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瘢痕是创伤愈合过程中必需和必然的产物，特别是深度烧伤后，瘢痕增生较为常见，严重的功能部位瘢痕挛缩畸形不但影响外观，也可引起功能障碍，对于不能通过皮瓣转移和利用扩张器来治疗的病例，本文作者采用延期植皮术来矫正这种由严重挛缩性瘢痕引起的畸形，取得满意效果，现在总结如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：选择2010年8月～2013年2月我科收治的烧伤后瘢痕挛缩畸形并严重功能障碍的患者39例，年龄5～32岁，其中男性21人，女性18人，瘢痕分布于颌颈胸部位，以及腕、肘、肩、膝、踝等四肢重要关节。病因包含烫伤、火焰烧伤、化学烧伤，病史3月～17年。
1.2 术前准备：术前仔细检查患者健康状况，行X线、CT等检查，明确无骨质破坏和关节异常；术前1天预术区域分别用过氧化氢溶液、生理盐水清洗三遍，再用碘伏纱布包扎。
1.3 手术方法
1.3.1 Ⅰ期治疗：颏颈胸瘢痕患者，采用静脉复合麻醉。切除瘢痕组织后，使头尽量后仰，充分松解挛缩的颈前、颈侧组织。对病程较长，伴有颈阔肌挛缩者，可切断颈阔肌，颏颈角复位。创面止血后用脱细胞异种真皮覆盖创面，多层纱布垫包扎，石膏托固定。
四肢关节瘢痕挛缩患者，驱血后上止血带。若皮源充足，则切除关节区域的全部肥厚性瘢痕直达深筋膜的平面；通过关节部位的瘢痕切除时，切线作成锯齿状，以最大限度防止术后直线瘢痕导致关节再次屈曲畸形；彻底松解挛缩带，并修整凸起的脂肪，手法复位畸形的关节，将关节逐渐向与挛缩相反的方向伸展或屈曲，使其接近正常的关节活动度，创缘四周及底部的紧张纤维组织予以切断，同时避免关节囊撕裂、肌腱和血管束的外露。严重关节畸形一次不能彻底复位者，可待Ⅱ期手术中再进一步复位。
对于挛缩严重、历时较久的患者，伴有深部组织神经肌肉等的挛缩，根据具体情况分别考虑肌腱延长或切断，关节囊切开，侧副韧带切除，或关节牵引，成形或融合等手术，关节伸展后，待行Ⅱ期手术。
1.3.2 Ⅱ期治疗：Ⅰ期术后一般3～5天进行Ⅱ期手术植皮。去除创面敷料，清洗消毒创面，若有残余的粘连性瘢痕和（或）关节畸形矫正不彻底者，予以再次修复。根据创面大小选择合适供皮区，取中厚皮片或者刃厚皮片，移植到上述创面，间断缝合固定皮片，纱布打包加压包扎，用石膏固定于对抗挛缩的位置。术后10～12天拆线，观察瘢痕挛缩松解程度和皮片成活情况。皮片成活良好者，尽早进行功能锻炼。
2 结果
2.1 总体情况：患者皮片成活率达94.8%。关节畸形被完全矫正。手术后功能恢复、外观满意度等效果好。术后随访患者2月，随访34人，失访5人，随访患者中，其中15例植皮边缘伴有不同程度瘢痕变硬，色素沉着，但功能活动无影响，19例植皮区域有色素沉着，瘢痕较柔软，功能部位活动良好，术后远期效果满意。
2.2 典型病例
2.2.1 病例1：男，8岁， 双下肢会阴部烧伤后瘢痕挛缩畸形，行走受限，Ⅰ期手术时切除部分瘢痕，用脱细胞异种真皮覆盖创面，4天后行Ⅱ期手术，清洗创面。用电动取皮刀在右侧胸部取中厚皮片，1：3拉网，扩大皮源后移植于创面上，多层纱布包扎，弹性绷带加压，10天后更换敷料，皮片存活好（图1）。
2.2.2 病例2：男，15岁，左手背、前臂伸侧烧伤后增生性瘢痕5年入院。Ⅰ期手术切除增生性瘢痕，用脱细胞异种真皮覆盖创面，5天后行Ⅱ期手术。用电动取皮刀在右股部外侧取中厚皮片，移植于创面上，10天后更换敷料，皮片全部存活（图2）。
3 讨论
