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摘 要 便秘是一种常见的胃肠道功能性疾病，根据病变发生部位的不同分为慢传输型、出口梗阻型和混合型便秘3型。内科治疗无效的便秘患者可能出现肿瘤发生率增高和心理疾病等不良事件。便秘的外科治疗主要针对内科治疗无效的难治性便秘，其虽历史悠久，但争议颇多，是腹部外科领域中公认的难题。作为顽固性便秘治疗的最后选择，便秘的外科治疗术式多样，效果也不尽相同。本文就近年来国内外临床应用较广泛的便秘的外科治疗术式及其相关研究进展作一述评，以期促进便秘外科治疗的发展。
关键词 便秘 慢传输型便秘 出口梗阻型便秘 混合型便秘 外科治疗
中图分类号：R574.4； R605 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）11-0015-04
Progress in surgical treatment of constipation
ZHOU Zhiyuan， LI Yousheng*
（Department of General Surgery， Shanghai Ninth People’s Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200011， China）
ABSTRACT Constipation is a common gastrointestinal functional disease and can be divided into three types： slow transit constipation， outlet obstruction constipation and mixed constipation. Patients with constipation who failed to receive medical treatment may have adverse events such as the increase of the incidence of tumor and mental illness. Surgical treatment of constipation is mainly for refractory constipation， which is ineffective in medical treatment. Although it has a long history， there still exist many controversies， and it is recognized as a difficult problem in the field of abdominal surgery. As the last choice for the treatment of intractable constipation， the surgical treatment of constipation is various， and the effect is not the same. This article reviews the surgical treatment of constipation and its related research progress， which is widely used at home and abroad in recent years so as to promote the development of surgical treatment of constipation.
KEy WORDS constipation； slow transit constipation； outlet obstruction constipation； mixed constipation； surgical treatment
便秘是一種常见的胃肠道功能性疾病，临床表现为持续性的排便困难、排便不尽感和排便次数减少。便秘包括器质性和功能性便秘两类，本文主要讨论功能性便秘（以下简称为“便秘”），其在全球的平均发病率约为14%[1]。我国成年人群的便秘发病率为5% ～ 10%[2]，老年人群的发病率达18%[3]。便秘虽是一种功能性的良性疾病，但却危害不小。长期便秘可导致腹痛和腹胀、肠道毒素吸收增加、精神心理障碍、结肠癌发生率增高等不良事件。随着人们生活水平提高，便秘患者对便秘治疗效果的期望也在不断提高，不仅期望解除便秘症状，还期望获得良好的生活质量。调查显示，46.1%的便秘患者对当前的便秘治疗效果表示不满意，提示便秘的治疗水平亟待进一步提高[3]。本文就便秘的外科治疗进展作一述评，以期促进便秘外科治疗的发展。
