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摘 要：我国农村合作医疗是一项关系到八亿农民切身健康利益的重要制度，但在目前的实际实施过程中，仍存在医疗保障不到位、农民医疗利益被侵犯等各种问题，致使农民的生命健康权得不到应有的保障。鉴于此，以农民健康权理论作为我国农村合作医疗法律制度研究的理论起点，进而以农民利益保障为研究视角，提出我国农村合作医疗法律制度构建中的责任制度、资金制度、监管制度和纠纷解决制度等具体制度安排，以使我国农村合作医疗切实保障农民健康权的落实和农民利益的实现。
关键词：农村合作医疗；农民健康权；农民利益保障；责任制度；监管制度
中图分类号：F323.89 文献标识码:A
文章编号:1008-7168(2008)05-0035-05
在人的发展过程，健康资本至关重要。农民健康权是一项基本人权，农民健康权的实现对有效保障我国农民持续不断地为新农村建设贡献力量和从根本上解决我国“三农”问题具有重要意义。我国农村合作医疗作为保障农民健康、实现农民“病有所医”的基本制度，必须由完善、可行的法律制度来保障其贯彻落实。
一、我国农村合作医疗法律制度构建的理论起点：农民健康权理论
健康权指在维护人存在于生命状态时的基本利益，是法治社会的公民享有其他一切权利的载体和基础。在自然法学派的眼里，健康权是先验的，人的健康被认为是与生俱来的权利[1]。随着社会的发展，健康权成为许多国际法文件确认和保障的一项重要人权，同时也是大多数国家宪法规定的一项重要的宪法权利。
我国宪法第二十一条和第四十五条规定的“国家发展医疗卫生事业……保护人民健康”，“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业”的条文，可以被认定为我国宪法对公民健康权的规定。农民健康权是指农民作为公民所享有和应当享有的保持其躯体生理机能正常和精神状态完满的权利[２]。农民健康权理论与健康权的一般理论具有一致性，不同的是，农民健康权理论更从实践上强调对农民健康权利的倾斜性保护，更注重目前农民健康权的实现。虽然从国家宪法的规定中，可以体现出农民作为国家公民享有与城市居民平等的健康权利，但在现实中，并没有明确、具体的制度供给以确保广大农民健康权的实现，从而导致许多农民的健康权没有得到足够的、及时的保障，因病致贫、因病返贫，就医难、就医贵等问题，充分说明了当前我国农民健康权问题的严重性。
二、我国农村合作医疗法律制度构建的本质考量：农民利益保障
（一）现实要求：农民利益损害
在我国农村合作医疗的实施过程中，大量存在农民利益被侵犯的现象，使农民的医疗利益和健康权利得不到有效保障。在农村合作医疗的实施过程中涉及多方利益主体，除了农民以外，还有各个定点医疗机构、药品供应商、村民自治组织以及基层政府等。在农村合作医疗的实施中，药品供应商会争夺农民利益，定点医疗机构会争夺农民利益，此外，基层政府、村民自治组织等也可能会争夺属于农民的利益；而与其他各方主体相比，农民在争取属于自身利益的过程中，往往处于劣势地位，从而导致了农民健康利益实现上的障碍。农民的医疗利益被其他利益主体窃取而受到严重损害，是我国农村合作医疗法律制度构建的现实要求。
以医疗服务提供者对农民利益的争夺为例，具体分析我国农民医疗利益被损害的现象。农民与医疗服务提供者相比，多方面的不利因素导致了农民的弱势地位。第一，医患双方信息不对称。医生凭借其专业知识能清楚地掌握患者的病情及所需的治疗方式，处于主动地位。而农民患者缺乏专业知识，又怀有急切的求医心态，在医疗中处于被动地位。医疗服务者会通过诱导农民患者使用过度的、不必要的医疗花费来谋求自身利益的最大化。现实中小病当成大病治、动辄开刀往院等现象屡屡出现，不但加重了农民的医疗费用负担，从长远看更是损害了广大农民的合作医疗利益。第二，医药合谋加重了消费者的费用负担[3]。医药不分家导致了医疗人员为了追逐自身的利益，滥用昂贵的药品、夸大病人的病情、拖延病人的治疗等。第三，定点医疗机构的道德风险问题。由于医患双方信息的不对称，以及受各种对医疗机构的审查、考核和监管等机制不健全等因素的影响，医疗服务供给方在缺乏道德约束的环境下，可能从自身利益出发诱导参保农民接受不必要的检查、治疗，或是向其提供超过基本医疗水平的额外服务。第四，定点医院“价高质低”。由于对农村合作医疗的定点医院农民没有自主选择的余地，因而它不必面对市场的竞争，所以往往会出现药品、检查、住院等费用较高，但药品质量、服务态度、医务人员素质、医院环境等较差的现象。
（二）本质考量：农民利益保障
