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[摘要]目的：总结肺减容术治疗晚期肺气肿的临床经验。方法：用中医辨证治疗思想对30例晚期肺气肿患者进行肺减容术。结果：本组患者术前1秒用力呼吸量(FEVl)为26.5％，残气量(RV)为181.8％，总肺活量(TLC)为128.5％。术后FEV1为30.5％，RV为145.5％，TLC为110.6％。术前20例患者经常吸氧；术后8例活动后仍需吸氧。术前22例完成6分钟行走试验，平均行走210米；术后所有患者均能完成行走试验，平均行走280米。术前呼吸困难4例2级，14例3级，12例4级；术后11例2级，14N3级，5例4级。结论：肺减容术是治疗肺气肿的有效方法。
[关键词]肺气肿；肺减容术；肺切除术
[中图分类号]R45 [文献标识码]A [文章编号]1674-604X(2009)08-0047-02
肺气肿系指肺脏充气过度，终末细支气管远端的部分，包括呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡膨胀或破裂的一种病理状态。
肺气肿属中医“肺胀”范畴。其发生发展有内外两个方面的原因。其中内因主要是脏腑功能失调，相关脏器是肺，肾。由于长期的咳嗽，咯痰经久不愈，气喘反复发作，使肺脏虚损，肺虚则气失所主，故气短，喘息加重。由于肺虚病久及肾，进而致肾虚。
引起肺气肿的原因很多，其中吸烟是最重要的原因之一。香烟中有害气体可以破坏肺脏的正常结构，致使存留在肺内的气体量增多，机体抵抗力大大减弱，细菌随空气进入气管，体内不能将其杀灭并排出体外，因而导致细菌在肺内生存、繁殖而引起肺炎，导致肺气肿。由于气体只能进入胸腔而不能排出，胸腔内气体越积越多，压力越来越高，不仅使肺脏被压缩，还压迫心脏，大血管，造成心输出量减少，如不及时抢救，将有生命危险。
晚期肺气肿的治疗是胸外科和呼吸内科的一个重大课题。肺减容术不失为一种有效的方法。但鉴于晚期肺气肿患者多高龄体弱，肺功能差，手术本身及手术前后的处理涉及诸多复杂问题。所以临床进展缓慢，我院自1998年5月至2005年9月共手术治疗30例，疗效满意。现介绍如下：
1 临床资料
(1)一般资料：全组患者30例，男26例，女4例，年龄55～75岁，平均67岁。肺气肿病史5～30年，平均15年。均因肺部感染或呼吸衰竭曾多次住院。12例因自发性气胸入院，其中5例气胸多次发作。20例患者术前不同程度需吸氧，家中备有氧气。呼吸困难分级(Medical ResearchCouncil)4例2级，14例3级，12例4级。6分钟行走试验22例完成，平均行走210米，所有患者均有营养不良及消瘦症状，其中一例体重为32kg。合并症：2例合并糖尿病，3例合并高血压，均有不同程度的肺心病，但无明显的心衰表现。本组所选病例均为非均质型肺气肿，其中25例为泡型肺气肿，均合并有多发的大小不等的空泡，较大的空泡无蒂，位于肺实质内、壁厚、内壁不光滑，8例合并有直径5～10cm左右薄壁透明、内壁光滑的典型的肺大泡，12例合并有多发的直径0.5～3cm肺小泡。
(2)辅助检查：患者术前1秒用力呼吸量(FEVl)占预计值18％～33.5％，平均26.5％，残气量(RV)156.8％～262％，平均181.8％，总肺活量(TLC)66.5％～147.5％，平均128.5％。术前不吸氧动脉血气分析：PCOz(41～65)mmHg，平均47.5mmHg，PO2(43～95)mmHg，平均68mmHg2SaO2(63～96)％，平均91％，胸部X线及CT：胸廓前后径加大呈桶状，肋间隙增宽，膈肌低平，肺组织透光度明显增强，肺纹理稀疏或稍失，或表现为多发空泡样改变。心电图：都有典型肺型P波。