1 便秘的概念、诊断标准及分类
1.1 概念
便秘的临床表现为持续性的排便困难、排便不尽感和排便次数减少。排便困难包括便少、干结、排便过程持续时间长、排便费力，甚至需用手法协助排便。排便次数减少是指排便次数<3次/周或长期无便意。便秘病程>6个月被称为慢性便秘。
1.2 诊断标准及分类
便秘的罗马标准是较为权威的便秘诊断标准。2006年美国胃肠病学学会发布了罗马Ⅲ标准，后者将排便次数减少、排便费力、粪便干结、排便不尽感、需用手法协助排便和排便时有直肠肛门梗阻感认定为便秘症状。排除器质性便秘、药物影响和肠易激综合征等，在未使用泻药的情况下持续>6个月出现≥2种便秘症状且最近3个月内发作≥3 d/月的即可诊断为便秘[4-5]。须指出的是，该标准仅为专家共识，并非是完全基于循证医学证据的诊断标准。
为便于临床诊治，根据便秘的症状，可将便秘分为以下3型——①慢传输型便秘（slow transit constipation， STC）：以排便次数减少、少便意、粪便干结为主要症状的慢性顽固性便秘，占全部便秘的约45.5%[6]。对STC，直肠指检时会发现直肠内无明显粪便或触及干结粪便，患者肛管括约肌收缩功能正常，但结肠传输时间延长。②出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation， OOC）：表现为排便费力、排便不尽感、便量少、有便意或缺乏便意，其患者排便时肛门括约肌、耻骨直肠肌矛盾性收缩，但结肠传输时间正常。对OOC患者，排粪造影检查结果异常；肛管直肠测压显示用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩；直肠指检时可触及粪便。③混合型便秘：兼具STC和OOC的特点，患者可同时或交替出现各种便秘症状。与便秘的诊断类似，上述便秘分类亦主要依据专家的临床经验和观察结果。目前尚无基于循证医学证据的便秘诊断及分类标准。 2 便秘的外科治疗
2.1 手术指征
患者对便秘的手术治疗效果常会有较高的期望，不仅要求解除便秘症状，还对排便功能的恢复有较高要求，对手术相关并发症难以接受。因此，准确把握手术指征是便秘外科治疗的前提。
便秘手术治疗的指征为[7-8]：①符合罗马Ⅲ标准中的便秘诊断标准；②明确诊断为STC、OOC或混合型便秘，并已排除其他可能引发便秘症状的功能性或器质性疾病；③内科药物治疗无效，便秘病程>3 ～ 5年；④便秘已严重影响工作和生活质量，患者手术治疗意愿强烈；⑤无精神障碍。
2.2 术式选择
2.2.1 STC的术式
STC的临床表现主要为排便次数减少、少便意和粪便干结，其病理生理学机制为肠壁神经元细胞减少、Cajal间质细胞减少和神经递质水平异常等[9-10]。切除部分病变的结肠联合消化道重建是STC外科治疗的基本原则。
STC的术式主要包括：①全结肠切除联合回肠-直肠吻合术；②结肠次全切除联合盲肠-直肠或回肠-乙状结肠吻合术；③有传输功能障碍的结肠部分切除术；④阑尾或回肠造口顺行灌洗术；⑤结肠旷置术。结肠部分切除术因术后便秘症状复发率过高而不再被应用。阑尾或回肠造口顺行灌洗术多见于国外文献。现普遍认为，阑尾或回肠造口顺行灌洗术适用于年老、体弱患者，其可暂时解除患者的便秘症状，但可能会降低患者的生活质量，国内迄今尚无应用此术式的研究报告。结肠旷置术具有操作简单、手术创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等优点。不过，因“盲袢”的存在，结肠旷置术并不受外科医师的青睐。全结肠切除术和结肠次全切除术是目前应用较广的便秘术式。全结肠切除术的国外研究报告较多，其术后便秘复发率较低，但术后早期腹泻较为严重。结肠次全切除术的切除范围为升结肠至直肠中上段，其因保留了回盲部而可减少术后排便次数，术后生理功能恢复较好，但存在便秘复发风险。有研究者报告，结肠次全切除术后1年便秘的复发率为12.8%，而全结肠切除术后未见便秘复发病例[11]。总体来说，对STC的外科治疗，目前尚无标准、统一的术式。术后排便次数过多、肠梗阻和大便失禁等是STC全结肠切除术后的常见并发症，腹泻则因患者肠道传输功能减弱而不多见。肛门括约肌功能障碍是大便失禁的主要原因[12]。
STC的确切发病机制尚未明确，现针对STC的检查和诊断方法也无法精准定位病变的肠段。STC的外科治疗术式多样，但在术式选择上还无标准的参考依据，且每种术式均非十全十美。改善便秘症状和提高生活质量是STC外科治疗的重要目标，应针对不同的患者采用个体化的治疗方案[13]。
2.2.2 OOC的术式