农民健康权理论是探讨我国农村合作医疗法律制度的理论起点，在权利配置的背后往往涉及利益的分配——农村合作医疗从本质上讲就是对农民进行的一种利益分配。权利带来利益，利益的实现需要法律予以保障。在我国农村合作医疗中，各方主体对农民利益的争夺，导致农民利益受损，因此保障农民利益成为我国农村合作医疗法律制度构建的本质要求。在我国农村合作医疗法律制度构建中，资金制度、监管制度、纠纷解决制度等具体制度，其本质考量就是保障农民利益。在农民利益屡遭侵犯的情况下，必须通过完善的、具体可操作性的法律制度的构建，通过规范我国农村合作医疗的实施，来保障农民切实享受到应有的医疗利益，进而吸引广大农民参与到农村合作医疗中来，使我国的农村合作医疗在保障农民健康权的实现中发挥积极作用。
三、我国农村合作医疗法律制度构建的具体制度安排
在我国农村合作医疗法律制度的构建中，基础是责任制度，划清责任才能有利于我国农村合作医疗工作稳定发展。一是，资金制度是支撑，合作医疗的顺利实施离不开完善可行的资金制度。二是，监管制度是关键，完善的监管制度可以有效规范合作医疗的实施，保证农民权利，实现农民利益。三是，纠纷解决制度的构建，在合作医疗的实施过程中，不可避免会产生一系列纠纷，纠纷解决制度的构建可以保障我国农村合作利益法律制度的和谐运行。
（一）责任制度：我国农村合作医疗实施的基础
1．政府的主导责任。健康权作为一项重要的基本人权，应受到政府的尊重和保障。对于公民健康权，政府有尊重的义务、保护的义务、实现的义务[4]，因此在我国农村合作医疗的法律制度构建中，应当以法律的形式明确农村合作医疗中的政府责任。在保障农民医疗过程中，政府除积极引导农村合作医疗的实施外，还要加大财政支持力度，政府在农村合作医疗的实施中应承担起主导责任。
但政府的主导责任，并不是全面责任。基于我国农村人口众多的基本国情，如果要求政府承担全面责任，则政府需要承担庞大的财政开支，这势必导致政府在经济建设等其他方面预算的减少，进而影响国家的经济建设，最终将会对农村合作医疗的实施产生负面影响。因而在构建我国农村合作医疗法律制度中的政府主导责任时，应把政府责任明确化、具体化。在新型农村合作医疗的立法中，一定要将政府的责任阐述清楚，例如，中央政府对农村合作医疗财政支持应承担多大的比例；如何根据各地区经济的发展情况确定各级地方政府在财政支持上承担的比例；政府还应该积极向广大农民全面宣传农村合作医疗的好处，以吸引更多农民参加到农村合作医疗中来。政府主导责任的理论基础是政府赋有实现农民健康权的义务。
2．组织的保障责任。在我国农村合作医疗的法律制度构建中，还应该强化组织对农村合作医疗实施的保障责任，包括农村社区、医疗机构等。在我国农村合作医疗的实施中，各种社会组织将在其中发挥重要的推动和保障作用。在组织的保障责任中，还应该加强医疗机构的责任。明确医疗机构在我国农村合作医疗实施中的责任，对规范其行为，使其更好地为农民服务，以及保障农民健康权的实现，具有重要的现实意义。
3．个人的参与责任。在我国农村合作医疗的实施中，除了政府责任和组织责任外，还要强调相关个人参与其中的责任。在个人参与责任中，首先是农民自身的参与问题。为促进农民健康权的实现，农民应积极参加到合作医疗中来，并为农村合作医疗的规范实施，做出贡献。其次是医疗人才的责任。我国的医疗资源分配极为不平衡，农村医疗人才非常有限，这严重限制了农村合作医疗的实施效果，最终将制约着农民健康权的实现和农民利益的保障，因此应强调医疗人才的参与责任。最后是管理人才的责任。为推进我国农村合作医疗的规范进行，必须引进如合作医疗实施的监管人才、资金管理人才等，加强这些主体在合作医疗实施中的责任，对农村合作医疗的管理、合作医疗资金的运用，进而促进合作医疗的规范发展具有重要意义。
（二）资金制度：我国农村合作医疗实施的支撑
我国农村合作医疗长期实施的重要支撑是资金制度的建立。稳定和充足的资金来源是合作医疗制度正常运行的物质基础。没有一个完善的资金制度，资金来源不稳定，资金不到位，合作医疗就不可能长期实施下去。在我国农村合作医疗资金制度的研究中，应以筹资制度为起点，以给付制度为重点，并积极探索资金的运用制度，以实现合作医疗资金的保值、增值。
1．资金制度的起点——筹资制度。
第一，关于合作医疗筹资渠道的制度安排。合作医疗，顾名思义就是多方筹资的医疗形式。新型农村合作医疗的筹资渠道来自政府、集体的支持以及农民的个人出资，而其中政府和集体的财政支持是建立在农民参保基础之上的。只有农民在首先参加了农村合作医疗并缴纳了参保费的前提下，政府和集体才会对该农民提供相应的资金扶持。所以，首先，政府应积极向农民宣传，吸引更多的农民参加到合作医疗中来，只有扩大参加合作医疗的人数，合作医疗才能长期实施下去。其次，应建立相应的合作医疗筹资账户，以确保农民加入合作医疗后，政府和集体的资金支持及时到位，让农民切实看到国家对农村合作医疗的支持，切实享受到实惠。此外，作为合作医疗的启动、扶持资金，集体与政府的投入比例都应随着社会经济的发展而相应提高。
