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【摘要】目的探究与分析显露喉返神经行甲状腺手术的临床疗效和意义。方法采用隨机抽签法选取我院收治的1000名（1650例）甲状腺手术患者在术中显露喉返神经，并依患者自身病情的具体情况行甲状腺次全切除术和甲状腺叶全切术，分析患者术后喉返神经损伤几率。结果显露喉返神经行单侧、双侧甲状腺切除术喉返神经暂时性损伤率、永久性损伤率较常规甲状腺手术明显偏低。结论显露喉返神经行甲状腺手术能有效减少喉返神经损伤率，保证患者的生活质量，值得在临床上进行推广。
【关键词】显露喉返神经；甲状腺手术；损伤；临床分析
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.03.031文章编号：1004-7484（2013）-03-1081-02
由于甲状腺的解剖位置与喉返神经紧密相临，甲状腺手术时，若手术医师操作不当，极易造成其功能、结构损伤，是甲状腺手术中较为常见的并发症。喉返神经损伤首先影响患者发声，出现声音嘶哑，部分患者仅出现轻度发声无力，如为双侧喉返神经损伤者则可能出现呼吸困难，甚至窒息[1]。有效减少甲状腺手术中喉返神经的损伤情况已成为近年来临床研究的重点，笔者采取显露喉返神经行甲状腺手术疗效确切，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料采用随机抽签法选取我院自2000年7月——2010年11月期间收治的择期行甲状腺切除手术患者1000人次，其中男性249人次，占24.90%，女性751人次，占75.10%，年龄为25-77岁，平均年龄为（56.2±4.8）岁，单侧病变350例，其中行单侧全切术74例，单侧部分切除276例；双侧病变650例，其中行双侧全切术18例，行单侧全切、另一侧部分切除632例，共计行甲状腺手术1650例（侧）。所有患者中，患结节性甲状腺肿328人次，患原发性甲状腺功能亢进137人次，甲状腺腺瘤378人次，甲状腺癌71人次，桥本氏甲状腺炎86人次。
1.2治疗方法手术中均采用气管插管全身麻醉，手术行一侧甲状腺次全切除术276例，一侧甲状腺全切除术74例，双侧甲状腺次全切除术632例，甲状腺全切除术18例，共计行甲状腺切除术1650例。所有患者术中暴露喉返神经，手术探查分离甲状腺应小心进行，并紧贴甲状腺固有被膜操作，应仔细辨认并保留真假被膜之间的甲状旁腺，并切断悬韧带，解剖分离出甲状腺上下级血管，在甲状腺侧叶下方或背面找到线状、银灰色组织，确定为喉返神经后应充分暴露，在切除甲状腺组织时应注意小心避开，行双侧甲状腺切除术者应暴露双侧喉返神经，术中切断甲状腺上动脉应注意双重结扎。喉返神经的寻找视术中具体情况而定，可以从甲状腺下级下方、甲状腺下动脉处、甲状腺侧后方处和喉返神经入喉处等多个方位入手，偶尔该神经可以从颈段迷走神经分出向内下走行入喉被称为喉下神经（有学者称之为喉不返神经），此种解剖学变异虽然较少但并不罕见，手术者一定要有警惕该种变异出现的意识，避免损伤喉下神经。术中应尽量避免大面积的组织结扎和钝性分离，采用手术电刀操作时应选用适当功率。对比观察两组患者术后喉返神经损伤情况。
1.3疗效评价标准[2]喉镜检查见声带固定则可判断喉返神经受损。若患者术后仅出现声音嘶哑及发声无力，则可能为单侧喉返神经损伤；若患者术后出现声音嘶哑和咳嗽无力，并继发呼吸困难，则可能为双侧吼返神经损伤。应行喉镜检查证实。