OOC的临床表现主要包括排便时肛门直肠堵塞感、排便不尽感、肛门坠胀感，有时需压迫会阴或用手法协助方可排便。引起OOC的常见原因包括直肠内脱垂、直肠前突、肛门内括约肌失弛缓综合征、耻骨直肠肌综合征等。OOC的外科治疗主要针对由解剖学结构异常引起的OOC。
OOC的术式之一是经肛手术，包括经肛吻合器直肠切除术（stapled transanal rectal resection， STARR）。STARR通过2把肛肠吻合器分别切除直肠前突和直肠内脱垂组织，消除引起OOC的解剖学原因，是一种治疗OOC的合理、有效的术式。D’Hoore等[14]于2004年首先报告了直肠悬吊固定术腹腔鏡腹侧固定术（laparoscopic ventral rectopexy， LVR），该术式仅游离直肠前壁。腹腔镜腹侧直肠补片固定术（laparoscopic ventral mesh retctopexy， LVMR）是一种在LVR基础上联合使用补片的术式，近年来已成为国外治疗直肠内脱垂所应用较广的术式。LVMR的适用指征为符合牛津放射学分度标准Ⅲ～Ⅳ度的直肠内脱垂[15-16]。LVMR治疗OOC安全、有效，尤其适用于合并有大便失禁而不宜进行STARR的OOC患者[17]。
OOC的术式还有吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）、直肠黏膜纵行折叠术联合硬化剂注射、经肛腔镜切割缝合器直肠前突修补术（Bersler术），以及主要针对直肠前突的经阴道和经会阴的修补手术等。盆底失弛缓综合征和耻骨直肠肌痉挛的术式分别为闭孔内肌自体移植术和耻骨直肠肌部分肌束切断术，此两手术难度大，改善OOC患者症状的效果也均有限，长期效果更有待进一步研究的证实。
OOC病因复杂，外科治疗也仅是纠正其中的解剖学结构异常因素，如直肠前突、直肠内脱垂等。有研究者认为，这些解剖学结构异常只是OOC的病因之一，当用手术纠正解剖学结构异常后，被忽略的神经精神因素等就会逐渐显现出来[18]。这亦是目前对OOC外科治疗效果存在不同观点和争议的原因之一。因此，临床医师应充分认识到OOC的复杂性，选择合适的外科治疗方案，以提高手术效果和患者满意度。
2.2.3 混合型便秘的术式
混合型便秘兼有传输减慢和出口梗阻病因，其中出口梗阻引起的粪便淤积可引发传输障碍，而在存在传输障碍情况下长期用力排便则会进一步导致盆底结构及其功能异常，由此加剧出口梗阻[19-20]。对混合型便秘，外科治疗时可先处理出口梗阻病因，若便秘症状未缓解，再针对传输减慢病因进行手术；也可在处理传输减慢病因的同时处理出口梗阻病因。全结肠切除联合回肠-直肠吻合术后的便秘复发率较高，故术前明确是否为混合型便秘至关重要。如患者伴有盆底下降、内疝、直肠前突等异常，应在外科治疗时同时修复。
中国人民解放军东部战区总医院普通外科研究所对混合型便秘的外科治疗进行了深入研究，应用结肠次全切除联合改良的Duhamel术[21]，以结肠次全切除术解除慢传输病因，同时进行升结肠-直肠（后壁）侧侧吻合，解除出口梗阻病因。该联合术式被称为“金陵术”。金陵术能同时纠正便秘的慢传输和出口梗阻病因，缩短传输时间，升结肠可替代直肠的部分功能，括约肌功能障碍不再影响排便过程。金陵术保留了回盲瓣，可减轻消化液反流对肠黏膜的刺激；建立的结肠储袋有利于粪便成形，减少吻合口狭窄的发生率。姜军等[22]应用金陵术治疗1 100例混合型便秘患者的研究显示，患者术后1年排便满意度为94.7%，但术后手术部位感染、吻合口瘘、出血、便秘复发、肠梗阻、吻合口狭窄等的发生率高低不一，总并发症发生率达25.54%。该研究是纳入患者数最多的便秘外科治疗临床研究，其结果提示金陵术改善混合型便秘患者的临床症状有效，同时术后并发症发生率较高。 3 小结
便秘病因复杂，往往涉及到多器官、多系统。作为一种常见的、发病率较高的胃肠道功能性疾病，外科治疗是便秘治疗的一个重要组成。严格把握手术指征是确保便秘外科治疗效果的关键，长期非手术治疗无效或效果不佳时才考虑外科治疗。此外，术前应完善各种检查和功能评估，通过多学科团队诊疗模式制定最佳的手术方案；术后应重视对患者的随访，指导患者接受便秘的综合治疗，从而减少术后并发症的发生，改善术后生活质量。当然，便秘的外科治疗仍面临如发病机制不明、缺乏有效的治疗效果评估手段和缺乏远期随访的研究结果等问题，亟待进行进一步的、更深入的相关研究。
参考文献
[1] Black CJ， Ford AC. Chronic idiopathic constipation in adults： epidemiology， pathophysiology， diagnosis and clinical management [J]. Med J Aust， 2018， 209（2）： 86-91.
