论文部分内容阅读
【摘要】 目的 比较结直肠癌手术采用加速康复外科治疗和传统围手术期处理方法的安全性和有效性。方法 2007年5月～2010年6月笔者所在医院20例结直肠癌手术患者采用加速康复外科治疗（加速康复组），2005年～2007年5月结直肠癌手术患者18例按传统方法进行围手术期处理（传统方法组），比较两组患者术后恢复肠排气、停止静脉输液时间、术后并发症发生情况。结果 加速康复组与传统组相比，前组术后首次肠道排气提前，停止静脉输液时间提前，术后并发症的发生率下降。结论 结直肠癌手术患者应用加速康复外科治疗是安全、有效的方法。
【关键词】 结直肠癌； 加速康复外科
The analysis of fast track surgery（FTS）in patients with colorectal cancer surgery CHU Jun,ZHOU Jian-gang.Affiliated Wujin Hospital of Traditional Chinese Medicine of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Changzhou 213161,China
【Abstract】 Objective Compared with colorectal cancer surgery FTS treatment and traditional perioperative treatment methods of safety and effectiveness.Methods Between May 2007 and June 2010，20 cases of colorectal cancer surgery patients were treated by FTS treatment （FTS Group），and in 2005 ~ 2007 May，18 cases of colorectal cancer surgery patients were treated by traditional perioperative treatment methods（Traditional Group）as a comparison group.Compared the two groups of postoperative recovery bowel exhaust、stop intravenous infusion of time、postoperative complications.Results Compared the two groups，the FTS Group was earlier，shorter，less than the Traditional Group on the three aspects.Conclusion Colorectal cancer surgery patients application FTS is a safe and effective way.
【Key words】 Colorectal cancer; Fast track surgery（FTS）
加速康复外科（fast track surgery，FTS）是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少或降低手术患者的生理及心理创伤应激，使患者获得快速康复，目前已在心脏外科、血管外科、关节外科、眼外科、整形外科、腹腔镜胆囊切除手术、疝手术、胃癌根治术、结直肠癌根治手术等领域，取得了令人瞩目的成绩［1］。本研究选取自2007年5月引进FTS理念后的20例结直肠癌患者作为加速康复组，进行外科治疗，与传统的结直肠癌手术患者（传统组）18例进行对照研究。观察加速康复组能否与传统组一样有良好的安全性及有效性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年～2007年5月结直肠癌手术患者18例作为对照组，2007年5月以来采用加速康复外科治疗的20例结直肠癌手术患者为观察组。两组均充分履行告知义务。两组年龄、性别、手术时间、术中出血量、术后病理等一般资料差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。详见表1。
1.2 围手术期处理方法 传统方法组采用传统的围手术期处理方法，加速康复组按FTS理念结合我国实际情况，进行一系列围手术期处理新方法，详见表2。
2 结果
加速康复组与传统方法组相比，术后肛门排气时间：加速康复组（3.6±0.9） d，传统方法组（5.1±1.2） d(P>0.05)。术后静脉输液时间：加速康复组组（5.68±1.04） d，传统组（9.71±1.42） d。两组差异有统计学意义（P<0.05）。术后肺部感染加速康复组1例，传统组4例，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