(3)手术方法：我们采用腋下中断第五肋或第六肋切口长约10～15cm，逐步撑开，根据术前胸部X线或CT检查，结合肉眼观察及手感确定手术部位，将空泡壁或明显肺气肿组织用直线缝切器加垫牛心包片切除，明显漏气处以3，5个0的无创缝线缝合，轻微漏气处喷涂医用生物蛋白胶封堵。术后常规置胸腔闭式引流及多孔负压引流各一套。
2 结果
本组患者无手术死亡，30例均行单侧肺减容术，其中右上肺叶12例，右上肺叶及下肺叶背段8例，左上肺叶6例，左下肺叶4例。术后25例患者待苏醒后即拔管送入病房，5例带管送人ICU，机械通气2～12小时，6例患者术后不漏气，24例漏气1～8天，平均3天。全组漏气发生率80％。13例患者术后3天内停止吸氧，所有患者出院前均停吸氧，出院后有11例活动后仍需吸氧。术后胸腔闭式引流放置时间2～8天，平均4天；多孔负压引流放置4～12天，平均7天。术后所有患者呼吸困难减轻，生活能自理，能完成6分钟行走试验，平均行走280米。肺功能好转，FEV130.5％，RV145.5％,TLC110.6％。血气分析：PCO2平均40mmHg，PO2平均70mmHg，SaO2平均95％，呼吸困难分级：11例2级，14例3级，5NJ4级。随访1～5年，近期疗效肯定，患者的主观症状、运动耐力、肺功能指标都得到很大提高，无一年内死亡，术后呼吸困难患者中有1例两年后死亡，1例三年后死亡。
3 讨论
中医学有许多辩证思想，认为一切事物并非一成不变，事物不是孤立的，事物之间是互相联系相互制约的。中医有“同病异治”与“异病同治”的辩证思想，按常规思维应是同病同治、异病异治，而中医辩证地提出同病异治、异病同治。所谓同病异治，是指同一病证可因人、因地、因时不同，或因病情发展、用药过程中正邪消长等因素导致病机不同，而采取不同的治疗方法。所谓异病同治，是指不同的疾病在病变过程中出现相同的病机变化，表现出相同的证候，从而采取相同的治疗方法。病治异同体现了“同中求异、异中求同”的辩证思想。但根据许多资料及大量临床实践情况来看，同是此病患者年龄不同、生活经历不同、所处文化环境不同、家庭情况不同，治疗也有差异。同病异治在治疗中的应用也体现出治病求本、广泛联系、同中求异的特点。正如明代医家徐灵胎说：“天下可同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不唯不效，而反有大害，何也?则以病同而人异也。” 肺减容术治疗晚期肺气肿早在1995年由CooperJD，田燕雏等对此法作了详尽介绍。其机理是手术切除了过度膨胀的肺组织，解除了对相对正常组织的压迫，使正常组织得以复张增加肺通气量，减少死腔，改善通气，血流比，改善肺功能。由于其方法的特殊性，手术适应证及禁忌证较难掌握，经过几年的临床经验的积累和总结，目前对手术适应证及禁忌证已取得较为一致的看法。由于患者多属晚期病例高龄体弱，因而我们开展手术十分谨慎，从安全角度考虑，我们均选择单侧肺减容术，虽然单侧肺减容术不如双侧肺减容手术效果好，但单侧肺减容术至少保证了我们该组病例无手术死亡，从而使该手术得以顺利开展。我们通常选取病变较重的一侧手术，手术中仔细探查确定减容部位，以最大限度减少正常组织的损失，最大限度解放受压的正常组织，最大限度发挥肺减容术的作用。实践证明，对泡型肺气肿效果更好。术中应注意：即使整个肺叶病变严重，也不宜行肺叶切除，否则可造成切除量过多，有效肺组织减少，以至术后呼吸衰竭，且肺叶切除术后残留空腔大，漏气时间长，也使胸腔感染的机会增多。对均质型肺气肿及TLC过低(<20％)的患者，我们暂不考虑手术。这也是我们下一步探索的目标。 肺气肿患者肺的质地往往非常脆弱，术后漏气发生率很高，本组患者漏气发生率75％。胸腔镜的使用不仅有利于手术的操作，减少手术的创伤，更有利于防止术后的漏气。牛心包垫被公认为可以减少和防止断面漏气，我们根据医院自身条件，并用无创缝线加生物蛋白胶处理创面，效果尚可。 肺减容术的对象均为中末期肺气肿患者，其特点决定了术后处理远较普通开胸手术复杂。必要的心电监护和中心静脉压的测定，有利于防止肺水肿的发生。良好的止痛，积极的咳嗽排痰，能有效防止肺部并发症的发生。确切的抗菌素的使用以及化痰、支气管解痉药物的运用更是术后不可缺少的。
