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【中图分类号】 R711.71 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）08-0039-01
子宫内膜间质肿瘤（endometrial stromal tumor，EST）是一组起源于子宫内膜间质细胞或幼稚间叶细胞，表现为子宫内膜间质组织学分化和免疫标记特征的肿瘤，1909年由Doran和Tocher首先报道，其发病率低，约占全部子宫恶性肿瘤的0.2%，子宫肉瘤的10%～15%[1]。子宫内膜间质肉瘤除了可以原发于子宫，还可以发生在子宫外很多部位，即原发性子宫外子宫内膜间质肉瘤（primary extrauterine endometrial stromal sarcoma，EESS），临床及为罕见，本文就其研究进展作一综述，为提高对本病的认识及临床诊治提供帮助。
1 病因
本病发病原因目前尚不明确，因部分病例示伴有子宫内膜异位症，且发病部位与子宫内膜异位症的好发部位极为相似，故部分学者[2，3，4]认为子宫内膜异位症与EESS的发生有密切关系，有学者认为其可能来源于子宫内膜异位病灶中恶变的间质细胞。Bosincu等[5]提出诊断EESS可能源于子宫内膜异位症时应具备以下特征：肿瘤未浸及子宫内膜；有明确的内膜异位病灶；ESS与子宫内膜异位病灶有移行或者并存。但部分患者未能找到子宫内膜异位症的病理证据。因EESS临床罕见，目前相关报道多为个案报道或综述，回顾文献报道，现已报道的EESS约为147例，其中68例提及是否合并病理证实的这个内膜异位症，合并EMS的发生率为64.7%（44/68例）。也有学者该肿瘤的另一个来源可能是第二苗勒系统的多能苗勒管细胞，可直接导致上皮性及间叶性肿瘤，这些细胞主要位于卵巢及盆腹膜，也可位于人体内的任何地方（如腹膜后、阴道等） ，这可以解释那些无法证实有子宫内膜异位症的EESS，但目前这一致病假说尚缺乏直接有力的证据支持。
2 一般临床病理特征
回顾文献报道，目前记载有患者发病年龄的病例报道中，中位发病年龄为50岁（20～81岁）。其发病部位分别为卵巢（27.2%，40/147），肠（18.4%，27/147），盆腔（16.3%，24/147），腹腔（13.6%，20/147），肠系膜（6.8%，10/147），阴道（4.8%，7/147），输卵管（3.4%，5/147），其他部位（9.5%，14/147）。
根据核分裂象数量及异型性程度等形态学指标分将这个内膜简直肿瘤分为低级别子宫内膜间质肉瘤（Low-grade Endometrial Stromal Sarcomas，LGESS）和高级别子宫内膜间质肉瘤（high-grade ESS，HGESS），前者核分裂象<10/10高倍镜 ，后者核分裂象≥10/10高倍镜且细胞异型性明显，因HGESS生物学行为及临床预后与LGESS相去甚远，2003年世界卫生组织分类（World Health Organization Classification of Tumours）[6] 将其称为UES或未分化子宫肉瘤。
3 诊断与鉴别诊断
EESS临床表现缺乏特异性，且发病部位广泛，术前往往无法确诊，确诊依靠病理诊断，因此病理醫生对该病的认识在诊断中起决定性作用。
诊断EESS，首先要排除由原发于子宫的EES转移或复发而来，诊断参照Chang等[7]于1993年提出的诊断标准：1，经病理确诊为子宫内膜间质肉瘤的子宫外病灶；2、需同时行子宫切除术排除子宫内ESS的可能；3、因其他疾病已切除子宫患者需再次核实既往切除的子宫标本；4、若暂未切除子宫或既往病理结果无法追溯的病例则诊断原发性EESS的证据相对不足。
4 手术治疗
EESS目前尚无统一的治疗方案，几乎所有的文献均建议首先以手术治疗为主，初次手术能否完全切除肿瘤是肿瘤预后的决定因素，相关研究报道显示[7-9]不能行满意的肿瘤细胞减灭术，即使补充辅助治疗，患者也均死亡。同时术中应切除子宫，以排除子宫内病灶转移至子宫外的可能。此外保留卵巢可能与疾病复发相关，Uibright等[10]报道的2例在初治时仅切除肿瘤，术后短期内均复发，但补充全子宫双附件切除后未再复发。但对于未生育妇女，可考虑保留子宫，并进行长期随诊多次诊刮及定期B超监测以排除子宫内病变的可能性[11]。对于此类患者是否需要同时行淋巴清扫目前缺乏相关报道。
5 EESS的辅助治疗