[2] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组， 中华医学会消化病学分会功能性胃肠病协作组. 中国慢性便秘专家共识意见（2019，广州）[J]. 中华消化杂志， 2019， 39（9）： 577-598.
[3] Chu H， Zhong L， Li H， et al. Epidemiology characteristics of constipation for general population， pediatric population， and elderly population in China [J/OL]. Gastroenterol Res Pract， 2014， 2014： 532734. doi： 10.1155/2014/532734.
[4] 刘宝华， 李凡. 顽固性便秘的外科治疗[J]. 中华胃肠外科杂志， 2010， 13（12）： 887-888.
[5] Knowles CH， Grossi U， Chapman M， et al. Surgery for constipation： systematic review and practice recommendations： results I： colonic resection [J]. Colorectal Dis， 2017， 19（Suppl 3）： 17-36.
[6] 王育生， 郭献庭. 腹腔镜结肠切除术治疗慢性传输型便秘的临床体会[J]. 腹腔镜外科杂志， 2010， 15（6）： 433-435.
[7] 刘宝华， 张连阳， 张胜本， 等. 慢传输性便秘的外科治疗的疗效分析[J]. 第三军医大学学报， 2004， 26（12）： 1036-1038.
[8] Tong WD， Liu BH， Zhang SB， et al. Abdominal colectomy as treatment of obstinate slow transit constipation： clinical results and aetiological analysis [J]. Formos J Surg， 2003， 36（3）： 112-117.
[9] He CL， Burgart L， Wang L， et al. Decreased interstitial cell of Cajal volume in patients with slow-transit constipation [J]. Gastroenterology， 2000， 118（1）： 14-21.
[10] Farrugia G. Interstitial cells of Cajal in health and disease [J]. Neurogastroenterol Motil， 2008， 20（Suppl 1）： 54-63.
[11] Kumar A， Lokesh H， Ghoshal UC. Successful outcome of refractory chronic constipation by surgical treatment： a series of 34 patients [J]. J Neurogastroenterol Motil， 2013， 19（1）： 78-84.
[12] 陈艳妮， 高文庆， 陈会林， 等. 结肠慢传输性便秘外科治疗现状[J]. 新医学， 2011， 42（5）： 281-283； 285.
[13] 刘志苏， 江从庆. 结肠次全切除术在结肠慢传输型便秘治疗中的应用现状[J]. 腹部外科， 2011， 24（3）： 136-137.
[14] D’Hoore A， Cadoni R， Penninckx F. Long-term outcome of laparoscopic ventral rectopexy for total rectal prolapse [J]. Br J Surg， 2004， 91（11）： 1500-1505.
[15] Wijffels NA， Collinson R， Cunningham C， et al. What is the natural history of internal rectal prolapse？ [J]. Colorectal Dis， 2010， 12（8）： 822-830.
[16] Grossi U， Knowles CH， Mason J， et al. Surgery for constipation： systematic review and practice recommendations： results II： hitching procedures for the rectum （rectal suspension） [J]. Colorectal Dis， 2017， 19（Suppl 3）： 37-48.
[17] Borie F， Bigourdan JM， Pissas MH， et al. Laparoscopic ventral rectopexy for the treatment of outlet obstruction associated with recto-anal intussusception and rectocele： a valid alternative to STARR procedure in patients with anal sphincter weakness [J]. Clin Res Hepatol Gastroenterol， 2014， 38（4）： 528-534.
[18] Naldini G， Fabiani B， Menconi C， et al. Tailored prolapse surgery for the treatment of hemorrhoids with a new dedicated device： TST Starr plus [J]. Int J Colorectal Dis， 2015， 30（12）： 1723-1728.
[19] 張正国， 杨光， 杨勇， 等. TST STARR+术治疗出口梗阻型便秘的临床研究[J]. 中华胃肠外科杂志， 2016， 19（1）： 88-90.
[20] 任相海， 江从庆， 张廷涛， 等. TST STARR+：治疗出口梗阻型便秘的一项新术式[J]. 中华胃肠外科杂志， 2015， 18（1）： 72-73.