第二，关于合作医疗筹资方式的制度安排。对于中央和地方各级政府的财政支持，应采取现金支付的方式。对于广大农民的缴费问题，由于农业生产的季节性特点和我国农村商品率还不高的现实，合作医疗基金的筹集可以采取灵活多样的方式。如，出资形式应多样化，主要以现金为主，但考虑到我国各地区的经济发展极为不平衡，因而在某些地区，在筹资方式上，也可以以农民的农作物等实物折价出资。
2．资金制度的重点——给付制度。在农村合作医疗法律制度构建中的资金制度，其重点是资金的给付。对于给付制度的构建，要注意两点：一是如何快速给付，以确保农民利益的及时实现；二是要确保给付是为了农民医疗利益而给付，避免其他主体从中谋取不正当利益。因而，在支付方式上，可以根据农民的患病情况区别对待，即分别针对小病和大病而采取不同的支付方式，以确保资金给付及时，保障农民利益的实现。
第一，小病的支付方式——诊所预支。根据农村现有的医疗卫生资源，很多地区开展农村合作医疗需要将村级卫生室、诊所都利用起来。可以采取村级卫生室预先支付农民医疗报销部分，即在农民患小病在村级卫生室治疗时，医务人员可以根据农民的参保情况及当地规定的相关医疗费的报销比例，在收取医疗费用时，扣除所应报销部分，只收取农民的自费部分，并在相关单据上记载清楚，由患者签字确认，最后由农村合作医疗的资金管理机构定期对各诊所支付结账。这一方式的益处在于：极大地便利了广大参保农民；可以对很多未加入到合作医疗中的农民产生巨大的吸引力，消除部分农民担心医疗费用不能及时得到补偿的疑虑心理；便于农村合作医疗的监督、管理机构对加入合作医疗的村级卫生室进行考察，有利于进一步提高各卫生医疗诊所人员的业务水平。
第二，大病的支付方式——及时拨付。农民一旦患大病，住院费、医药费等花销巨大，如果全部由定点医院先行垫付，则可能会影响医院医疗工作的正常运行，而如果由农民先行垫付，对很多农民来说会有一定困难。此时可采取如下支付方式：参保农民患病住院后，可以及时与县级合作医疗资金管理机构取得联系，由相关工作人员到农民住院的定点医疗机构确认情况是否属实，同时确定报销比例，然后先行拨付报销一部分医疗费用；如果病人需要长期住院，也可以在病人出院时一次性拨付所应补偿的全部费用。
总之，无论是小病的支付方式，还是大病的支付方式都应该及时给付，以保障农民利益，同时在给付过程中要加强与管理机构和监督机构的协调配合，以避免其他主体从中谋取不正当利益，浪费合作医疗资金，侵犯农民利益。
3．资金制度的探索——运用制度。要促进我国农村合作医疗法律制度构建中资金制度的完善，还应该探索建立行之有效的资金运用制度，以促进合作医疗资金的保值、增值。是将合作医疗资金存入银行，还是投资到农业领域的相关生产中，各地农村应结合本地经济发展的实际情况，以切实保障合作医疗资金增值为原则实施。
（三）监管制度：我国农村合作医疗实施的关键
为更好地监督和规范合作医疗中相关主体的行为，使合作医疗得到健康的发展，在监管制度的构建中，应实行管理和监督机构的分离。其中，核心是管理制度，完善的管理制度可以使农村合作医疗发挥“放到”效应，更好地防止农民利益被侵犯；而监督制度又是管理制度的保障，完善的监督制度可以及时发现合作医疗中存在的问题，保证农村合作医疗的高效实施。
1．监管制度的核心——管理制度。
第一，关于农村合作医疗资金的管理制度。如何将通过多方筹集来的资金管理好、运用好，直接关系到合作医疗的成败，在法律制度构建中应明确对这一问题的规定。新型农村合作医疗采取的是县级统筹原则，所以在资金管理上应设立县级资金管理机构对筹集资金进行管理。首先，由该机构负责及时向参保人员收取其所应缴纳的费用，同时将具体情况上报上级政府，以及时获得中央和各级政府对合作医疗的财政支持。其次，该机构要向患病的参保人员及时支付医疗费用的报销部分。对于小病的报销，应及时、定期统计，或以镇为单位，或以村为单位，将资金下发，然后支付给各定点医疗单位。对于大病的报销，在收到患病农民的通知后，要及时到定点医院确认，并及时按补偿比例报销。再次，该机构还应该确保医疗资金的正常运用，不得以任何理由挪作他用，应该建立相应账务公开制度，以接受广大参保农民的监督。