对于EESS，目前术后辅助治疗的效果尚不确切，化疗和放疗效果不肯定，大剂量孕激素治疗的效果也有待评价。Chang等[7]报道的20例EESS中规律随访的16例患者中，37%的患者接受过化疗，12%使用过孕激素治疗，44%做过放疗，具体不详，其中1人服用孕激素后无瘤生存269个月，1人在第一次复发后使用孕激素，共复发3次，存活120个月；在9例未放疗的病例中，6人有至少一次复发，复发率67%，而在治疗中加过放疗的病人的复发率为83%，高于未放疗的患者，但无统计学差异（p=0.47），某种程度上肯定了孕激素的治疗效果。为了尽量延缓和治疗复发，对于复发和有残瘤者建议其行辅助治疗。
6 EESS的预后
Chang等[7]比较了17例III-IV期原发子宫ESS/LGESS及16例EESS（各个期别）的复发和死亡情况，认为EESS和III-IV期原发子宫ESS无明显差异，比早期原发于子宫ESS/LGESS恶性程度高；16例EESS患者中13例为低级别，其中10例患者复发和死亡，3例为高级别，其中2例复发和死亡，认为有可能两者之间的生物学行为差异不明显，但其样本量有限。Ramya等[12]研究是目前关于EESS唯一大样本研究，对53例患者随访6～336个月（中位随访时间63个月），33例患者有复发，9例因本病死亡（中位存活时间为70个月），15例患者带瘤生存，29例患者无复发征象，认为EESS的生物学行为与低级别子宫ESS/LGESS相似。但其预后及预后影响因素仍有待进一步研究。 參考文献
[1]Puliyath G，Nair VR，Singh S，et al. Endometrial stromal sarcoma [J] .Indian J Med Paediatr Oncol，2010，31（1）：21-23.
[2]Kondi-Paphitis A， Smyrniotis B， Liapis A， et al. Stromal sarcoma arising on endometriosis. A clinicopathological and immunohisto-chemical study of 4 cases. Eur J Gynaecol Oncol. 1998；19：588–590.
[3]Kim JY， Hong SY， Sung HJ， et al. A case of multiple metastatic low-grade endometrial stromal sarcoma arising from an ovarian endometriotic lesion. J Gynecol Oncol. 2009；20：122–125.
[4]Rosca E，Venter A，Muiu G，et al.Endometrial stromal sarcoma developed on outer endometriosis foci [J].Rom J Morphol Embryol，2011，52（1 Suppl）：489-492
[5]Bosincu L，Massarelli G，Cossu -rocca P，et al.Retal endometrial stroma sarcoma arising on endometriosis ：report of a case[J].Dis Colon Rectum，2001，44（6）：890-892.
[6]World Health Organization classification of tumours. Mesenchymal tumors and related lesions. In：Tavassoli FA， Devilee P，editors. Pathology and genetics of tumours of the breast and female organs. Lyon （France）： IARC Press； 2003. p. 233–6.
[7]Chang KL， Crabtree GS， Lim-Tan SK， et al. Primary extrauterine endometrial stromal neoplasms： a clinicopathologic study of 20 cases and a review of the literature. Int J Gynecol Pathol. 1993；-12：282–296.
[8]Gerber MA， Toker C. Primary extrauterine endometrial stromal sarcoma. Arch Pathol. 1970；89：477–480.
