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[摘要]目的 对比研究专家型髓内钉与胫骨远端内侧解剖锁定钢板内固定在微创治疗胫骨中下段骨折中的临床疗效，找出一种治疗胫骨中下段骨折操作简单、效果良好的术式。方法 选取我院收治的胫骨中下段骨折患者76例，按随机数字表法分为髓内钉组和锁定钢板组，髓内钉组（n=38例）采取专家型髓内钉内固定治療，锁定钢板组（n=38例）采取胫骨远端内侧解剖锁定钢板内固定治疗，两组均采用闭合复位微创内固定，所有患者术后获得11～13个月随访（平均11.5个月），比较两组患者的临床疗效。结果两组均用止血带阻断患肢血流，两组手术切口长度、术中出血量、住院时间的差异无统计学意义（P>0.05），髓内钉组术中C臂透视次数多于锁定钢板组，差异有统计学意义（P<0.05）。髓内钉组手术时间长于锁定钢板组，髓内钉组的术后负重功能锻炼时间、骨折愈合时间均短于锁定钢板组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 胫骨远端骨折可选用专家型髓内钉以及锁定钢板治疗，均可获得令人满意的治疗效果，医师可根据患者具体情况选择。
[关键词]胫骨中下段骨折;专家型髓内钉;解剖锁定钢板内固定
[中图分类号]R687.3
[文献标识码]A
[文章编号]2095-0616（2019）02-235-03
胫骨中下段骨折时常因外伤而发生，由于位置特殊，骨折愈合较为困难，愈合时间较长，属于难治性骨折之一[1]，一般推荐采用手术治疗，而手术治疗需要选择适宜于患者的内固定材料，目前可用于胫骨中下段骨折的内固定材料较多，髓内钉和锁定钢板均是较为有效的内固定材料[2]，探讨两者的有效性可供医师参考，做出更有利于患者的选择，本研究对专家型髓内钉和胫骨远端内侧解剖锁定钢板治疗胫骨中下段骨折的临床效果进行比较，现报道如下。1资料与方法
1.1一般资料
1.1.1纳入标准患者愿意接受手术治疗，年龄24～54岁，受伤前肢体活动正常，单侧胫骨中下段骨折，且未累及踝关节。
1.1.2病历采集我院自2015年6月1日～2017年7月31日收治的胫骨中下段骨折患者76例，其中闭合性骨折46例，1度开放性骨折30例，受伤至手术时间1～4d，平均2.5d。根据随机数字表法分成两组，髓内钉组38例，其中男24例，女14例，年龄24～52岁，平均（40.1±2.4）岁;骨折分型：A1型患者9例，A2型患者6例，A3型患者7例，C1型患者9例，C2型患者5例，C3型患者2例;锁定钢板组38例，其中男25例，女13例，年龄25～54岁，平均（39.7±2.7）岁;骨折分型：A1型患者5例，A2型患者7例，A3型患者10例，C1型患者12例，C2型患者3例，C3型患者1例;两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1髓内钉组采取专家型髓内钉内固定治疗，在患肢大腿上段予止血带阻断下肢血流，在髌韧带内侧做纵切口，长约2～3cm，牵引髌韧带直至外侧，充分暴露胫骨平台前侧，在胫骨平台前方用开路器开口，采取牵引闭合法复位骨折端后，插入导针，通过C臂X线机引导，注意导针插入深度及方向，并进行扩髓，植入适合的专家型髓内钉（远骨折端可在冠状位和矢状位各打入2枚锁钉共打入4枚锁钉，近端可打入2～4枚锁钉），由于胫骨远端髓腔较大，为避免置入主钉后骨折端成角畸形，可先在骨折远端靠近骨折处打入阻挡钉后再置入主钉。1.2.2锁定钢板组采取胫骨远端内侧解剖锁定钢板内固定治疗，在患肢大腿上段予止血带阻断下肢血流，先牵引复位骨折端、予克氏针进行临时固定。在C臂X线机的观察下，复位满意后在内踝上方做切口（长约3～4cm），分离至骨膜，插入骨膜剥离子沿着胫骨内侧骨膜外向近端剥离直达骨折近端，插入合适长度胫骨远端内侧解剖板，采取克氏针进行临时固定，在C臂X线机的观察下，见骨折端复位满意、钢板位置良好后，在需要拧入螺钉的钢板空对应的皮肤予尖刀去约0.5cm小切口，分离至钢板孔后拧入套筒并钻孔，测深后拧入合适长度螺钉，关闭切口。两组均不置入引流管。所有患者术后获得11～13个月随访（平均11.5个月）。