总之，肺减容术治疗晚期肺气肿，术后早期可明显改善患者的肺功能，提高其PaO2，降低PaCO2，解除或缓解呼吸困难，提高生活质量。但此状态维持时间的长短、手术适应证的确定及手术方法的选择尚待进一步探讨。
责编 黄春香
[关键词]肺气肿；肺减容术；肺切除术
[中图分类号]R45 [文献标识码]A [文章编号]1674-604X(2009)08-0047-02
肺气肿系指肺脏充气过度，终末细支气管远端的部分，包括呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡膨胀或破裂的一种病理状态。
肺气肿属中医“肺胀”范畴。其发生发展有内外两个方面的原因。其中内因主要是脏腑功能失调，相关脏器是肺，肾。由于长期的咳嗽，咯痰经久不愈，气喘反复发作，使肺脏虚损，肺虚则气失所主，故气短，喘息加重。由于肺虚病久及肾，进而致肾虚。
引起肺气肿的原因很多，其中吸烟是最重要的原因之一。香烟中有害气体可以破坏肺脏的正常结构，致使存留在肺内的气体量增多，机体抵抗力大大减弱，细菌随空气进入气管，体内不能将其杀灭并排出体外，因而导致细菌在肺内生存、繁殖而引起肺炎，导致肺气肿。由于气体只能进入胸腔而不能排出，胸腔内气体越积越多，压力越来越高，不仅使肺脏被压缩，还压迫心脏，大血管，造成心输出量减少，如不及时抢救，将有生命危险。
晚期肺气肿的治疗是胸外科和呼吸内科的一个重大课题。肺减容术不失为一种有效的方法。但鉴于晚期肺气肿患者多高龄体弱，肺功能差，手术本身及手术前后的处理涉及诸多复杂问题。所以临床进展缓慢，我院自1998年5月至2005年9月共手术治疗30例，疗效满意。现介绍如下：
1 临床资料
(1)一般资料：全组患者30例，男26例，女4例，年龄55～75岁，平均67岁。肺气肿病史5～30年，平均15年。均因肺部感染或呼吸衰竭曾多次住院。12例因自发性气胸入院，其中5例气胸多次发作。20例患者术前不同程度需吸氧，家中备有氧气。呼吸困难分级(Medical ResearchCouncil)4例2级，14例3级，12例4级。6分钟行走试验22例完成，平均行走210米，所有患者均有营养不良及消瘦症状，其中一例体重为32kg。合并症：2例合并糖尿病，3例合并高血压，均有不同程度的肺心病，但无明显的心衰表现。本组所选病例均为非均质型肺气肿，其中25例为泡型肺气肿，均合并有多发的大小不等的空泡，较大的空泡无蒂，位于肺实质内、壁厚、内壁不光滑，8例合并有直径5～10cm左右薄壁透明、内壁光滑的典型的肺大泡，12例合并有多发的直径0.5～3cm肺小泡。
(2)辅助检查：患者术前1秒用力呼吸量(FEVl)占预计值18％～33.5％，平均26.5％，残气量(RV)156.8％～262％，平均181.8％，总肺活量(TLC)66.5％～147.5％，平均128.5％。术前不吸氧动脉血气分析：PCOz(41～65)mmHg，平均47.5mmHg，PO2(43～95)mmHg，平均68mmHg2SaO2(63～96)％，平均91％，胸部X线及CT：胸廓前后径加大呈桶状，肋间隙增宽，膈肌低平，肺组织透光度明显增强，肺纹理稀疏或稍失，或表现为多发空泡样改变。心电图：都有典型肺型P波。
(3)手术方法：我们采用腋下中断第五肋或第六肋切口长约10～15cm，逐步撑开，根据术前胸部X线或CT检查，结合肉眼观察及手感确定手术部位，将空泡壁或明显肺气肿组织用直线缝切器加垫牛心包片切除，明显漏气处以3，5个0的无创缝线缝合，轻微漏气处喷涂医用生物蛋白胶封堵。术后常规置胸腔闭式引流及多孔负压引流各一套。
2 结果