1.4统计学方法应用SPSSl5.0软件分析，计数资料采用百分比表示，数据对比采取X2校验，P>0.05，差异无统计学意义，P<0.05，差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者基本临床资料比较行单侧、双侧甲状腺手术患者患结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌、桥本氏甲状腺炎及原发性甲状腺功能亢进等甲状腺疾病发生情况比较无明显差异（P>0.05）术后情况具有可比性，见表1。
3讨论
喉返神经解剖位置与甲状腺组织临近，其与甲状腺周围组织、血管网均有紧密联系，甲状腺手术中的微小操作失误都有可能造成喉返神经损伤。由于喉返神经与机体发音、呼吸等功能息息相关，其损伤往往给患者生活带来极大不便，严重者影响患者的呼吸，甚至进一步威胁其生命，它同样也是甲状腺手术后一种严重的并发症[3]。甲状腺疾病的病理类型不同，其手术方法和治疗方案也会有所不同，喉返神经损伤的发生率也会随之发生改变[4]。
喉返神经一般位于甲状腺侧叶后面略向内侧，食道肌前面，左侧靠近气管食管沟，与甲状腺下动脉关系密切，并与环甲关节极为接近，且喉返神经本身存在变异，其走行方向、分支方向因人而异，部分病例分支部位很低，极易损伤其中的前支或后支，给手术操作带来极大不便[5]。同时，喉返神经走行区有丰富的毛细血管网，神经发生不同程度的粘连，手术中止血钳夹的使用不当和术中缝合不当均会造成出血，影响手术视野，增大喉返神经损伤率。常规甲状腺手术由于不暴露喉返神经，其操作视野偏小，术中存在的大面积组织结扎在一定程度上加大了喉返神经的损伤率，在手术医师处理甲状腺下动脉主干时，还会因影响近旁组织的血液供应和暴露甲状腺下动脉主干而过度牵拉喉返神经导致其损伤，这种损伤部分可能成为永久性损伤，据临床不完全数据统计，常规甲状腺手术单侧喉返神经暂时性、永久性损伤率为8.4%、9.5%，双侧喉返神经暂时性、永久性损伤率为6.7%、7.1%[6]。基于常规甲状腺手术的不足，笔者采用术中暴露喉返神经，在一定程度上扩大了手术视野，避免了因视野不清带来的组织结扎和钝性分离，减少损伤几率。本研究实验显示，单侧、双侧甲状腺疾病患者基本情况比较无明显差异，P>0.05，甲状腺切除手术能有效切除病变甲状腺组织，缓解患者疾病进程。单侧甲状腺疾病患者行次全切术、全切术术后喉返神经暂时性损伤率0.571%、1.14%及永久性损伤率0.57%、0.29%与双侧甲状腺疾病患者行次全切术、全切术术后喉返神经暂时性损伤率0.38%、0.23%及永久性损伤率0.54%、0.31%均明显偏低，且差异不明显，P>0.05，较常规甲状腺手术喉返神经损伤率明显偏低。
综上所述，甲状腺手术中正确显露喉返神经，能有效减少术后喉返神经损伤率，明显降低永久性喉返神经损伤率，适用于甲状腺癌切除手术、良性甲状腺肿瘤切除手术等各种甲状腺疾病的手术治疗。其与常规甲状腺手术相比，视野开阔，操作易行，安全性高，治疗优势明显，能明显减少术中出血和过多钝性分离造成的其他并发症，在行单侧、双侧甲状腺次全切除术、全切除术手术中有良好疗效，有一定临床推广价值。
参考文献
[1]张安洲.显露喉返神经行甲状腺手术218例[J].哈尔滨医药，2012，32（2）：90-91.
[2]林宏，郭重坚，江舟.显露喉返神经行甲状腺手术182例[J].福建医药杂志，2008，30（5）：35-36.
[3]舒涛.显露喉返神经行甲状腺术后病人的观察[J].护士进修杂志，2010，25（14）：1336-1337.
[4]俸瑞发，秦琴，黄王月，等.甲状腺切除术解剖显露喉返神经的临床研究[J].华夏医学，2010，23（1）：48-51.