目前，结直肠手术技术操作方面变化不大，主要集中在改善围手术期的处理。近年来，通过一系列措施降低手术治疗对患者引起的应激反应，加速患者的康复，取得了巨大成功，主要体现在减小手术创伤，以及优化围手术期的一些措施：如鼻胃管的放置，腹腔引流管、导尿管、长时间的禁食、卧床、术后的疼痛等方面。采取的措施包括：（1）术前患者体质和精神方面的准备；（2）减少治疗措施的应激性；（3）阻断传入神经对应激信号的传导。
术前对患者的宣教，应主要向患者介绍治疗的主要内容，治疗过程中大概情况，以及各阶段需要配合医护人员的事项，告知患者早期活动、早期进食的好处等，争取取得患者的配合，但应注意适当的保护性隐瞒。
近10年来，国外学者对机械性灌肠这一传统做法进行了重新研究和探讨。 Wille-Jorgensen P等［2］发现机械性肠道准备可使结直肠手术患者术后吻合口瘘发生的可能性大大增加。本组均采用术前3天口服番泄叶5 g冲服，加口服瑞素1000～1500 ml/d，连续3 d，术中肠道清洁度均满意。术前均未常规口服抗生素，术前30 min给予罗氏芬1.0 iv st。本组未出现吻合口瘘。
术前禁食12 h，禁水4 h，目的是确保胃排空，以减少误吸风险，是传统常规措施。但长时间的禁饮食会对患者产生诸多不利的影响，如饥饿，烦躁，脱水，血容量减少，低血糖等，加上手术的创伤，导致机体消耗进一步增加，造成热量、蛋白质、维生素不足，削弱了机体抗感染能力，影响组织修复和伤口愈合。目前认为，手术前夜和麻醉前2 h口服含碳水化合物的液体，可以降低患者的口渴，饥饿，及烦躁的发生率，并显著减少胰岛素抵抗现象［3］。美国麻醉医师协会于1999年重新修订了术前禁食指南，规定任何年龄患者术前2 h可进食不含酒精，放少许糖的液体。本研究显示手术前2 h均自由口服含糖液体，未出现气管插管时返流引起的误吸。
既往认为消化道手术后肠道会处于麻痹状态，放置胃管可以避免麻醉和手术中误吸，减轻腹胀，减轻吻合口张力，且只有等胃肠功能完全恢复后才能拔除胃管，开始进食流质。但大量研究表明，腹部手术后肠麻痹系正常的短暂过程，腹部手术后6 h，小肠即可恢复正常蠕动，术后早期小肠内液体就开始被重吸收，术后24 h胃蠕动恢复正常。本组患者均未放置鼻胃管，未有返流误吸发生，术后第1天常规按患者自主需求及少量多饮的原则，口服5% GNS或0.9% NS，未增加术后腹胀，恶心呕吐的发生率，显示常规放置鼻胃管是不必要的［4］。Brandstrup研究显示过量的输液可能增加心脏负担，增加肠麻痹的发生率，还可加重毛细血管渗漏，造成组织肿胀，加重术后脏器功能障碍。硬膜外麻醉时可能引起血管扩张，导致血管内容量的相对不足及低血压，通过增加补液量来提升血压，以及术后过量补液，会导致胃肠道失去张力，黏膜水肿，增加吻合口瘘的风险，导致术后肠功能恢复障碍。故本组患者术中合理使用血管收缩药物，控制输液量及钠盐的输入，及早期过渡到口服液体及流质，将有效减少补液量。
术后胸段硬膜外麻醉可以阻滞应激反应，有利于减轻术后肠麻痹。但硬膜外麻醉及术后止痛存在着一些缺点：如失败率高，护理要求高，硬膜外出血和感染的危险等。本研究尽量选用半衰期短的麻醉药，如芬太尼等，术后使用泵持续给予曲马多，联合口服或静脉使用非甾体类镇痛药，减少使用或不用阿片类止痛药，镇痛效果良好。
术后早期活动，早期进食是FTS的重要组成部分。早期活动可以促进合成代谢，减少肌肉丢失，改善肺功能，促进静脉血回流，减少静脉血栓形成的危险。江志伟等［5］在直肠切除前患者中术后5～6 h就少量进食水，术后第1天开始进食流质，争取第3天完全口服液体及流质，停止静脉补液。本研究中术后第1天自由进食5% GNS或0.9% NS，第2天加服瑞素500 ml，遵循少量多次的原则，在患者胃肠道能忍受的前提下，争取在术后第四天口服瑞素1000 ml，未出现明显增加术后腹胀，恶心，呕吐的发生率。
FTS可以加速患者康复，缩短住院时间，但国内尚处于启动探索阶段，目前FTS尚无统一标准，且有部分措施与现有医疗护理常规相悖，实施过程中存在一定的风险。实施过程中应逐步积累经验，不应照搬国内外他人的经验，比如应根据术者实际技术水平，选择合理的切口，不必过于追求缩小切口，以及不可能如国外结直肠癌手术患者仅住院2～3 d，出院后追踪观察。逐步合理地应用FTS理念治疗和管理患者，是安全有益的［6］。
参 考 文 献
［1］ 江志伟，李宁，黎介寿.加速康复外科的概念及临床意义［J］.中国实用外科杂志，2007，27(2):131-133.
［2］ Wille-Jorgensen P,Guenaga K F,Matos D,et al.Preoperative mechanical bowel cleansing or not an updated meta analysis［J］.Colorectal Dis,2005,7(4):304-310.
［3］ Langley J,Adams G.Insulin-based regimens decrease mortality rates in critically ill patients:a systematic review［J］.Diabetes Metab Res Rev,2007,23（3）:184-192.
［4］ Luckey A,Livingston E,Tache Y.Mechanisms and treatment of postoperative ileus［J］.Arch Surg,2003,138(2):206-214.