子宫内膜间质肿瘤（endometrial stromal tumor，EST）是一组起源于子宫内膜间质细胞或幼稚间叶细胞，表现为子宫内膜间质组织学分化和免疫标记特征的肿瘤，1909年由Doran和Tocher首先报道，其发病率低，约占全部子宫恶性肿瘤的0.2%，子宫肉瘤的10%～15%[1]。子宫内膜间质肉瘤除了可以原发于子宫，还可以发生在子宫外很多部位，即原发性子宫外子宫内膜间质肉瘤（primary extrauterine endometrial stromal sarcoma，EESS），临床及为罕见，本文就其研究进展作一综述，为提高对本病的认识及临床诊治提供帮助。
1 病因
本病发病原因目前尚不明确，因部分病例示伴有子宫内膜异位症，且发病部位与子宫内膜异位症的好发部位极为相似，故部分学者[2，3，4]认为子宫内膜异位症与EESS的发生有密切关系，有学者认为其可能来源于子宫内膜异位病灶中恶变的间质细胞。Bosincu等[5]提出诊断EESS可能源于子宫内膜异位症时应具备以下特征：肿瘤未浸及子宫内膜；有明确的内膜异位病灶；ESS与子宫内膜异位病灶有移行或者并存。但部分患者未能找到子宫内膜异位症的病理证据。因EESS临床罕见，目前相关报道多为个案报道或综述，回顾文献报道，现已报道的EESS约为147例，其中68例提及是否合并病理证实的这个内膜异位症，合并EMS的发生率为64.7%（44/68例）。也有学者该肿瘤的另一个来源可能是第二苗勒系统的多能苗勒管细胞，可直接导致上皮性及间叶性肿瘤，这些细胞主要位于卵巢及盆腹膜，也可位于人体内的任何地方（如腹膜后、阴道等） ，这可以解释那些无法证实有子宫内膜异位症的EESS，但目前这一致病假说尚缺乏直接有力的证据支持。
2 一般临床病理特征
回顾文献报道，目前记载有患者发病年龄的病例报道中，中位发病年龄为50岁（20～81岁）。其发病部位分别为卵巢（27.2%，40/147），肠（18.4%，27/147），盆腔（16.3%，24/147），腹腔（13.6%，20/147），肠系膜（6.8%，10/147），阴道（4.8%，7/147），输卵管（3.4%，5/147），其他部位（9.5%，14/147）。
根据核分裂象数量及异型性程度等形态学指标分将这个内膜简直肿瘤分为低级别子宫内膜间质肉瘤（Low-grade Endometrial Stromal Sarcomas，LGESS）和高级别子宫内膜间质肉瘤（high-grade ESS，HGESS），前者核分裂象<10/10高倍镜 ，后者核分裂象≥10/10高倍镜且细胞异型性明显，因HGESS生物学行为及临床预后与LGESS相去甚远，2003年世界卫生组织分类（World Health Organization Classification of Tumours）[6] 将其称为UES或未分化子宫肉瘤。
3 诊断与鉴别诊断
EESS临床表现缺乏特异性，且发病部位广泛，术前往往无法确诊，确诊依靠病理诊断，因此病理醫生对该病的认识在诊断中起决定性作用。
诊断EESS，首先要排除由原发于子宫的EES转移或复发而来，诊断参照Chang等[7]于1993年提出的诊断标准：1，经病理确诊为子宫内膜间质肉瘤的子宫外病灶；2、需同时行子宫切除术排除子宫内ESS的可能；3、因其他疾病已切除子宫患者需再次核实既往切除的子宫标本；4、若暂未切除子宫或既往病理结果无法追溯的病例则诊断原发性EESS的证据相对不足。
4 手术治疗
EESS目前尚无统一的治疗方案，几乎所有的文献均建议首先以手术治疗为主，初次手术能否完全切除肿瘤是肿瘤预后的决定因素，相关研究报道显示[7-9]不能行满意的肿瘤细胞减灭术，即使补充辅助治疗，患者也均死亡。同时术中应切除子宫，以排除子宫内病灶转移至子宫外的可能。此外保留卵巢可能与疾病复发相关，Uibright等[10]报道的2例在初治时仅切除肿瘤，术后短期内均复发，但补充全子宫双附件切除后未再复发。但对于未生育妇女，可考虑保留子宫，并进行长期随诊多次诊刮及定期B超监测以排除子宫内病变的可能性[11]。对于此类患者是否需要同时行淋巴清扫目前缺乏相关报道。
5 EESS的辅助治疗