3.1 20 世纪60 年代初期，英国的Innes 首先提出延期植皮术的概念并应用临床。延期植皮术过去多用于外伤后不健康创面、清创后创面或某些烧伤削痂创面的治疗[1]，随着不断尝试，发现用于烧伤后重要功能部位瘢痕的治疗可获得满意效果。针对深度烧伤愈后发生的功能部位的严重瘢痕挛缩畸形，传统的治疗方法是切除瘢痕、解除挛缩，尽可能纠正关节屈曲畸形，Ⅰ期大张皮片移植，但关节周围若有厚而硬的瘢痕形成， 瘢痕挛缩及关节变形严重， 常规整复时易出现关节囊撕裂、肌腱和血管神经束外露，畸形整复后的创面大而不规则， 难以找到合适的皮瓣修复方法[2]。此外，因瘢痕粘连严重，术中出血多，病情不平稳等诸多因素，仅靠一次手术，瘢痕挛缩松解可能不彻底，直接影响术后效果。还有部分患者肢体挛缩严重或挛缩时间过久，除瘢痕的挛缩外，还可能伴有皮下软组织、周围韧带、肌腱等组织的挛缩，Ⅰ期手术矫正不能达到理想效果，导致术后功能改善不明显。
3.2 延期植皮术用于治疗烧伤后重度关节畸形已经有学者进行了尝试，并取得良好效果，其适应证主要为严重的功能部位瘢痕挛缩畸形，也可用于烧伤和整形外科的其他复杂创面。笔者选择合适的病例采用延期手术植皮治疗，所选39 例烧伤后重度关节畸形患者皮片成活率达94.8%，术后随访效果较好。认为延期植皮术的优点主要体现在以下几个方面：
3.2.1 皮片成活情况：植皮片下血肿是引起植皮失败的主要原因，尤其在指（趾）蹼、指（趾）背等血运丰富、不易包扎的部位瘢痕切除后创面多有广泛渗血造成止血困难，即使加压包扎，也难免有部分患者出现皮下血肿。如果行Ⅰ期植皮，可能发生出血量大的情况，而且实际操作中也很难达到彻底止血[3]。二次手术时很大程度上可以避免这样的问题，因为Ⅱ期植皮时间是一般是在Ⅰ期手术后3～5天，此时创面已基本度过了出血活跃期，减少了皮片下血肿的发生，而且创面延期后免疫活性细胞增多，抗感染能力强， 创基纤维蛋白和渗出的血浆纤维蛋白增加， 有利于皮片与创面紧密粘[4]，而且初次手术后通过加压包扎起到止血作用，同时再次手术时，可以清除血肿，再次止血[5]，从而提高了皮片成活率。
3.2.2 治疗效果：Ⅱ期手术时，对于Ⅰ期手术瘢痕松解不彻底者，可以行二次手术予以再次松解，同时也为畸形关节进行再次矫正提供了机会，减少了关节囊撕裂、肌腱和血管神经束外露情况发生，而且皮片成活率和成活质量均明显提高，术后关节畸形能达到较为理想的效果。此外，Converse[6]等证明创面形成48h后，毛细血管发芽已经开始，因此向皮片内生长的速度加快，缩短了皮片移植的血浆营养期， 使新植皮片血运重建的速度明显加快。因此延期植皮的厚中厚皮、全厚皮皮片成活过程中少有水疱出现， 愈合后表皮无坏死， 无遗留明显的浅表瘢痕， 颜色及外观优于非延期植皮， 这对功能和外观的恢复非常重要。 3.2.3 安全方面：采用分期手术，每次手术时间短， 降低了手术的危险性[7]，特别是在患者为老年人或者伴有心肺疾病的情况下，分期手术有明显的优势，而时间的缩短相应的也降低了麻醉的危险性。此外，国外学者研究证明在创面形成2天后进行延期植皮，受床的自凝机能明显增强，有效地减少了电凝等止血方法造成的额外组织坏死，潜在地减少了术后感染发生的机会。
3.2.4 费用方面：分期手术治疗，两次手术和麻醉费用。虽然延期手术比Ⅰ期手术多一次麻醉费用，但由于时间短，且在切除病变时可预先注射肾上腺素盐水，从而避免了因过多失血所带来的输血等相关治疗费用，而且Ⅰ期手术多存在大小不等的血肿，其愈后形成的瘢痕使得手术效果受到不同程度的影响[6]，再次手术也会增加费用负担。另外，手术分期进行，不需要过多手术人员，一定程度上也节约了医疗资源。
综合来看，延期植皮术治疗深度烧伤后功能部位挛缩性瘢痕，分期手术时间短，手术操作精细， 皮片成活率高， 治疗效果可靠。但究竟是选择Ⅰ期植皮，或者Ⅱ期植皮，应根据病情的严重性来定，不能一概而论，同时加强术前与患者和家属的沟通，延期手术植皮不一定要作为常规方式。
[参考文献]
[1]黎鳌.烧伤治疗学[M]，2版.北京：人民卫生出版社，1997：207-208.