[21] 姜军， 李宁， 朱维铭， 等. 结肠次全切除与改良Duhamel联合术式治疗50例重度功能性便秘[J]. 中华胃肠外科杂志， 2007， 10（2）： 115-118.
[22] 姜军， 陈启仪， 冯啸波， 等. 金陵术治疗顽固性便秘1 100例疗效分析[J]. 中华外科杂志， 2016， 54（1）： 13-20.
关键词 便秘 慢传输型便秘 出口梗阻型便秘 混合型便秘 外科治疗
中图分类号：R574.4； R605 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）11-0015-04
Progress in surgical treatment of constipation
ZHOU Zhiyuan， LI Yousheng*
（Department of General Surgery， Shanghai Ninth People’s Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200011， China）
ABSTRACT Constipation is a common gastrointestinal functional disease and can be divided into three types： slow transit constipation， outlet obstruction constipation and mixed constipation. Patients with constipation who failed to receive medical treatment may have adverse events such as the increase of the incidence of tumor and mental illness. Surgical treatment of constipation is mainly for refractory constipation， which is ineffective in medical treatment. Although it has a long history， there still exist many controversies， and it is recognized as a difficult problem in the field of abdominal surgery. As the last choice for the treatment of intractable constipation， the surgical treatment of constipation is various， and the effect is not the same. This article reviews the surgical treatment of constipation and its related research progress， which is widely used at home and abroad in recent years so as to promote the development of surgical treatment of constipation.
KEy WORDS constipation； slow transit constipation； outlet obstruction constipation； mixed constipation； surgical treatment
便秘是一種常见的胃肠道功能性疾病，临床表现为持续性的排便困难、排便不尽感和排便次数减少。便秘包括器质性和功能性便秘两类，本文主要讨论功能性便秘（以下简称为“便秘”），其在全球的平均发病率约为14%[1]。我国成年人群的便秘发病率为5% ～ 10%[2]，老年人群的发病率达18%[3]。便秘虽是一种功能性的良性疾病，但却危害不小。长期便秘可导致腹痛和腹胀、肠道毒素吸收增加、精神心理障碍、结肠癌发生率增高等不良事件。随着人们生活水平提高，便秘患者对便秘治疗效果的期望也在不断提高，不仅期望解除便秘症状，还期望获得良好的生活质量。调查显示，46.1%的便秘患者对当前的便秘治疗效果表示不满意，提示便秘的治疗水平亟待进一步提高[3]。本文就便秘的外科治疗进展作一述评，以期促进便秘外科治疗的发展。
1 便秘的概念、诊断标准及分类
1.1 概念
便秘的临床表现为持续性的排便困难、排便不尽感和排便次数减少。排便困难包括便少、干结、排便过程持续时间长、排便费力，甚至需用手法协助排便。排便次数减少是指排便次数<3次/周或长期无便意。便秘病程>6个月被称为慢性便秘。