对于EESS，目前术后辅助治疗的效果尚不确切，化疗和放疗效果不肯定，大剂量孕激素治疗的效果也有待评价。Chang等[7]报道的20例EESS中规律随访的16例患者中，37%的患者接受过化疗，12%使用过孕激素治疗，44%做过放疗，具体不详，其中1人服用孕激素后无瘤生存269个月，1人在第一次复发后使用孕激素，共复发3次，存活120个月；在9例未放疗的病例中，6人有至少一次复发，复发率67%，而在治疗中加过放疗的病人的复发率为83%，高于未放疗的患者，但无统计学差异（p=0.47），某种程度上肯定了孕激素的治疗效果。为了尽量延缓和治疗复发，对于复发和有残瘤者建议其行辅助治疗。
6 EESS的预后
Chang等[7]比较了17例III-IV期原发子宫ESS/LGESS及16例EESS（各个期别）的复发和死亡情况，认为EESS和III-IV期原发子宫ESS无明显差异，比早期原发于子宫ESS/LGESS恶性程度高；16例EESS患者中13例为低级别，其中10例患者复发和死亡，3例为高级别，其中2例复发和死亡，认为有可能两者之间的生物学行为差异不明显，但其样本量有限。Ramya等[12]研究是目前关于EESS唯一大样本研究，对53例患者随访6～336个月（中位随访时间63个月），33例患者有复发，9例因本病死亡（中位存活时间为70个月），15例患者带瘤生存，29例患者无复发征象，认为EESS的生物学行为与低级别子宫ESS/LGESS相似。但其预后及预后影响因素仍有待进一步研究。 參考文献
[1]Puliyath G，Nair VR，Singh S，et al. Endometrial stromal sarcoma [J] .Indian J Med Paediatr Oncol，2010，31（1）：21-23.
[2]Kondi-Paphitis A， Smyrniotis B， Liapis A， et al. Stromal sarcoma arising on endometriosis. A clinicopathological and immunohisto-chemical study of 4 cases. Eur J Gynaecol Oncol. 1998；19：588–590.
[3]Kim JY， Hong SY， Sung HJ， et al. A case of multiple metastatic low-grade endometrial stromal sarcoma arising from an ovarian endometriotic lesion. J Gynecol Oncol. 2009；20：122–125.
[4]Rosca E，Venter A，Muiu G，et al.Endometrial stromal sarcoma developed on outer endometriosis foci [J].Rom J Morphol Embryol，2011，52（1 Suppl）：489-492
[5]Bosincu L，Massarelli G，Cossu -rocca P，et al.Retal endometrial stroma sarcoma arising on endometriosis ：report of a case[J].Dis Colon Rectum，2001，44（6）：890-892.
[6]World Health Organization classification of tumours. Mesenchymal tumors and related lesions. In：Tavassoli FA， Devilee P，editors. Pathology and genetics of tumours of the breast and female organs. Lyon （France）： IARC Press； 2003. p. 233–6.
[7]Chang KL， Crabtree GS， Lim-Tan SK， et al. Primary extrauterine endometrial stromal neoplasms： a clinicopathologic study of 20 cases and a review of the literature. Int J Gynecol Pathol. 1993；-12：282–296.
[8]Gerber MA， Toker C. Primary extrauterine endometrial stromal sarcoma. Arch Pathol. 1970；89：477–480.