3 林敏华，刘伟，朱贤立.重型颅脑损伤89例临床分析.中国临床神经外科杂志，2002，7（4）：245.