1.2 诊断标准及分类
便秘的罗马标准是较为权威的便秘诊断标准。2006年美国胃肠病学学会发布了罗马Ⅲ标准，后者将排便次数减少、排便费力、粪便干结、排便不尽感、需用手法协助排便和排便时有直肠肛门梗阻感认定为便秘症状。排除器质性便秘、药物影响和肠易激综合征等，在未使用泻药的情况下持续>6个月出现≥2种便秘症状且最近3个月内发作≥3 d/月的即可诊断为便秘[4-5]。须指出的是，该标准仅为专家共识，并非是完全基于循证医学证据的诊断标准。
为便于临床诊治，根据便秘的症状，可将便秘分为以下3型——①慢传输型便秘（slow transit constipation， STC）：以排便次数减少、少便意、粪便干结为主要症状的慢性顽固性便秘，占全部便秘的约45.5%[6]。对STC，直肠指检时会发现直肠内无明显粪便或触及干结粪便，患者肛管括约肌收缩功能正常，但结肠传输时间延长。②出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation， OOC）：表现为排便费力、排便不尽感、便量少、有便意或缺乏便意，其患者排便时肛门括约肌、耻骨直肠肌矛盾性收缩，但结肠传输时间正常。对OOC患者，排粪造影检查结果异常；肛管直肠测压显示用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩；直肠指检时可触及粪便。③混合型便秘：兼具STC和OOC的特点，患者可同时或交替出现各种便秘症状。与便秘的诊断类似，上述便秘分类亦主要依据专家的临床经验和观察结果。目前尚无基于循证医学证据的便秘诊断及分类标准。 2 便秘的外科治疗
2.1 手术指征
患者对便秘的手术治疗效果常会有较高的期望，不仅要求解除便秘症状，还对排便功能的恢复有较高要求，对手术相关并发症难以接受。因此，准确把握手术指征是便秘外科治疗的前提。
便秘手术治疗的指征为[7-8]：①符合罗马Ⅲ标准中的便秘诊断标准；②明确诊断为STC、OOC或混合型便秘，并已排除其他可能引发便秘症状的功能性或器质性疾病；③内科药物治疗无效，便秘病程>3 ～ 5年；④便秘已严重影响工作和生活质量，患者手术治疗意愿强烈；⑤无精神障碍。
2.2 术式选择
2.2.1 STC的术式
STC的临床表现主要为排便次数减少、少便意和粪便干结，其病理生理学机制为肠壁神经元细胞减少、Cajal间质细胞减少和神经递质水平异常等[9-10]。切除部分病变的结肠联合消化道重建是STC外科治疗的基本原则。
STC的术式主要包括：①全结肠切除联合回肠-直肠吻合术；②结肠次全切除联合盲肠-直肠或回肠-乙状结肠吻合术；③有传输功能障碍的结肠部分切除术；④阑尾或回肠造口顺行灌洗术；⑤结肠旷置术。结肠部分切除术因术后便秘症状复发率过高而不再被应用。阑尾或回肠造口顺行灌洗术多见于国外文献。现普遍认为，阑尾或回肠造口顺行灌洗术适用于年老、体弱患者，其可暂时解除患者的便秘症状，但可能会降低患者的生活质量，国内迄今尚无应用此术式的研究报告。结肠旷置术具有操作简单、手术创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等优点。不过，因“盲袢”的存在，结肠旷置术并不受外科医师的青睐。全结肠切除术和结肠次全切除术是目前应用较广的便秘术式。全结肠切除术的国外研究报告较多，其术后便秘复发率较低，但术后早期腹泻较为严重。结肠次全切除术的切除范围为升结肠至直肠中上段，其因保留了回盲部而可减少术后排便次数，术后生理功能恢复较好，但存在便秘复发风险。有研究者报告，结肠次全切除术后1年便秘的复发率为12.8%，而全结肠切除术后未见便秘复发病例[11]。总体来说，对STC的外科治疗，目前尚无标准、统一的术式。术后排便次数过多、肠梗阻和大便失禁等是STC全结肠切除术后的常见并发症，腹泻则因患者肠道传输功能减弱而不多见。肛门括约肌功能障碍是大便失禁的主要原因[12]。
STC的确切发病机制尚未明确，现针对STC的检查和诊断方法也无法精准定位病变的肠段。STC的外科治疗术式多样，但在术式选择上还无标准的参考依据，且每种术式均非十全十美。改善便秘症状和提高生活质量是STC外科治疗的重要目标，应针对不同的患者采用个体化的治疗方案[13]。
2.2.2 OOC的术式
OOC的临床表现主要包括排便时肛门直肠堵塞感、排便不尽感、肛门坠胀感，有时需压迫会阴或用手法协助方可排便。引起OOC的常见原因包括直肠内脱垂、直肠前突、肛门内括约肌失弛缓综合征、耻骨直肠肌综合征等。OOC的外科治疗主要针对由解剖学结构异常引起的OOC。