本组患者无手术死亡，30例均行单侧肺减容术，其中右上肺叶12例，右上肺叶及下肺叶背段8例，左上肺叶6例，左下肺叶4例。术后25例患者待苏醒后即拔管送入病房，5例带管送人ICU，机械通气2～12小时，6例患者术后不漏气，24例漏气1～8天，平均3天。全组漏气发生率80％。13例患者术后3天内停止吸氧，所有患者出院前均停吸氧，出院后有11例活动后仍需吸氧。术后胸腔闭式引流放置时间2～8天，平均4天；多孔负压引流放置4～12天，平均7天。术后所有患者呼吸困难减轻，生活能自理，能完成6分钟行走试验，平均行走280米。肺功能好转，FEV130.5％，RV145.5％,TLC110.6％。血气分析：PCO2平均40mmHg，PO2平均70mmHg，SaO2平均95％，呼吸困难分级：11例2级，14例3级，5NJ4级。随访1～5年，近期疗效肯定，患者的主观症状、运动耐力、肺功能指标都得到很大提高，无一年内死亡，术后呼吸困难患者中有1例两年后死亡，1例三年后死亡。
3 讨论
中医学有许多辩证思想，认为一切事物并非一成不变，事物不是孤立的，事物之间是互相联系相互制约的。中医有“同病异治”与“异病同治”的辩证思想，按常规思维应是同病同治、异病异治，而中医辩证地提出同病异治、异病同治。所谓同病异治，是指同一病证可因人、因地、因时不同，或因病情发展、用药过程中正邪消长等因素导致病机不同，而采取不同的治疗方法。所谓异病同治，是指不同的疾病在病变过程中出现相同的病机变化，表现出相同的证候，从而采取相同的治疗方法。病治异同体现了“同中求异、异中求同”的辩证思想。但根据许多资料及大量临床实践情况来看，同是此病患者年龄不同、生活经历不同、所处文化环境不同、家庭情况不同，治疗也有差异。同病异治在治疗中的应用也体现出治病求本、广泛联系、同中求异的特点。正如明代医家徐灵胎说：“天下可同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不唯不效，而反有大害，何也?则以病同而人异也。” 肺减容术治疗晚期肺气肿早在1995年由CooperJD，田燕雏等对此法作了详尽介绍。其机理是手术切除了过度膨胀的肺组织，解除了对相对正常组织的压迫，使正常组织得以复张增加肺通气量，减少死腔，改善通气，血流比，改善肺功能。由于其方法的特殊性，手术适应证及禁忌证较难掌握，经过几年的临床经验的积累和总结，目前对手术适应证及禁忌证已取得较为一致的看法。由于患者多属晚期病例高龄体弱，因而我们开展手术十分谨慎，从安全角度考虑，我们均选择单侧肺减容术，虽然单侧肺减容术不如双侧肺减容手术效果好，但单侧肺减容术至少保证了我们该组病例无手术死亡，从而使该手术得以顺利开展。我们通常选取病变较重的一侧手术，手术中仔细探查确定减容部位，以最大限度减少正常组织的损失，最大限度解放受压的正常组织，最大限度发挥肺减容术的作用。实践证明，对泡型肺气肿效果更好。术中应注意：即使整个肺叶病变严重，也不宜行肺叶切除，否则可造成切除量过多，有效肺组织减少，以至术后呼吸衰竭，且肺叶切除术后残留空腔大，漏气时间长，也使胸腔感染的机会增多。对均质型肺气肿及TLC过低(<20％)的患者，我们暂不考虑手术。这也是我们下一步探索的目标。 肺气肿患者肺的质地往往非常脆弱，术后漏气发生率很高，本组患者漏气发生率75％。胸腔镜的使用不仅有利于手术的操作，减少手术的创伤，更有利于防止术后的漏气。牛心包垫被公认为可以减少和防止断面漏气，我们根据医院自身条件，并用无创缝线加生物蛋白胶处理创面，效果尚可。 肺减容术的对象均为中末期肺气肿患者，其特点决定了术后处理远较普通开胸手术复杂。必要的心电监护和中心静脉压的测定，有利于防止肺水肿的发生。良好的止痛，积极的咳嗽排痰，能有效防止肺部并发症的发生。确切的抗菌素的使用以及化痰、支气管解痉药物的运用更是术后不可缺少的。
总之，肺减容术治疗晚期肺气肿，术后早期可明显改善患者的肺功能，提高其PaO2，降低PaCO2，解除或缓解呼吸困难，提高生活质量。但此状态维持时间的长短、手术适应证的确定及手术方法的选择尚待进一步探讨。
责编 黄春香