[2]李江，王标，陈明福，等.延期皮肤移植术在烧伤后中度关节畸形整复中的应用[J].实用美容整形外科杂志，2002，13（4）：184-186.
[3]庞淑光，叶胜捷，陈如俊，等.延期植皮治疗手背深度烧伤184例临床观察[J].疑难病杂志，2008，7（2）：108.
[4]千艳红.烧伤休克期切痂植皮术前术后护理[J].中国误诊学杂志，2004，4：1147.
[5]李慧群，李平.手部深度烧伤延期植皮86例治疗体会[J].亚太传统医药，2009，5（1）：57.
[6]Converse JM，Smahe IJ，Ballantyne DL.Inosculation of vessels of skin graft and host bed[J]. Br J Plast Surg，1985，28（4）：274-282.
[7]崔正军，岑英，姜宇禄.延期植皮术在烧伤后重度瘢痕挛缩畸形修复中的应用[J].中国修复重建外科杂志，2007，21，（2）：217-219.
[8]韩军涛，谢松涛，王洪涛，等.延期植皮术在面颈部畸形修复中的应用[J].中国美容医学，2010，9（19）：1267-1269.
[收稿日期]2013-04-21 [修回日期]2013-06-07
编辑/张惠娟
1 资料和方法
1.1 临床资料：选择2010年8月～2013年2月我科收治的烧伤后瘢痕挛缩畸形并严重功能障碍的患者39例，年龄5～32岁，其中男性21人，女性18人，瘢痕分布于颌颈胸部位，以及腕、肘、肩、膝、踝等四肢重要关节。病因包含烫伤、火焰烧伤、化学烧伤，病史3月～17年。
1.2 术前准备：术前仔细检查患者健康状况，行X线、CT等检查，明确无骨质破坏和关节异常；术前1天预术区域分别用过氧化氢溶液、生理盐水清洗三遍，再用碘伏纱布包扎。
1.3 手术方法
1.3.1 Ⅰ期治疗：颏颈胸瘢痕患者，采用静脉复合麻醉。切除瘢痕组织后，使头尽量后仰，充分松解挛缩的颈前、颈侧组织。对病程较长，伴有颈阔肌挛缩者，可切断颈阔肌，颏颈角复位。创面止血后用脱细胞异种真皮覆盖创面，多层纱布垫包扎，石膏托固定。
四肢关节瘢痕挛缩患者，驱血后上止血带。若皮源充足，则切除关节区域的全部肥厚性瘢痕直达深筋膜的平面；通过关节部位的瘢痕切除时，切线作成锯齿状，以最大限度防止术后直线瘢痕导致关节再次屈曲畸形；彻底松解挛缩带，并修整凸起的脂肪，手法复位畸形的关节，将关节逐渐向与挛缩相反的方向伸展或屈曲，使其接近正常的关节活动度，创缘四周及底部的紧张纤维组织予以切断，同时避免关节囊撕裂、肌腱和血管束的外露。严重关节畸形一次不能彻底复位者，可待Ⅱ期手术中再进一步复位。
对于挛缩严重、历时较久的患者，伴有深部组织神经肌肉等的挛缩，根据具体情况分别考虑肌腱延长或切断，关节囊切开，侧副韧带切除，或关节牵引，成形或融合等手术，关节伸展后，待行Ⅱ期手术。
1.3.2 Ⅱ期治疗：Ⅰ期术后一般3～5天进行Ⅱ期手术植皮。去除创面敷料，清洗消毒创面，若有残余的粘连性瘢痕和（或）关节畸形矫正不彻底者，予以再次修复。根据创面大小选择合适供皮区，取中厚皮片或者刃厚皮片，移植到上述创面，间断缝合固定皮片，纱布打包加压包扎，用石膏固定于对抗挛缩的位置。术后10～12天拆线，观察瘢痕挛缩松解程度和皮片成活情况。皮片成活良好者，尽早进行功能锻炼。