OOC的术式之一是经肛手术，包括经肛吻合器直肠切除术（stapled transanal rectal resection， STARR）。STARR通过2把肛肠吻合器分别切除直肠前突和直肠内脱垂组织，消除引起OOC的解剖学原因，是一种治疗OOC的合理、有效的术式。D’Hoore等[14]于2004年首先报告了直肠悬吊固定术腹腔鏡腹侧固定术（laparoscopic ventral rectopexy， LVR），该术式仅游离直肠前壁。腹腔镜腹侧直肠补片固定术（laparoscopic ventral mesh retctopexy， LVMR）是一种在LVR基础上联合使用补片的术式，近年来已成为国外治疗直肠内脱垂所应用较广的术式。LVMR的适用指征为符合牛津放射学分度标准Ⅲ～Ⅳ度的直肠内脱垂[15-16]。LVMR治疗OOC安全、有效，尤其适用于合并有大便失禁而不宜进行STARR的OOC患者[17]。
OOC的术式还有吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）、直肠黏膜纵行折叠术联合硬化剂注射、经肛腔镜切割缝合器直肠前突修补术（Bersler术），以及主要针对直肠前突的经阴道和经会阴的修补手术等。盆底失弛缓综合征和耻骨直肠肌痉挛的术式分别为闭孔内肌自体移植术和耻骨直肠肌部分肌束切断术，此两手术难度大，改善OOC患者症状的效果也均有限，长期效果更有待进一步研究的证实。
OOC病因复杂，外科治疗也仅是纠正其中的解剖学结构异常因素，如直肠前突、直肠内脱垂等。有研究者认为，这些解剖学结构异常只是OOC的病因之一，当用手术纠正解剖学结构异常后，被忽略的神经精神因素等就会逐渐显现出来[18]。这亦是目前对OOC外科治疗效果存在不同观点和争议的原因之一。因此，临床医师应充分认识到OOC的复杂性，选择合适的外科治疗方案，以提高手术效果和患者满意度。
2.2.3 混合型便秘的术式
混合型便秘兼有传输减慢和出口梗阻病因，其中出口梗阻引起的粪便淤积可引发传输障碍，而在存在传输障碍情况下长期用力排便则会进一步导致盆底结构及其功能异常，由此加剧出口梗阻[19-20]。对混合型便秘，外科治疗时可先处理出口梗阻病因，若便秘症状未缓解，再针对传输减慢病因进行手术；也可在处理传输减慢病因的同时处理出口梗阻病因。全结肠切除联合回肠-直肠吻合术后的便秘复发率较高，故术前明确是否为混合型便秘至关重要。如患者伴有盆底下降、内疝、直肠前突等异常，应在外科治疗时同时修复。
中国人民解放军东部战区总医院普通外科研究所对混合型便秘的外科治疗进行了深入研究，应用结肠次全切除联合改良的Duhamel术[21]，以结肠次全切除术解除慢传输病因，同时进行升结肠-直肠（后壁）侧侧吻合，解除出口梗阻病因。该联合术式被称为“金陵术”。金陵术能同时纠正便秘的慢传输和出口梗阻病因，缩短传输时间，升结肠可替代直肠的部分功能，括约肌功能障碍不再影响排便过程。金陵术保留了回盲瓣，可减轻消化液反流对肠黏膜的刺激；建立的结肠储袋有利于粪便成形，减少吻合口狭窄的发生率。姜军等[22]应用金陵术治疗1 100例混合型便秘患者的研究显示，患者术后1年排便满意度为94.7%，但术后手术部位感染、吻合口瘘、出血、便秘复发、肠梗阻、吻合口狭窄等的发生率高低不一，总并发症发生率达25.54%。该研究是纳入患者数最多的便秘外科治疗临床研究，其结果提示金陵术改善混合型便秘患者的临床症状有效，同时术后并发症发生率较高。 3 小结
便秘病因复杂，往往涉及到多器官、多系统。作为一种常见的、发病率较高的胃肠道功能性疾病，外科治疗是便秘治疗的一个重要组成。严格把握手术指征是确保便秘外科治疗效果的关键，长期非手术治疗无效或效果不佳时才考虑外科治疗。此外，术前应完善各种检查和功能评估，通过多学科团队诊疗模式制定最佳的手术方案；术后应重视对患者的随访，指导患者接受便秘的综合治疗，从而减少术后并发症的发生，改善术后生活质量。当然，便秘的外科治疗仍面临如发病机制不明、缺乏有效的治疗效果评估手段和缺乏远期随访的研究结果等问题，亟待进行进一步的、更深入的相关研究。
参考文献
[1] Black CJ， Ford AC. Chronic idiopathic constipation in adults： epidemiology， pathophysiology， diagnosis and clinical management [J]. Med J Aust， 2018， 209（2）： 86-91.
[2] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组， 中华医学会消化病学分会功能性胃肠病协作组. 中国慢性便秘专家共识意见（2019，广州）[J]. 中华消化杂志， 2019， 39（9）： 577-598.
