护理病案的缺陷与质控措施

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从我院2010年1月—2011年1月一年的病历中抽出200份出院病历,由质控人员对护理病案进行评估,对其中的缺陷进行归类、总结、分析,结果发现护理病案缺陷较多,如护理记录内容不全,书写不规范,缺乏客观性、连续性差,术语使用不当,首页缺项、出院时间与其他不符,医嘱单涂改、签名不规范、体温单缺项、体温绘画与记录不符,治疗饮食起居等相关记录不符等。为此,我院通过加大护理病案质量监控力度,制订护理质控奖罚条例,加强住院病案的环节质控,把缺陷改正在病历书写过程中等相应措施。使护理病案达到客观、真实,准确,从而提高护理病案质量和医疗、护理安全,防患医疗纠纷,有着积极的意义。
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