2 结果
2.1 总体情况：患者皮片成活率达94.8%。关节畸形被完全矫正。手术后功能恢复、外观满意度等效果好。术后随访患者2月，随访34人，失访5人，随访患者中，其中15例植皮边缘伴有不同程度瘢痕变硬，色素沉着，但功能活动无影响，19例植皮区域有色素沉着，瘢痕较柔软，功能部位活动良好，术后远期效果满意。
2.2 典型病例
2.2.1 病例1：男，8岁， 双下肢会阴部烧伤后瘢痕挛缩畸形，行走受限，Ⅰ期手术时切除部分瘢痕，用脱细胞异种真皮覆盖创面，4天后行Ⅱ期手术，清洗创面。用电动取皮刀在右侧胸部取中厚皮片，1：3拉网，扩大皮源后移植于创面上，多层纱布包扎，弹性绷带加压，10天后更换敷料，皮片存活好（图1）。
2.2.2 病例2：男，15岁，左手背、前臂伸侧烧伤后增生性瘢痕5年入院。Ⅰ期手术切除增生性瘢痕，用脱细胞异种真皮覆盖创面，5天后行Ⅱ期手术。用电动取皮刀在右股部外侧取中厚皮片，移植于创面上，10天后更换敷料，皮片全部存活（图2）。
3 讨论
3.1 20 世纪60 年代初期，英国的Innes 首先提出延期植皮术的概念并应用临床。延期植皮术过去多用于外伤后不健康创面、清创后创面或某些烧伤削痂创面的治疗[1]，随着不断尝试，发现用于烧伤后重要功能部位瘢痕的治疗可获得满意效果。针对深度烧伤愈后发生的功能部位的严重瘢痕挛缩畸形，传统的治疗方法是切除瘢痕、解除挛缩，尽可能纠正关节屈曲畸形，Ⅰ期大张皮片移植，但关节周围若有厚而硬的瘢痕形成， 瘢痕挛缩及关节变形严重， 常规整复时易出现关节囊撕裂、肌腱和血管神经束外露，畸形整复后的创面大而不规则， 难以找到合适的皮瓣修复方法[2]。此外，因瘢痕粘连严重，术中出血多，病情不平稳等诸多因素，仅靠一次手术，瘢痕挛缩松解可能不彻底，直接影响术后效果。还有部分患者肢体挛缩严重或挛缩时间过久，除瘢痕的挛缩外，还可能伴有皮下软组织、周围韧带、肌腱等组织的挛缩，Ⅰ期手术矫正不能达到理想效果，导致术后功能改善不明显。
3.2 延期植皮术用于治疗烧伤后重度关节畸形已经有学者进行了尝试，并取得良好效果，其适应证主要为严重的功能部位瘢痕挛缩畸形，也可用于烧伤和整形外科的其他复杂创面。笔者选择合适的病例采用延期手术植皮治疗，所选39 例烧伤后重度关节畸形患者皮片成活率达94.8%，术后随访效果较好。认为延期植皮术的优点主要体现在以下几个方面：
3.2.1 皮片成活情况：植皮片下血肿是引起植皮失败的主要原因，尤其在指（趾）蹼、指（趾）背等血运丰富、不易包扎的部位瘢痕切除后创面多有广泛渗血造成止血困难，即使加压包扎，也难免有部分患者出现皮下血肿。如果行Ⅰ期植皮，可能发生出血量大的情况，而且实际操作中也很难达到彻底止血[3]。二次手术时很大程度上可以避免这样的问题，因为Ⅱ期植皮时间是一般是在Ⅰ期手术后3～5天，此时创面已基本度过了出血活跃期，减少了皮片下血肿的发生，而且创面延期后免疫活性细胞增多，抗感染能力强， 创基纤维蛋白和渗出的血浆纤维蛋白增加， 有利于皮片与创面紧密粘[4]，而且初次手术后通过加压包扎起到止血作用，同时再次手术时，可以清除血肿，再次止血[5]，从而提高了皮片成活率。