［5］ 江志伟，黎介寿，江志明.加速康复外科用于直肠癌前切除患者价值探讨［J］.中国实用外科杂志，2008,28（1）：59-61.
［6］ 周海龙,于海文. 结直肠癌52例临床诊治分析［J］.齐齐哈尔医学院学报,2010,31（14）:2261-2262.
（收稿日期:2011-11-14）
（本文编辑：李静）
【关键词】 结直肠癌； 加速康复外科
The analysis of fast track surgery（FTS）in patients with colorectal cancer surgery CHU Jun,ZHOU Jian-gang.Affiliated Wujin Hospital of Traditional Chinese Medicine of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Changzhou 213161,China
【Abstract】 Objective Compared with colorectal cancer surgery FTS treatment and traditional perioperative treatment methods of safety and effectiveness.Methods Between May 2007 and June 2010，20 cases of colorectal cancer surgery patients were treated by FTS treatment （FTS Group），and in 2005 ~ 2007 May，18 cases of colorectal cancer surgery patients were treated by traditional perioperative treatment methods（Traditional Group）as a comparison group.Compared the two groups of postoperative recovery bowel exhaust、stop intravenous infusion of time、postoperative complications.Results Compared the two groups，the FTS Group was earlier，shorter，less than the Traditional Group on the three aspects.Conclusion Colorectal cancer surgery patients application FTS is a safe and effective way.
【Key words】 Colorectal cancer; Fast track surgery（FTS）
加速康复外科（fast track surgery，FTS）是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少或降低手术患者的生理及心理创伤应激，使患者获得快速康复，目前已在心脏外科、血管外科、关节外科、眼外科、整形外科、腹腔镜胆囊切除手术、疝手术、胃癌根治术、结直肠癌根治手术等领域，取得了令人瞩目的成绩［1］。本研究选取自2007年5月引进FTS理念后的20例结直肠癌患者作为加速康复组，进行外科治疗，与传统的结直肠癌手术患者（传统组）18例进行对照研究。观察加速康复组能否与传统组一样有良好的安全性及有效性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年～2007年5月结直肠癌手术患者18例作为对照组，2007年5月以来采用加速康复外科治疗的20例结直肠癌手术患者为观察组。两组均充分履行告知义务。两组年龄、性别、手术时间、术中出血量、术后病理等一般资料差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。详见表1。
1.2 围手术期处理方法 传统方法组采用传统的围手术期处理方法，加速康复组按FTS理念结合我国实际情况，进行一系列围手术期处理新方法，详见表2。
2 结果
加速康复组与传统方法组相比，术后肛门排气时间：加速康复组（3.6±0.9） d，传统方法组（5.1±1.2） d(P>0.05)。术后静脉输液时间：加速康复组组（5.68±1.04） d，传统组（9.71±1.42） d。两组差异有统计学意义（P<0.05）。术后肺部感染加速康复组1例，传统组4例，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
目前，结直肠手术技术操作方面变化不大，主要集中在改善围手术期的处理。近年来，通过一系列措施降低手术治疗对患者引起的应激反应，加速患者的康复，取得了巨大成功，主要体现在减小手术创伤，以及优化围手术期的一些措施：如鼻胃管的放置，腹腔引流管、导尿管、长时间的禁食、卧床、术后的疼痛等方面。采取的措施包括：（1）术前患者体质和精神方面的准备；（2）减少治疗措施的应激性；（3）阻断传入神经对应激信号的传导。