1.3观察指标
临床疗效评定标准：术后根据Johner-Wruhs评分标准评价疗效[3]，将优秀率与良好率相加，计算优良率。记录两组术中出血量、手术时间、负重功能锻炼时间、术中透视次数、骨折愈合时间及并发症。
1.4统计学方法
数据采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析处理。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组临床疗效比较
髓内钉组优良率89.47%，锁定钢板组优良率84.21%，两组患者临床疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2两组手术治疗效果比较
髓内钉组患者术中透视次数多于锁定钢板组，差异有统计学意义（P<0.05）。髓内钉组手术时间长于锁定钢板组，负重功能锻炼时间、骨折愈合时间均短于锁定钢板组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3两组并发症情况比较
髓内钉并发症率26.32%，锁定钢板组并发症率23.68%，两组患者并发症率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3讨论
胫骨下段骨折是常见骨折类型，在大多数情况下，选择手术治疗，可早期活动、功能锻炼，避免相邻关节僵硬。而手术效果取决于内固定材料的选择，可用于胫骨下段骨折治疗的内固定材料多种多样，专家型髓内钉和胫骨内侧解剖锁定钢板均是新型的内固定材料，两者都可以微创置入，两者对胫骨下段骨折的具体治疗效果值得探讨[4-7]。 锁定钢板稳定性较好，设计合理，符合人体解剖结构，通过锁定螺钉和钢板固定桥接角度进行固定，无需对钢板进行塑形，手术时操作简单，仅需经肌肉间和胫骨骨表面插入，对周围组织影响也比较小，手术施展容易，手术时间也比较短，是一种较为理想的固定材料[8-12]。而髓内钉是常用内固定材料，固定胫骨中心轴，降低应力遮挡，并且可促进应力传导，防止骨折断端移位旋转，因胫骨远端髓腔变大，专家型髓内钉可在两个不同平面对骨折远端进行锁定，相比于普通髓内钉内固定更加稳定，而闭合复位骨折端更可减少手术创伤，和开放复位骨折端相比，手术切口小，出血量少[13-15]。本研究结果中显示，两组术中指标存在差异，解剖钢板手术相对简单，手术时间较短，但负重训练时间以及骨折愈合时间稍长，而两组优良率相比差异无统计学意义，以上结果说明了两者均可用于胫骨下段骨折的治疗中，并且可获得优秀的治疗效果，但手术指标方面仍然存在细微差别，需要根据情况选择。而并发症的发生也是评价手术方法优劣的重要指标，但手术并发症发生受到多种因素的影响，本研究中两组患者术后并发症并未显示出统计学差异，但并不代表两种术式具有相同的安全性，在目前的报道中，对两种内固定术并发症发生的观察仍然较少，数据尚不足以说明孰优孰劣，期待更多的研究证实。
综上所述，胫骨下段骨折需要适宜的治疗方法应对，内固定材料的选择对最终疗效的影响较大。专家型髓内钉和胫骨内侧解剖锁定钢板均是治疗胫骨下段骨折的有效选择，两者优良率相当，因术式不同，在手术指标方面存在些许差别，临床医师可根据患者情况进行选择。
[参考文献]
[1]李军，詹俊锋，石志刚，等.两种内固定方法治疗胫骨中下段骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志，2017，21（4）：483-486.