[3] Chu H， Zhong L， Li H， et al. Epidemiology characteristics of constipation for general population， pediatric population， and elderly population in China [J/OL]. Gastroenterol Res Pract， 2014， 2014： 532734. doi： 10.1155/2014/532734.
[4] 刘宝华， 李凡. 顽固性便秘的外科治疗[J]. 中华胃肠外科杂志， 2010， 13（12）： 887-888.
[5] Knowles CH， Grossi U， Chapman M， et al. Surgery for constipation： systematic review and practice recommendations： results I： colonic resection [J]. Colorectal Dis， 2017， 19（Suppl 3）： 17-36.
[6] 王育生， 郭献庭. 腹腔镜结肠切除术治疗慢性传输型便秘的临床体会[J]. 腹腔镜外科杂志， 2010， 15（6）： 433-435.
[7] 刘宝华， 张连阳， 张胜本， 等. 慢传输性便秘的外科治疗的疗效分析[J]. 第三军医大学学报， 2004， 26（12）： 1036-1038.
[8] Tong WD， Liu BH， Zhang SB， et al. Abdominal colectomy as treatment of obstinate slow transit constipation： clinical results and aetiological analysis [J]. Formos J Surg， 2003， 36（3）： 112-117.
[9] He CL， Burgart L， Wang L， et al. Decreased interstitial cell of Cajal volume in patients with slow-transit constipation [J]. Gastroenterology， 2000， 118（1）： 14-21.
[10] Farrugia G. Interstitial cells of Cajal in health and disease [J]. Neurogastroenterol Motil， 2008， 20（Suppl 1）： 54-63.
[11] Kumar A， Lokesh H， Ghoshal UC. Successful outcome of refractory chronic constipation by surgical treatment： a series of 34 patients [J]. J Neurogastroenterol Motil， 2013， 19（1）： 78-84.
[12] 陈艳妮， 高文庆， 陈会林， 等. 结肠慢传输性便秘外科治疗现状[J]. 新医学， 2011， 42（5）： 281-283； 285.
[13] 刘志苏， 江从庆. 结肠次全切除术在结肠慢传输型便秘治疗中的应用现状[J]. 腹部外科， 2011， 24（3）： 136-137.
[14] D’Hoore A， Cadoni R， Penninckx F. Long-term outcome of laparoscopic ventral rectopexy for total rectal prolapse [J]. Br J Surg， 2004， 91（11）： 1500-1505.
[15] Wijffels NA， Collinson R， Cunningham C， et al. What is the natural history of internal rectal prolapse？ [J]. Colorectal Dis， 2010， 12（8）： 822-830.
[16] Grossi U， Knowles CH， Mason J， et al. Surgery for constipation： systematic review and practice recommendations： results II： hitching procedures for the rectum （rectal suspension） [J]. Colorectal Dis， 2017， 19（Suppl 3）： 37-48.
[17] Borie F， Bigourdan JM， Pissas MH， et al. Laparoscopic ventral rectopexy for the treatment of outlet obstruction associated with recto-anal intussusception and rectocele： a valid alternative to STARR procedure in patients with anal sphincter weakness [J]. Clin Res Hepatol Gastroenterol， 2014， 38（4）： 528-534.
[18] Naldini G， Fabiani B， Menconi C， et al. Tailored prolapse surgery for the treatment of hemorrhoids with a new dedicated device： TST Starr plus [J]. Int J Colorectal Dis， 2015， 30（12）： 1723-1728.
[19] 張正国， 杨光， 杨勇， 等. TST STARR+术治疗出口梗阻型便秘的临床研究[J]. 中华胃肠外科杂志， 2016， 19（1）： 88-90.
[20] 任相海， 江从庆， 张廷涛， 等. TST STARR+：治疗出口梗阻型便秘的一项新术式[J]. 中华胃肠外科杂志， 2015， 18（1）： 72-73.
[21] 姜军， 李宁， 朱维铭， 等. 结肠次全切除与改良Duhamel联合术式治疗50例重度功能性便秘[J]. 中华胃肠外科杂志， 2007， 10（2）： 115-118.
[22] 姜军， 陈启仪， 冯啸波， 等. 金陵术治疗顽固性便秘1 100例疗效分析[J]. 中华外科杂志， 2016， 54（1）： 13-20.