第二，关于参加合作医疗医务人员的管理制度。二元经济结构导致的城乡差异表现在各个方面，也包括医疗卫生资源分配的不公平。在我国，农村人口众多，而卫生服务人员却相对较少，为确保合作医疗的顺利实施，必须将村级卫生室、卫生诊所吸纳进来，但是由于农村经济体制的改革，早在20世纪80年代初，很多村级卫生室、卫生诊所就已经转化为私人诊所，这就导致了各地医务人员的业务水平存在一定的差距，因而需要有一个统一的管理机构对各定点医疗单位的医务人员进行管理，这也是农村合作医疗健康发展的关键一环。通过对资金管理的制度安排和医务人员管理的制度安排，直接目的是把合作医疗资金运用好，把各级医务人员管理好，提高其业务水平，但从根本上来讲，这些制度安排的最终目的是保障农民健康权的实现。
2．监管制度的保障——监督制度。
第一，关于参保人员资格鉴定审查的监督制度。新型农村合作医疗制度实行的是“倒筹资”机制，即只有参保农民在交纳了参保费用后，中央和地方政府的各级财政才会拨付到位，这样就有可能出现基层试点地区的“套资”行为，即有的农民根本没有加入合作医疗，但基层的执行部门却为其垫付出资，目的就是为了获取中央政府对参保农民的资金补助。而被基层执行部门骗取的补助金自然会被挪作他用，这不但损害了国家利益，而且农民利益也没有实现。合作医疗的监督机构，要对各基层执行部门上报的参保人员进行审查，以防止此种情况的出现。
第二，关于医疗资金使用的监督制度。合作医疗资金只能专款专用，即按补偿比例对参保农民的医疗费用支出进行补偿，任何单位和个人都不得挤占或挪作他用。同时，合作医疗资金只能按照已经规定好的补偿比例进行补偿，对所有参保人员都必须平等对待，不能有的补偿高，有的补偿低。监督机构要定期调查是否存在基层干部以权谋私的情况，确保资金按时足额到位，确保所有参保农民获得医疗补偿的公平与公正。除了专门机构对合作医疗资金的使用进行监督外，还应广泛接受社会各界的监督，增加财务的透明度，这也是增强合作医疗的吸引力、提高农村合作医疗的参保率的重要一环[5]
第三，关于对合作医疗资金支付机构人员的监督制度。相对于合作医疗资金支付机构人员，农民处于弱势地位，要通过监督机构监督其认真履行职责，以保障农民利益。首先，要防止一些工作人员在给予参保农民医疗补偿时，对农民进行刁难或向农民索取其他利益。其次，要监督他们及时履行职责，对农民的医疗补偿费用应当及时给予支付，不能久拖不决。通过完善的监督机制可以提高合作医疗资金管理人员的素质，推动新型农村合作医疗制度的稳妥实施。
第四，关于对定点医疗机构的监督制度。定点医疗机构的监督制度安排对维护农民利益至关重要。首先是对村级卫生诊所的监督。在资金管理机构定期支付各诊所先行垫付的补偿资金时，监督机构要核查各诊所的用药是否合理、药价是否合理。其次是对定点医疗机构的监督。要监督是否存在多开药、乱开药或强留病人住院等现象，以维护广大农民的切身利益。
（四）纠纷解决制度：我国农村合作医疗的和谐运行
1．医疗事故纠纷的解决。我国农村合作医疗中的医疗纠纷，是指参保患者和定点医疗单位之间对诊疗、护理过程中发生的不良后果及产生的原因认识不一致而引发的矛盾。解决医疗事故纠纷的关键，是划清医患双方各自应当承担的责任及确定赔偿的比例。在医疗事故纠纷的解决中，首先应该规定合作医疗医务人员和定点医疗机构举证的原则。在整个医疗过程中，参保患者一直是处于弱势地位，缺乏相关的医疗知识，而医疗机构在医学知识、技能的掌握上，医疗行为的控制、实施上处于绝对的优势，病历的形成和管理也都是由医疗机构完成的，因此，实行举证责任倒置更加有利于保护患者的权益，也符合公平原则的要求。再者，要设立专业的医疗纠纷责任认定机构，对医疗纠纷双方各承担的责任进行认定。确定纠纷双方之间的责任，是确定赔偿比例的前提，也是解决纠纷的关键。由专业的机构对医疗纠纷责任进行认定，既可以帮助参保患者尽早解决纠纷，尽快拿到赔偿，又可以帮助定点医疗机构消除不良影响，防止矛盾的激化，使医疗机构不致因为医疗事故而影响正常的医疗行为。
2．医疗费用纠纷的解决。在我国农村合作医疗的实施中，还存在由医疗费用问题造成的相关纠纷。在费用纠纷解决中，应充分发挥农村社区的作用，通过这一组织化程度较高的农村社区来代表农民利益、反映农民要求，为参保农民争取合法的医疗权益。同时，也可以促使纠纷双方在一个和谐的氛围中，平息纷争，化解矛盾，使争议得到公正、彻底地解决，这对于维护社会稳定有着积极的作用。
随着新型合作医疗试点的成功，关于合作医疗的立法问题必将提上议事日程，农民的健康权利和医疗利益必将也必须得到法律的有效保护。通过对农村合作医疗法律制度的研究，可以为农村合作医疗立法提供一定的借鉴，农村合作医疗法律的尽早出台，不仅是维护农民利益、实现农民健康权的需要，也是建设社会主义新农村和构建社会主义和谐社会的需要。
参考文献：
［1］罗斯•霍恩．现代医学批判［M］．上海：三联书店，2005．
［２］赵新龙．论农民健康权及其权利体系的构建［J］．中国卫生事业管理，2007，（8）．