术前对患者的宣教，应主要向患者介绍治疗的主要内容，治疗过程中大概情况，以及各阶段需要配合医护人员的事项，告知患者早期活动、早期进食的好处等，争取取得患者的配合，但应注意适当的保护性隐瞒。
近10年来，国外学者对机械性灌肠这一传统做法进行了重新研究和探讨。 Wille-Jorgensen P等［2］发现机械性肠道准备可使结直肠手术患者术后吻合口瘘发生的可能性大大增加。本组均采用术前3天口服番泄叶5 g冲服，加口服瑞素1000～1500 ml/d，连续3 d，术中肠道清洁度均满意。术前均未常规口服抗生素，术前30 min给予罗氏芬1.0 iv st。本组未出现吻合口瘘。
术前禁食12 h，禁水4 h，目的是确保胃排空，以减少误吸风险，是传统常规措施。但长时间的禁饮食会对患者产生诸多不利的影响，如饥饿，烦躁，脱水，血容量减少，低血糖等，加上手术的创伤，导致机体消耗进一步增加，造成热量、蛋白质、维生素不足，削弱了机体抗感染能力，影响组织修复和伤口愈合。目前认为，手术前夜和麻醉前2 h口服含碳水化合物的液体，可以降低患者的口渴，饥饿，及烦躁的发生率，并显著减少胰岛素抵抗现象［3］。美国麻醉医师协会于1999年重新修订了术前禁食指南，规定任何年龄患者术前2 h可进食不含酒精，放少许糖的液体。本研究显示手术前2 h均自由口服含糖液体，未出现气管插管时返流引起的误吸。
既往认为消化道手术后肠道会处于麻痹状态，放置胃管可以避免麻醉和手术中误吸，减轻腹胀，减轻吻合口张力，且只有等胃肠功能完全恢复后才能拔除胃管，开始进食流质。但大量研究表明，腹部手术后肠麻痹系正常的短暂过程，腹部手术后6 h，小肠即可恢复正常蠕动，术后早期小肠内液体就开始被重吸收，术后24 h胃蠕动恢复正常。本组患者均未放置鼻胃管，未有返流误吸发生，术后第1天常规按患者自主需求及少量多饮的原则，口服5% GNS或0.9% NS，未增加术后腹胀，恶心呕吐的发生率，显示常规放置鼻胃管是不必要的［4］。Brandstrup研究显示过量的输液可能增加心脏负担，增加肠麻痹的发生率，还可加重毛细血管渗漏，造成组织肿胀，加重术后脏器功能障碍。硬膜外麻醉时可能引起血管扩张，导致血管内容量的相对不足及低血压，通过增加补液量来提升血压，以及术后过量补液，会导致胃肠道失去张力，黏膜水肿，增加吻合口瘘的风险，导致术后肠功能恢复障碍。故本组患者术中合理使用血管收缩药物，控制输液量及钠盐的输入，及早期过渡到口服液体及流质，将有效减少补液量。
术后胸段硬膜外麻醉可以阻滞应激反应，有利于减轻术后肠麻痹。但硬膜外麻醉及术后止痛存在着一些缺点：如失败率高，护理要求高，硬膜外出血和感染的危险等。本研究尽量选用半衰期短的麻醉药，如芬太尼等，术后使用泵持续给予曲马多，联合口服或静脉使用非甾体类镇痛药，减少使用或不用阿片类止痛药，镇痛效果良好。
术后早期活动，早期进食是FTS的重要组成部分。早期活动可以促进合成代谢，减少肌肉丢失，改善肺功能，促进静脉血回流，减少静脉血栓形成的危险。江志伟等［5］在直肠切除前患者中术后5～6 h就少量进食水，术后第1天开始进食流质，争取第3天完全口服液体及流质，停止静脉补液。本研究中术后第1天自由进食5% GNS或0.9% NS，第2天加服瑞素500 ml，遵循少量多次的原则，在患者胃肠道能忍受的前提下，争取在术后第四天口服瑞素1000 ml，未出现明显增加术后腹胀，恶心，呕吐的发生率。
FTS可以加速患者康复，缩短住院时间，但国内尚处于启动探索阶段，目前FTS尚无统一标准，且有部分措施与现有医疗护理常规相悖，实施过程中存在一定的风险。实施过程中应逐步积累经验，不应照搬国内外他人的经验，比如应根据术者实际技术水平，选择合理的切口，不必过于追求缩小切口，以及不可能如国外结直肠癌手术患者仅住院2～3 d，出院后追踪观察。逐步合理地应用FTS理念治疗和管理患者，是安全有益的［6］。
参 考 文 献
［1］ 江志伟，李宁，黎介寿.加速康复外科的概念及临床意义［J］.中国实用外科杂志，2007，27(2):131-133.
［2］ Wille-Jorgensen P,Guenaga K F,Matos D,et al.Preoperative mechanical bowel cleansing or not an updated meta analysis［J］.Colorectal Dis,2005,7(4):304-310.
［3］ Langley J,Adams G.Insulin-based regimens decrease mortality rates in critically ill patients:a systematic review［J］.Diabetes Metab Res Rev,2007,23（3）:184-192.
［4］ Luckey A,Livingston E,Tache Y.Mechanisms and treatment of postoperative ileus［J］.Arch Surg,2003,138(2):206-214.
［5］ 江志伟，黎介寿，江志明.加速康复外科用于直肠癌前切除患者价值探讨［J］.中国实用外科杂志，2008,28（1）：59-61.
［6］ 周海龙,于海文. 结直肠癌52例临床诊治分析［J］.齐齐哈尔医学院学报,2010,31（14）:2261-2262.
（收稿日期:2011-11-14）
（本文编辑：李静）