3.2.2 治疗效果：Ⅱ期手术时，对于Ⅰ期手术瘢痕松解不彻底者，可以行二次手术予以再次松解，同时也为畸形关节进行再次矫正提供了机会，减少了关节囊撕裂、肌腱和血管神经束外露情况发生，而且皮片成活率和成活质量均明显提高，术后关节畸形能达到较为理想的效果。此外，Converse[6]等证明创面形成48h后，毛细血管发芽已经开始，因此向皮片内生长的速度加快，缩短了皮片移植的血浆营养期， 使新植皮片血运重建的速度明显加快。因此延期植皮的厚中厚皮、全厚皮皮片成活过程中少有水疱出现， 愈合后表皮无坏死， 无遗留明显的浅表瘢痕， 颜色及外观优于非延期植皮， 这对功能和外观的恢复非常重要。 3.2.3 安全方面：采用分期手术，每次手术时间短， 降低了手术的危险性[7]，特别是在患者为老年人或者伴有心肺疾病的情况下，分期手术有明显的优势，而时间的缩短相应的也降低了麻醉的危险性。此外，国外学者研究证明在创面形成2天后进行延期植皮，受床的自凝机能明显增强，有效地减少了电凝等止血方法造成的额外组织坏死，潜在地减少了术后感染发生的机会。
3.2.4 费用方面：分期手术治疗，两次手术和麻醉费用。虽然延期手术比Ⅰ期手术多一次麻醉费用，但由于时间短，且在切除病变时可预先注射肾上腺素盐水，从而避免了因过多失血所带来的输血等相关治疗费用，而且Ⅰ期手术多存在大小不等的血肿，其愈后形成的瘢痕使得手术效果受到不同程度的影响[6]，再次手术也会增加费用负担。另外，手术分期进行，不需要过多手术人员，一定程度上也节约了医疗资源。
综合来看，延期植皮术治疗深度烧伤后功能部位挛缩性瘢痕，分期手术时间短，手术操作精细， 皮片成活率高， 治疗效果可靠。但究竟是选择Ⅰ期植皮，或者Ⅱ期植皮，应根据病情的严重性来定，不能一概而论，同时加强术前与患者和家属的沟通，延期手术植皮不一定要作为常规方式。
[参考文献]
[1]黎鳌.烧伤治疗学[M]，2版.北京：人民卫生出版社，1997：207-208.
[2]李江，王标，陈明福，等.延期皮肤移植术在烧伤后中度关节畸形整复中的应用[J].实用美容整形外科杂志，2002，13（4）：184-186.
[3]庞淑光，叶胜捷，陈如俊，等.延期植皮治疗手背深度烧伤184例临床观察[J].疑难病杂志，2008，7（2）：108.
[4]千艳红.烧伤休克期切痂植皮术前术后护理[J].中国误诊学杂志，2004，4：1147.
[5]李慧群，李平.手部深度烧伤延期植皮86例治疗体会[J].亚太传统医药，2009，5（1）：57.
[6]Converse JM，Smahe IJ，Ballantyne DL.Inosculation of vessels of skin graft and host bed[J]. Br J Plast Surg，1985，28（4）：274-282.
[7]崔正军，岑英，姜宇禄.延期植皮术在烧伤后重度瘢痕挛缩畸形修复中的应用[J].中国修复重建外科杂志，2007，21，（2）：217-219.
[8]韩军涛，谢松涛，王洪涛，等.延期植皮术在面颈部畸形修复中的应用[J].中国美容医学，2010，9（19）：1267-1269.
[收稿日期]2013-04-21 [修回日期]2013-06-07
编辑/张惠娟