[2]张轩轩.交锁髓内钉技术与微创经皮钢板技术治疗成人胫骨中下段骨折的meta分析[D].广州：南方医科大学，2013.
[3]印卫锋，陈苏，李兴艳，等.专家型髓内钉与锁定钢板内固定治疗胫骨中下段骨折的疗效对比[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30（12）：1269-1272.
[4]SebastianKuhn，PhilippAppelmann，PhilipPairon，etal. The Retrograde Tibial Nail：Presentation and biomechanical evaluation of a new concept in the treatment of distal tibia fractures [J]. Injury，2014，45（10）：S81-S86.
[5]王世坤，史宗新，刘新民，等.髓内钉与锁定钢板内固定治疗胫骨远侧干骺端骨折的比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（10）：977-978.
[6]游长焕，黄东海.微创经皮钢板与带锁髓内钉治疗胫骨骨折患者的临床疗效[J].医疗装备，2017，31（8）：128-129.[7]庄强，卢水生，严胜军.专家型髓内钉和锁定钢板内固定治疗胫骨下段骨折的效果及安全性对比[J].中国当代医药，2016，9（30）：50-52.
[8] TNasir Hayat，Mushtaq Ahmad.The effects of computed
tomography scanner parameters on the quality of the reverse triangular surface model of the fibula[J].Journal of the Brazilian Society of Mechanical Sciences and Engineering，2016，38（1）：21-31.
[9]劉军强，陆磊，陈新平，等.微创经皮锁定钢板内固定与传统切开复位内固定治疗胫骨骨折的临床研究[J].江西医药，2016，63（2）：149-150.
[10]叶茂，郑勇，刘艳西，等.经皮微创锁定加压钢板内固定术治疗胫骨远端骨折疗效观察[J].新乡医学院学报，2015，22（1）：68-70.
[11]李鹏，陈伟.胫骨远端内侧锁定加压钢板内固定治疗胫骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（6）：580-581.
[12]曹丽萍，范宏伟，何艳红.髓内钉与加压钢板治疗胫骨中下段骨折的临床疗效比较[J].实用骨科杂志，2013，20（10）：944-945.
[13]韩奎敬，陈鹏涛，周岳来，等.专家型胫骨髓内钉治疗胫骨下段骨折的临床疗效[J].江苏医药，2017，43（23）：1736-1738.
[14]沈松坡，强华，赵尔弘.专家型胫骨髓内钉治疗胫骨远端骨折的初期疗效[J].实用骨科杂志，2016，23（3）：229-232.
[15]夏建军，彭树进，董长红，等.专家级髓内钉治疗胫骨下1/3骨折临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31（S1）：111-112.
[关键词]胫骨中下段骨折;专家型髓内钉;解剖锁定钢板内固定
[中图分类号]R687.3
[文献标识码]A
[文章编号]2095-0616（2019）02-235-03
胫骨中下段骨折时常因外伤而发生，由于位置特殊，骨折愈合较为困难，愈合时间较长，属于难治性骨折之一[1]，一般推荐采用手术治疗，而手术治疗需要选择适宜于患者的内固定材料，目前可用于胫骨中下段骨折的内固定材料较多，髓内钉和锁定钢板均是较为有效的内固定材料[2]，探讨两者的有效性可供医师参考，做出更有利于患者的选择，本研究对专家型髓内钉和胫骨远端内侧解剖锁定钢板治疗胫骨中下段骨折的临床效果进行比较，现报道如下。1资料与方法
1.1一般资料
1.1.1纳入标准患者愿意接受手术治疗，年龄24～54岁，受伤前肢体活动正常，单侧胫骨中下段骨折，且未累及踝关节。