［3］孙群．中国农村新型农村合作医疗制度的研究［J］．三农问题研究，2006，（3）．
［4］林志强．论健康权的国家义务［J］．社会科学家，2006，（4）．
［5］王昊．国外农村医疗保险制度与借鉴［J］．中国乡镇企业会计，2006，（10）．
［责任编辑：岳 林］
关键词：农村合作医疗；农民健康权；农民利益保障；责任制度；监管制度
中图分类号：F323.89 文献标识码:A
文章编号:1008-7168(2008)05-0035-05
在人的发展过程，健康资本至关重要。农民健康权是一项基本人权，农民健康权的实现对有效保障我国农民持续不断地为新农村建设贡献力量和从根本上解决我国“三农”问题具有重要意义。我国农村合作医疗作为保障农民健康、实现农民“病有所医”的基本制度，必须由完善、可行的法律制度来保障其贯彻落实。
一、我国农村合作医疗法律制度构建的理论起点：农民健康权理论
健康权指在维护人存在于生命状态时的基本利益，是法治社会的公民享有其他一切权利的载体和基础。在自然法学派的眼里，健康权是先验的，人的健康被认为是与生俱来的权利[1]。随着社会的发展，健康权成为许多国际法文件确认和保障的一项重要人权，同时也是大多数国家宪法规定的一项重要的宪法权利。
我国宪法第二十一条和第四十五条规定的“国家发展医疗卫生事业……保护人民健康”，“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业”的条文，可以被认定为我国宪法对公民健康权的规定。农民健康权是指农民作为公民所享有和应当享有的保持其躯体生理机能正常和精神状态完满的权利[２]。农民健康权理论与健康权的一般理论具有一致性，不同的是，农民健康权理论更从实践上强调对农民健康权利的倾斜性保护，更注重目前农民健康权的实现。虽然从国家宪法的规定中，可以体现出农民作为国家公民享有与城市居民平等的健康权利，但在现实中，并没有明确、具体的制度供给以确保广大农民健康权的实现，从而导致许多农民的健康权没有得到足够的、及时的保障，因病致贫、因病返贫，就医难、就医贵等问题，充分说明了当前我国农民健康权问题的严重性。
二、我国农村合作医疗法律制度构建的本质考量：农民利益保障
（一）现实要求：农民利益损害
在我国农村合作医疗的实施过程中，大量存在农民利益被侵犯的现象，使农民的医疗利益和健康权利得不到有效保障。在农村合作医疗的实施过程中涉及多方利益主体，除了农民以外，还有各个定点医疗机构、药品供应商、村民自治组织以及基层政府等。在农村合作医疗的实施中，药品供应商会争夺农民利益，定点医疗机构会争夺农民利益，此外，基层政府、村民自治组织等也可能会争夺属于农民的利益；而与其他各方主体相比，农民在争取属于自身利益的过程中，往往处于劣势地位，从而导致了农民健康利益实现上的障碍。农民的医疗利益被其他利益主体窃取而受到严重损害，是我国农村合作医疗法律制度构建的现实要求。
以医疗服务提供者对农民利益的争夺为例，具体分析我国农民医疗利益被损害的现象。农民与医疗服务提供者相比，多方面的不利因素导致了农民的弱势地位。第一，医患双方信息不对称。医生凭借其专业知识能清楚地掌握患者的病情及所需的治疗方式，处于主动地位。而农民患者缺乏专业知识，又怀有急切的求医心态，在医疗中处于被动地位。医疗服务者会通过诱导农民患者使用过度的、不必要的医疗花费来谋求自身利益的最大化。现实中小病当成大病治、动辄开刀往院等现象屡屡出现，不但加重了农民的医疗费用负担，从长远看更是损害了广大农民的合作医疗利益。第二，医药合谋加重了消费者的费用负担[3]。医药不分家导致了医疗人员为了追逐自身的利益，滥用昂贵的药品、夸大病人的病情、拖延病人的治疗等。第三，定点医疗机构的道德风险问题。由于医患双方信息的不对称，以及受各种对医疗机构的审查、考核和监管等机制不健全等因素的影响，医疗服务供给方在缺乏道德约束的环境下，可能从自身利益出发诱导参保农民接受不必要的检查、治疗，或是向其提供超过基本医疗水平的额外服务。第四，定点医院“价高质低”。由于对农村合作医疗的定点医院农民没有自主选择的余地，因而它不必面对市场的竞争，所以往往会出现药品、检查、住院等费用较高，但药品质量、服务态度、医务人员素质、医院环境等较差的现象。
（二）本质考量：农民利益保障
农民健康权理论是探讨我国农村合作医疗法律制度的理论起点，在权利配置的背后往往涉及利益的分配——农村合作医疗从本质上讲就是对农民进行的一种利益分配。权利带来利益，利益的实现需要法律予以保障。在我国农村合作医疗中，各方主体对农民利益的争夺，导致农民利益受损，因此保障农民利益成为我国农村合作医疗法律制度构建的本质要求。在我国农村合作医疗法律制度构建中，资金制度、监管制度、纠纷解决制度等具体制度，其本质考量就是保障农民利益。在农民利益屡遭侵犯的情况下，必须通过完善的、具体可操作性的法律制度的构建，通过规范我国农村合作医疗的实施，来保障农民切实享受到应有的医疗利益，进而吸引广大农民参与到农村合作医疗中来，使我国的农村合作医疗在保障农民健康权的实现中发挥积极作用。