[5]屈新才，肖勇，黄韬，等.甲状腺癌患者术中喉返神经的显露及损伤预防[J].中国癌症杂志，2008，18（9）：700-703.
[6]赵东红.甲状腺手术中有选择性显露喉返神经的意义[J].吉林医学，2011，32（33）：7097-7098.
【关键词】显露喉返神经；甲状腺手术；损伤；临床分析
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.03.031文章编号：1004-7484（2013）-03-1081-02
由于甲状腺的解剖位置与喉返神经紧密相临，甲状腺手术时，若手术医师操作不当，极易造成其功能、结构损伤，是甲状腺手术中较为常见的并发症。喉返神经损伤首先影响患者发声，出现声音嘶哑，部分患者仅出现轻度发声无力，如为双侧喉返神经损伤者则可能出现呼吸困难，甚至窒息[1]。有效减少甲状腺手术中喉返神经的损伤情况已成为近年来临床研究的重点，笔者采取显露喉返神经行甲状腺手术疗效确切，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料采用随机抽签法选取我院自2000年7月——2010年11月期间收治的择期行甲状腺切除手术患者1000人次，其中男性249人次，占24.90%，女性751人次，占75.10%，年龄为25-77岁，平均年龄为（56.2±4.8）岁，单侧病变350例，其中行单侧全切术74例，单侧部分切除276例；双侧病变650例，其中行双侧全切术18例，行单侧全切、另一侧部分切除632例，共计行甲状腺手术1650例（侧）。所有患者中，患结节性甲状腺肿328人次，患原发性甲状腺功能亢进137人次，甲状腺腺瘤378人次，甲状腺癌71人次，桥本氏甲状腺炎86人次。
1.2治疗方法手术中均采用气管插管全身麻醉，手术行一侧甲状腺次全切除术276例，一侧甲状腺全切除术74例，双侧甲状腺次全切除术632例，甲状腺全切除术18例，共计行甲状腺切除术1650例。所有患者术中暴露喉返神经，手术探查分离甲状腺应小心进行，并紧贴甲状腺固有被膜操作，应仔细辨认并保留真假被膜之间的甲状旁腺，并切断悬韧带，解剖分离出甲状腺上下级血管，在甲状腺侧叶下方或背面找到线状、银灰色组织，确定为喉返神经后应充分暴露，在切除甲状腺组织时应注意小心避开，行双侧甲状腺切除术者应暴露双侧喉返神经，术中切断甲状腺上动脉应注意双重结扎。喉返神经的寻找视术中具体情况而定，可以从甲状腺下级下方、甲状腺下动脉处、甲状腺侧后方处和喉返神经入喉处等多个方位入手，偶尔该神经可以从颈段迷走神经分出向内下走行入喉被称为喉下神经（有学者称之为喉不返神经），此种解剖学变异虽然较少但并不罕见，手术者一定要有警惕该种变异出现的意识，避免损伤喉下神经。术中应尽量避免大面积的组织结扎和钝性分离，采用手术电刀操作时应选用适当功率。对比观察两组患者术后喉返神经损伤情况。
1.3疗效评价标准[2]喉镜检查见声带固定则可判断喉返神经受损。若患者术后仅出现声音嘶哑及发声无力，则可能为单侧喉返神经损伤；若患者术后出现声音嘶哑和咳嗽无力，并继发呼吸困难，则可能为双侧吼返神经损伤。应行喉镜检查证实。
1.4统计学方法应用SPSSl5.0软件分析，计数资料采用百分比表示，数据对比采取X2校验，P>0.05，差异无统计学意义，P<0.05，差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者基本临床资料比较行单侧、双侧甲状腺手术患者患结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌、桥本氏甲状腺炎及原发性甲状腺功能亢进等甲状腺疾病发生情况比较无明显差异（P>0.05）术后情况具有可比性，见表1。