1.1.2病历采集我院自2015年6月1日～2017年7月31日收治的胫骨中下段骨折患者76例，其中闭合性骨折46例，1度开放性骨折30例，受伤至手术时间1～4d，平均2.5d。根据随机数字表法分成两组，髓内钉组38例，其中男24例，女14例，年龄24～52岁，平均（40.1±2.4）岁;骨折分型：A1型患者9例，A2型患者6例，A3型患者7例，C1型患者9例，C2型患者5例，C3型患者2例;锁定钢板组38例，其中男25例，女13例，年龄25～54岁，平均（39.7±2.7）岁;骨折分型：A1型患者5例，A2型患者7例，A3型患者10例，C1型患者12例，C2型患者3例，C3型患者1例;两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1髓内钉组采取专家型髓内钉内固定治疗，在患肢大腿上段予止血带阻断下肢血流，在髌韧带内侧做纵切口，长约2～3cm，牵引髌韧带直至外侧，充分暴露胫骨平台前侧，在胫骨平台前方用开路器开口，采取牵引闭合法复位骨折端后，插入导针，通过C臂X线机引导，注意导针插入深度及方向，并进行扩髓，植入适合的专家型髓内钉（远骨折端可在冠状位和矢状位各打入2枚锁钉共打入4枚锁钉，近端可打入2～4枚锁钉），由于胫骨远端髓腔较大，为避免置入主钉后骨折端成角畸形，可先在骨折远端靠近骨折处打入阻挡钉后再置入主钉。1.2.2锁定钢板组采取胫骨远端内侧解剖锁定钢板内固定治疗，在患肢大腿上段予止血带阻断下肢血流，先牵引复位骨折端、予克氏针进行临时固定。在C臂X线机的观察下，复位满意后在内踝上方做切口（长约3～4cm），分离至骨膜，插入骨膜剥离子沿着胫骨内侧骨膜外向近端剥离直达骨折近端，插入合适长度胫骨远端内侧解剖板，采取克氏针进行临时固定，在C臂X线机的观察下，见骨折端复位满意、钢板位置良好后，在需要拧入螺钉的钢板空对应的皮肤予尖刀去约0.5cm小切口，分离至钢板孔后拧入套筒并钻孔，测深后拧入合适长度螺钉，关闭切口。两组均不置入引流管。所有患者术后获得11～13个月随访（平均11.5个月）。
1.3观察指标
临床疗效评定标准：术后根据Johner-Wruhs评分标准评价疗效[3]，将优秀率与良好率相加，计算优良率。记录两组术中出血量、手术时间、负重功能锻炼时间、术中透视次数、骨折愈合时间及并发症。
1.4统计学方法
数据采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析处理。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组临床疗效比较
髓内钉组优良率89.47%，锁定钢板组优良率84.21%，两组患者临床疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2两组手术治疗效果比较
髓内钉组患者术中透视次数多于锁定钢板组，差异有统计学意义（P<0.05）。髓内钉组手术时间长于锁定钢板组，负重功能锻炼时间、骨折愈合时间均短于锁定钢板组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3两组并发症情况比较
髓内钉并发症率26.32%，锁定钢板组并发症率23.68%，两组患者并发症率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3讨论
胫骨下段骨折是常见骨折类型，在大多数情况下，选择手术治疗，可早期活动、功能锻炼，避免相邻关节僵硬。而手术效果取决于内固定材料的选择，可用于胫骨下段骨折治疗的内固定材料多种多样，专家型髓内钉和胫骨内侧解剖锁定钢板均是新型的内固定材料，两者都可以微创置入，两者对胫骨下段骨折的具体治疗效果值得探讨[4-7]。 锁定钢板稳定性较好，设计合理，符合人体解剖结构，通过锁定螺钉和钢板固定桥接角度进行固定，无需对钢板进行塑形，手术时操作简单，仅需经肌肉间和胫骨骨表面插入，对周围组织影响也比较小，手术施展容易，手术时间也比较短，是一种较为理想的固定材料[8-12]。而髓内钉是常用内固定材料，固定胫骨中心轴，降低应力遮挡，并且可促进应力传导，防止骨折断端移位旋转，因胫骨远端髓腔变大，专家型髓内钉可在两个不同平面对骨折远端进行锁定，相比于普通髓内钉内固定更加稳定，而闭合复位骨折端更可减少手术创伤，和开放复位骨折端相比，手术切口小，出血量少[13-15]。本研究结果中显示，两组术中指标存在差异，解剖钢板手术相对简单，手术时间较短，但负重训练时间以及骨折愈合时间稍长，而两组优良率相比差异无统计学意义，以上结果说明了两者均可用于胫骨下段骨折的治疗中，并且可获得优秀的治疗效果，但手术指标方面仍然存在细微差别，需要根据情况选择。而并发症的发生也是评价手术方法优劣的重要指标，但手术并发症发生受到多种因素的影响，本研究中两组患者术后并发症并未显示出统计学差异，但并不代表两种术式具有相同的安全性，在目前的报道中，对两种内固定术并发症发生的观察仍然较少，数据尚不足以说明孰优孰劣，期待更多的研究证实。