三、我国农村合作医疗法律制度构建的具体制度安排
在我国农村合作医疗法律制度的构建中，基础是责任制度，划清责任才能有利于我国农村合作医疗工作稳定发展。一是，资金制度是支撑，合作医疗的顺利实施离不开完善可行的资金制度。二是，监管制度是关键，完善的监管制度可以有效规范合作医疗的实施，保证农民权利，实现农民利益。三是，纠纷解决制度的构建，在合作医疗的实施过程中，不可避免会产生一系列纠纷，纠纷解决制度的构建可以保障我国农村合作利益法律制度的和谐运行。
（一）责任制度：我国农村合作医疗实施的基础
1．政府的主导责任。健康权作为一项重要的基本人权，应受到政府的尊重和保障。对于公民健康权，政府有尊重的义务、保护的义务、实现的义务[4]，因此在我国农村合作医疗的法律制度构建中，应当以法律的形式明确农村合作医疗中的政府责任。在保障农民医疗过程中，政府除积极引导农村合作医疗的实施外，还要加大财政支持力度，政府在农村合作医疗的实施中应承担起主导责任。
但政府的主导责任，并不是全面责任。基于我国农村人口众多的基本国情，如果要求政府承担全面责任，则政府需要承担庞大的财政开支，这势必导致政府在经济建设等其他方面预算的减少，进而影响国家的经济建设，最终将会对农村合作医疗的实施产生负面影响。因而在构建我国农村合作医疗法律制度中的政府主导责任时，应把政府责任明确化、具体化。在新型农村合作医疗的立法中，一定要将政府的责任阐述清楚，例如，中央政府对农村合作医疗财政支持应承担多大的比例；如何根据各地区经济的发展情况确定各级地方政府在财政支持上承担的比例；政府还应该积极向广大农民全面宣传农村合作医疗的好处，以吸引更多农民参加到农村合作医疗中来。政府主导责任的理论基础是政府赋有实现农民健康权的义务。
2．组织的保障责任。在我国农村合作医疗的法律制度构建中，还应该强化组织对农村合作医疗实施的保障责任，包括农村社区、医疗机构等。在我国农村合作医疗的实施中，各种社会组织将在其中发挥重要的推动和保障作用。在组织的保障责任中，还应该加强医疗机构的责任。明确医疗机构在我国农村合作医疗实施中的责任，对规范其行为，使其更好地为农民服务，以及保障农民健康权的实现，具有重要的现实意义。
3．个人的参与责任。在我国农村合作医疗的实施中，除了政府责任和组织责任外，还要强调相关个人参与其中的责任。在个人参与责任中，首先是农民自身的参与问题。为促进农民健康权的实现，农民应积极参加到合作医疗中来，并为农村合作医疗的规范实施，做出贡献。其次是医疗人才的责任。我国的医疗资源分配极为不平衡，农村医疗人才非常有限，这严重限制了农村合作医疗的实施效果，最终将制约着农民健康权的实现和农民利益的保障，因此应强调医疗人才的参与责任。最后是管理人才的责任。为推进我国农村合作医疗的规范进行，必须引进如合作医疗实施的监管人才、资金管理人才等，加强这些主体在合作医疗实施中的责任，对农村合作医疗的管理、合作医疗资金的运用，进而促进合作医疗的规范发展具有重要意义。
（二）资金制度：我国农村合作医疗实施的支撑
我国农村合作医疗长期实施的重要支撑是资金制度的建立。稳定和充足的资金来源是合作医疗制度正常运行的物质基础。没有一个完善的资金制度，资金来源不稳定，资金不到位，合作医疗就不可能长期实施下去。在我国农村合作医疗资金制度的研究中，应以筹资制度为起点，以给付制度为重点，并积极探索资金的运用制度，以实现合作医疗资金的保值、增值。
1．资金制度的起点——筹资制度。
第一，关于合作医疗筹资渠道的制度安排。合作医疗，顾名思义就是多方筹资的医疗形式。新型农村合作医疗的筹资渠道来自政府、集体的支持以及农民的个人出资，而其中政府和集体的财政支持是建立在农民参保基础之上的。只有农民在首先参加了农村合作医疗并缴纳了参保费的前提下，政府和集体才会对该农民提供相应的资金扶持。所以，首先，政府应积极向农民宣传，吸引更多的农民参加到合作医疗中来，只有扩大参加合作医疗的人数，合作医疗才能长期实施下去。其次，应建立相应的合作医疗筹资账户，以确保农民加入合作医疗后，政府和集体的资金支持及时到位，让农民切实看到国家对农村合作医疗的支持，切实享受到实惠。此外，作为合作医疗的启动、扶持资金，集体与政府的投入比例都应随着社会经济的发展而相应提高。