3讨论
喉返神经解剖位置与甲状腺组织临近，其与甲状腺周围组织、血管网均有紧密联系，甲状腺手术中的微小操作失误都有可能造成喉返神经损伤。由于喉返神经与机体发音、呼吸等功能息息相关，其损伤往往给患者生活带来极大不便，严重者影响患者的呼吸，甚至进一步威胁其生命，它同样也是甲状腺手术后一种严重的并发症[3]。甲状腺疾病的病理类型不同，其手术方法和治疗方案也会有所不同，喉返神经损伤的发生率也会随之发生改变[4]。
喉返神经一般位于甲状腺侧叶后面略向内侧，食道肌前面，左侧靠近气管食管沟，与甲状腺下动脉关系密切，并与环甲关节极为接近，且喉返神经本身存在变异，其走行方向、分支方向因人而异，部分病例分支部位很低，极易损伤其中的前支或后支，给手术操作带来极大不便[5]。同时，喉返神经走行区有丰富的毛细血管网，神经发生不同程度的粘连，手术中止血钳夹的使用不当和术中缝合不当均会造成出血，影响手术视野，增大喉返神经损伤率。常规甲状腺手术由于不暴露喉返神经，其操作视野偏小，术中存在的大面积组织结扎在一定程度上加大了喉返神经的损伤率，在手术医师处理甲状腺下动脉主干时，还会因影响近旁组织的血液供应和暴露甲状腺下动脉主干而过度牵拉喉返神经导致其损伤，这种损伤部分可能成为永久性损伤，据临床不完全数据统计，常规甲状腺手术单侧喉返神经暂时性、永久性损伤率为8.4%、9.5%，双侧喉返神经暂时性、永久性损伤率为6.7%、7.1%[6]。基于常规甲状腺手术的不足，笔者采用术中暴露喉返神经，在一定程度上扩大了手术视野，避免了因视野不清带来的组织结扎和钝性分离，减少损伤几率。本研究实验显示，单侧、双侧甲状腺疾病患者基本情况比较无明显差异，P>0.05，甲状腺切除手术能有效切除病变甲状腺组织，缓解患者疾病进程。单侧甲状腺疾病患者行次全切术、全切术术后喉返神经暂时性损伤率0.571%、1.14%及永久性损伤率0.57%、0.29%与双侧甲状腺疾病患者行次全切术、全切术术后喉返神经暂时性损伤率0.38%、0.23%及永久性损伤率0.54%、0.31%均明显偏低，且差异不明显，P>0.05，较常规甲状腺手术喉返神经损伤率明显偏低。
综上所述，甲状腺手术中正确显露喉返神经，能有效减少术后喉返神经损伤率，明显降低永久性喉返神经损伤率，适用于甲状腺癌切除手术、良性甲状腺肿瘤切除手术等各种甲状腺疾病的手术治疗。其与常规甲状腺手术相比，视野开阔，操作易行，安全性高，治疗优势明显，能明显减少术中出血和过多钝性分离造成的其他并发症，在行单侧、双侧甲状腺次全切除术、全切除术手术中有良好疗效，有一定临床推广价值。
参考文献
[1]张安洲.显露喉返神经行甲状腺手术218例[J].哈尔滨医药，2012，32（2）：90-91.
[2]林宏，郭重坚，江舟.显露喉返神经行甲状腺手术182例[J].福建医药杂志，2008，30（5）：35-36.
[3]舒涛.显露喉返神经行甲状腺术后病人的观察[J].护士进修杂志，2010，25（14）：1336-1337.
[4]俸瑞发，秦琴，黄王月，等.甲状腺切除术解剖显露喉返神经的临床研究[J].华夏医学，2010，23（1）：48-51.
[5]屈新才，肖勇，黄韬，等.甲状腺癌患者术中喉返神经的显露及损伤预防[J].中国癌症杂志，2008，18（9）：700-703.
[6]赵东红.甲状腺手术中有选择性显露喉返神经的意义[J].吉林医学，2011，32（33）：7097-7098.