综上所述，胫骨下段骨折需要适宜的治疗方法应对，内固定材料的选择对最终疗效的影响较大。专家型髓内钉和胫骨内侧解剖锁定钢板均是治疗胫骨下段骨折的有效选择，两者优良率相当，因术式不同，在手术指标方面存在些许差别，临床医师可根据患者情况进行选择。
[参考文献]
[1]李军，詹俊锋，石志刚，等.两种内固定方法治疗胫骨中下段骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志，2017，21（4）：483-486.
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[3]印卫锋，陈苏，李兴艳，等.专家型髓内钉与锁定钢板内固定治疗胫骨中下段骨折的疗效对比[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30（12）：1269-1272.
[4]SebastianKuhn，PhilippAppelmann，PhilipPairon，etal. The Retrograde Tibial Nail：Presentation and biomechanical evaluation of a new concept in the treatment of distal tibia fractures [J]. Injury，2014，45（10）：S81-S86.
[5]王世坤，史宗新，刘新民，等.髓内钉与锁定钢板内固定治疗胫骨远侧干骺端骨折的比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（10）：977-978.
[6]游长焕，黄东海.微创经皮钢板与带锁髓内钉治疗胫骨骨折患者的临床疗效[J].医疗装备，2017，31（8）：128-129.[7]庄强，卢水生，严胜军.专家型髓内钉和锁定钢板内固定治疗胫骨下段骨折的效果及安全性对比[J].中国当代医药，2016，9（30）：50-52.
[8] TNasir Hayat，Mushtaq Ahmad.The effects of computed
tomography scanner parameters on the quality of the reverse triangular surface model of the fibula[J].Journal of the Brazilian Society of Mechanical Sciences and Engineering，2016，38（1）：21-31.
[9]劉军强，陆磊，陈新平，等.微创经皮锁定钢板内固定与传统切开复位内固定治疗胫骨骨折的临床研究[J].江西医药，2016，63（2）：149-150.
[10]叶茂，郑勇，刘艳西，等.经皮微创锁定加压钢板内固定术治疗胫骨远端骨折疗效观察[J].新乡医学院学报，2015，22（1）：68-70.
[11]李鹏，陈伟.胫骨远端内侧锁定加压钢板内固定治疗胫骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（6）：580-581.
[12]曹丽萍，范宏伟，何艳红.髓内钉与加压钢板治疗胫骨中下段骨折的临床疗效比较[J].实用骨科杂志，2013，20（10）：944-945.
[13]韩奎敬，陈鹏涛，周岳来，等.专家型胫骨髓内钉治疗胫骨下段骨折的临床疗效[J].江苏医药，2017，43（23）：1736-1738.
[14]沈松坡，强华，赵尔弘.专家型胫骨髓内钉治疗胫骨远端骨折的初期疗效[J].实用骨科杂志，2016，23（3）：229-232.
[15]夏建军，彭树进，董长红，等.专家级髓内钉治疗胫骨下1/3骨折临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31（S1）：111-112.