第二，关于合作医疗筹资方式的制度安排。对于中央和地方各级政府的财政支持，应采取现金支付的方式。对于广大农民的缴费问题，由于农业生产的季节性特点和我国农村商品率还不高的现实，合作医疗基金的筹集可以采取灵活多样的方式。如，出资形式应多样化，主要以现金为主，但考虑到我国各地区的经济发展极为不平衡，因而在某些地区，在筹资方式上，也可以以农民的农作物等实物折价出资。
2．资金制度的重点——给付制度。在农村合作医疗法律制度构建中的资金制度，其重点是资金的给付。对于给付制度的构建，要注意两点：一是如何快速给付，以确保农民利益的及时实现；二是要确保给付是为了农民医疗利益而给付，避免其他主体从中谋取不正当利益。因而，在支付方式上，可以根据农民的患病情况区别对待，即分别针对小病和大病而采取不同的支付方式，以确保资金给付及时，保障农民利益的实现。
第一，小病的支付方式——诊所预支。根据农村现有的医疗卫生资源，很多地区开展农村合作医疗需要将村级卫生室、诊所都利用起来。可以采取村级卫生室预先支付农民医疗报销部分，即在农民患小病在村级卫生室治疗时，医务人员可以根据农民的参保情况及当地规定的相关医疗费的报销比例，在收取医疗费用时，扣除所应报销部分，只收取农民的自费部分，并在相关单据上记载清楚，由患者签字确认，最后由农村合作医疗的资金管理机构定期对各诊所支付结账。这一方式的益处在于：极大地便利了广大参保农民；可以对很多未加入到合作医疗中的农民产生巨大的吸引力，消除部分农民担心医疗费用不能及时得到补偿的疑虑心理；便于农村合作医疗的监督、管理机构对加入合作医疗的村级卫生室进行考察，有利于进一步提高各卫生医疗诊所人员的业务水平。
第二，大病的支付方式——及时拨付。农民一旦患大病，住院费、医药费等花销巨大，如果全部由定点医院先行垫付，则可能会影响医院医疗工作的正常运行，而如果由农民先行垫付，对很多农民来说会有一定困难。此时可采取如下支付方式：参保农民患病住院后，可以及时与县级合作医疗资金管理机构取得联系，由相关工作人员到农民住院的定点医疗机构确认情况是否属实，同时确定报销比例，然后先行拨付报销一部分医疗费用；如果病人需要长期住院，也可以在病人出院时一次性拨付所应补偿的全部费用。
总之，无论是小病的支付方式，还是大病的支付方式都应该及时给付，以保障农民利益，同时在给付过程中要加强与管理机构和监督机构的协调配合，以避免其他主体从中谋取不正当利益，浪费合作医疗资金，侵犯农民利益。
3．资金制度的探索——运用制度。要促进我国农村合作医疗法律制度构建中资金制度的完善，还应该探索建立行之有效的资金运用制度，以促进合作医疗资金的保值、增值。是将合作医疗资金存入银行，还是投资到农业领域的相关生产中，各地农村应结合本地经济发展的实际情况，以切实保障合作医疗资金增值为原则实施。
（三）监管制度：我国农村合作医疗实施的关键
为更好地监督和规范合作医疗中相关主体的行为，使合作医疗得到健康的发展，在监管制度的构建中，应实行管理和监督机构的分离。其中，核心是管理制度，完善的管理制度可以使农村合作医疗发挥“放到”效应，更好地防止农民利益被侵犯；而监督制度又是管理制度的保障，完善的监督制度可以及时发现合作医疗中存在的问题，保证农村合作医疗的高效实施。
1．监管制度的核心——管理制度。
第一，关于农村合作医疗资金的管理制度。如何将通过多方筹集来的资金管理好、运用好，直接关系到合作医疗的成败，在法律制度构建中应明确对这一问题的规定。新型农村合作医疗采取的是县级统筹原则，所以在资金管理上应设立县级资金管理机构对筹集资金进行管理。首先，由该机构负责及时向参保人员收取其所应缴纳的费用，同时将具体情况上报上级政府，以及时获得中央和各级政府对合作医疗的财政支持。其次，该机构要向患病的参保人员及时支付医疗费用的报销部分。对于小病的报销，应及时、定期统计，或以镇为单位，或以村为单位，将资金下发，然后支付给各定点医疗单位。对于大病的报销，在收到患病农民的通知后，要及时到定点医院确认，并及时按补偿比例报销。再次，该机构还应该确保医疗资金的正常运用，不得以任何理由挪作他用，应该建立相应账务公开制度，以接受广大参保农民的监督。
第二，关于参加合作医疗医务人员的管理制度。二元经济结构导致的城乡差异表现在各个方面，也包括医疗卫生资源分配的不公平。在我国，农村人口众多，而卫生服务人员却相对较少，为确保合作医疗的顺利实施，必须将村级卫生室、卫生诊所吸纳进来，但是由于农村经济体制的改革，早在20世纪80年代初，很多村级卫生室、卫生诊所就已经转化为私人诊所，这就导致了各地医务人员的业务水平存在一定的差距，因而需要有一个统一的管理机构对各定点医疗单位的医务人员进行管理，这也是农村合作医疗健康发展的关键一环。通过对资金管理的制度安排和医务人员管理的制度安排，直接目的是把合作医疗资金运用好，把各级医务人员管理好，提高其业务水平，但从根本上来讲，这些制度安排的最终目的是保障农民健康权的实现。
2．监管制度的保障——监督制度。
第一，关于参保人员资格鉴定审查的监督制度。新型农村合作医疗制度实行的是“倒筹资”机制，即只有参保农民在交纳了参保费用后，中央和地方政府的各级财政才会拨付到位，这样就有可能出现基层试点地区的“套资”行为，即有的农民根本没有加入合作医疗，但基层的执行部门却为其垫付出资，目的就是为了获取中央政府对参保农民的资金补助。而被基层执行部门骗取的补助金自然会被挪作他用，这不但损害了国家利益，而且农民利益也没有实现。合作医疗的监督机构，要对各基层执行部门上报的参保人员进行审查，以防止此种情况的出现。
第二，关于医疗资金使用的监督制度。合作医疗资金只能专款专用，即按补偿比例对参保农民的医疗费用支出进行补偿，任何单位和个人都不得挤占或挪作他用。同时，合作医疗资金只能按照已经规定好的补偿比例进行补偿，对所有参保人员都必须平等对待，不能有的补偿高，有的补偿低。监督机构要定期调查是否存在基层干部以权谋私的情况，确保资金按时足额到位，确保所有参保农民获得医疗补偿的公平与公正。除了专门机构对合作医疗资金的使用进行监督外，还应广泛接受社会各界的监督，增加财务的透明度，这也是增强合作医疗的吸引力、提高农村合作医疗的参保率的重要一环[5]
第三，关于对合作医疗资金支付机构人员的监督制度。相对于合作医疗资金支付机构人员，农民处于弱势地位，要通过监督机构监督其认真履行职责，以保障农民利益。首先，要防止一些工作人员在给予参保农民医疗补偿时，对农民进行刁难或向农民索取其他利益。其次，要监督他们及时履行职责，对农民的医疗补偿费用应当及时给予支付，不能久拖不决。通过完善的监督机制可以提高合作医疗资金管理人员的素质，推动新型农村合作医疗制度的稳妥实施。
第四，关于对定点医疗机构的监督制度。定点医疗机构的监督制度安排对维护农民利益至关重要。首先是对村级卫生诊所的监督。在资金管理机构定期支付各诊所先行垫付的补偿资金时，监督机构要核查各诊所的用药是否合理、药价是否合理。其次是对定点医疗机构的监督。要监督是否存在多开药、乱开药或强留病人住院等现象，以维护广大农民的切身利益。
（四）纠纷解决制度：我国农村合作医疗的和谐运行
1．医疗事故纠纷的解决。我国农村合作医疗中的医疗纠纷，是指参保患者和定点医疗单位之间对诊疗、护理过程中发生的不良后果及产生的原因认识不一致而引发的矛盾。解决医疗事故纠纷的关键，是划清医患双方各自应当承担的责任及确定赔偿的比例。在医疗事故纠纷的解决中，首先应该规定合作医疗医务人员和定点医疗机构举证的原则。在整个医疗过程中，参保患者一直是处于弱势地位，缺乏相关的医疗知识，而医疗机构在医学知识、技能的掌握上，医疗行为的控制、实施上处于绝对的优势，病历的形成和管理也都是由医疗机构完成的，因此，实行举证责任倒置更加有利于保护患者的权益，也符合公平原则的要求。再者，要设立专业的医疗纠纷责任认定机构，对医疗纠纷双方各承担的责任进行认定。确定纠纷双方之间的责任，是确定赔偿比例的前提，也是解决纠纷的关键。由专业的机构对医疗纠纷责任进行认定，既可以帮助参保患者尽早解决纠纷，尽快拿到赔偿，又可以帮助定点医疗机构消除不良影响，防止矛盾的激化，使医疗机构不致因为医疗事故而影响正常的医疗行为。
2．医疗费用纠纷的解决。在我国农村合作医疗的实施中，还存在由医疗费用问题造成的相关纠纷。在费用纠纷解决中，应充分发挥农村社区的作用，通过这一组织化程度较高的农村社区来代表农民利益、反映农民要求，为参保农民争取合法的医疗权益。同时，也可以促使纠纷双方在一个和谐的氛围中，平息纷争，化解矛盾，使争议得到公正、彻底地解决，这对于维护社会稳定有着积极的作用。
随着新型合作医疗试点的成功，关于合作医疗的立法问题必将提上议事日程，农民的健康权利和医疗利益必将也必须得到法律的有效保护。通过对农村合作医疗法律制度的研究，可以为农村合作医疗立法提供一定的借鉴，农村合作医疗法律的尽早出台，不仅是维护农民利益、实现农民健康权的需要，也是建设社会主义新农村和构建社会主义和谐社会的需要。
参考文献：
［1］罗斯•霍恩．现代医学批判［M］．上海：三联书店，2005．
［２］赵新龙．论农民健康权及其权利体系的构建［J］．中国卫生事业管理，2007，（8）．
［3］孙群．中国农村新型农村合作医疗制度的研究［J］．三农问题研究，2006，（3）．
［4］林志强．论健康权的国家义务［J］．社会科学家，2006，（4）．
［5］王昊．国外农村医疗保险制度与借鉴［J］．中国乡镇企业会计，2006，（10）．
［责任编辑：岳 林］