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[摘要] 目的 探讨低分子肝素对胎儿生长受限（FGR）的临床治疗效果以及对新生儿结局的影响。 方法 选择产检时明确FGR的病例80例随机分为对照组（n=40）和观察组（n=40），健康组（n=40）为同期正常孕妇40例；对照组常规治疗，观察组用低分子肝素治疗，对比治疗前后胎儿生长指标的变化及各组新生儿结局。 结果 对照组治疗前后胎儿双顶径增长值、头围增长值均低于观察组及健康组（P<0.05）；观察组、健康组之间的胎儿生长指标增长值差异均无统计学意义（P>0.05）；对照组新生儿体重低于观察组、健康组（P<0.05），观察组与健康组比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组、健康组新生儿不良结局发生率显著低于对照组（P<0.05）。 结论 低分子肝素能够明显改善FGR的胎儿宫内生长情况，而且大大降低新生儿不良结局发生率。
[关键词] 胎儿生长受限；低分子肝素；新生儿结局
[中图分类号] R714.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）17-0043-03
以往称胎儿生长受限（Fetal growth restriction，FGR）为胎儿宫内发育迟缓，是胎儿由于各种因素的影响，生长发育情况未能达到标准，是临床产科并不少见的并发症之一。FGR增加了围产儿的发病率、死亡率，而且患儿发生糖耐量异常、心血管疾病等几率增加[1]。随着妇产科学的发展，临床医生对FGR的认识也更进一步，近年来用低分子肝素治疗FGR的应用较多，取得了一定的效果，本文旨在探讨低分子肝素对FGR的临床效果以及改善新生儿结局的作用，为产科防治本病提供参考依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年5月～2014年5月于本院产检及分娩的单胎孕产妇，病例组包括80例FGR患者，均通过产检、B超、彩超多普勒超声等诊断，孕30～32周，诊断标准参考《妇产科学》[2]。80例孕妇按照随机数字表法分为对照组（n=40）和观察组（n=40），另设健康组为40例无任何妊娠并发症的正常孕妇，孕30～32周。所有孕妇及其家属均知情本次调查，经本院医学伦理委员会同意进行本次研究。对比各组研究对象的年龄、孕周、孕产次，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
病例组所有孕妇加强孕期营养，两组均以维生素C片（哈药集团制药总厂生产，国药准字H23021192）、葡萄糖注射液（黑龙江乌苏里江制药有限公司生产，国药准字H20033470）、复方氨基酸注射液（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20057115）治疗。在上述治疗的基础上，对照组用复方丹参注射液16 mL（哈药集团三精制药股份有限公司生产，国药准字Z23021510） 葡萄糖250 mL静滴，1次/d，连用10 d辅助治疗。观察组用皮下注射低分子肝素钠0.4 mL（河北常山生化药业股份有限公司生产，国药准字H20063910），qd，连用10 d辅助治疗，继续加强营养直至分娩。
1.3 观察指标
所有孕妇治疗前、产前1周均彩超测量胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长度，计算治疗前后测量增长值；记录新生儿胎龄、出生体重，新生儿不良结局包括急性胎儿窘迫、新生儿窒息（Apgar<7分）、缺血缺氧性脑病、围产儿死亡。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件分析，计数资料以率表示，采用χ2检验。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组胎儿生长指标比较
对比各组胎儿生长指标，对照组vs观察组：胎儿双顶径增长值（t=5.08，P=0.0001）、胎头围增长值（t=2.82，P=0.006）、腹围增长值（t=0.69，P=0.49）、股骨长度增长值（t=0.19，P=0.85）；对照组vs健康组：双顶径增长值（t=5.59，P=0.0001）、胎头围增长值（t=3.36，P=0.001）、腹围增长值（t=1.07，P=0.29）、股骨长度增长值（t=0.95，P=0.35）；对比观察组、健康组的测量指标，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 各组新生儿结局比较
对照组新生儿体重显著低于观察组（t=4.72，P=0.0001），且显著低于健康组（t=6.47，P=0.0001）。对照组急性胎儿窘迫2例，新生儿窒息6例，新生儿不良结局发生率20.0%；观察组新生儿窒息2例，发生率5.0%；健康组新生儿窒息1例，发生率2.5%；对照组新生儿不良结局发生率高于观察组（χ2=4.11，P=0.043），且高于健康组（χ2=6.14，P=0.013），差异均有统计学意义（P<0.05），观察组与健康组之间差异无统计学意义（χ2=0.35，P=0.556），见表2。
3 讨论
胎儿生长受限是围生期主要并发症之一，孕期检查通过超声诊断可对FGR进行诊断、早期预测[3]。研究表明，FGR病例发生死胎、死产的几率增大，不良围产儿结局发生率也有增加趋势[4]。胎儿窘迫发生率、新生儿窒息发生率与新生儿出生体重呈负相关[5]。影响孕32周前后胎儿生长受限的相关因素很多，及时针对高危孕妇进行干预治疗，能对FGR产生积极影响[6]。母体合并症及并发症是常见的原因，通过及时地对症处理、宫内辅助治疗，FGR孕妇也能跟健康孕妇一样取得良好的妊娠结局[7]。因此，孕妇按照常规孕检计划进行，对于FGR的早期诊治至关重要，通过恰当早期干预，有望改善FGR的孕期状况及围产儿预后。
FGR的常规治疗主要以孕妇戒除吸烟酗酒等不良嗜好、加强孕期营养、均衡膳食、低流量吸氧等为主，补液治疗也是一个重要手段，目前还提倡通过补液来补充孕妇体内维生素C、葡萄糖、氨基酸等达到辅助治疗的作用。孕中期后，孕妇的热量在非孕基础上应增加200 kcal，以便满足自身及胎儿能量供给，同时还应增加维生素、氨基酸等满足胎儿体格发育[8]。研究表明，如果彩超检查提示胎儿的脐动脉S/D值升高或（和）羊水偏少时，给予孕妇低分子肝素皮下注射，能起到改善作用[9]。FGR孕妇存在血栓前状态，血小板计数低于正常孕妇[10]。低分子肝素治疗FGR的原理主要是用药后改善孕妇的血液高凝状态，在不增大凝血功能异常风险的前提下，血流状态的改善有利于增加胎盘血液供应，子宫内环境得到提高，胎儿的生长发育情况得到改善。而且，低分子肝素能对血管壁起到很好的保护作用[11]。低分子肝素可有效改善胎盘绒毛形态，明显改善胎盘的缺氧、缺血状态，促进FGR胎儿生长发育[12，13]。 本文旨在探讨FGR有效的治疗方式，从胎儿生长发育的过程来看，胎盘维持良好的血流交换是胎盘功能正常的重要前提，因此，对胎盘血流交换的研究也构成了FGR诊治的基础，丹参与低分子肝素都是临床辅助治疗FGR较为常见的药物。我们将80例FGR孕妇分为两组，在常规治疗的基础上，对照组加用丹参治疗，在一定程度上发挥了治疗效果，对比两组治疗后的检测结果显示胎儿腹围增长值、股骨长度增长值接近健康组数据，提示丹参辅助治疗后胎儿的宫内发育得到改善，可能与改善胎盘血流交换有关，但是对照组与观察组采用低分子肝素治疗的效果相比，仍然存在一定差距，使用低分子肝素治疗的观察组胎儿发育情况显然优于对照组，胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长度增长值均与健康组无显著性差异（P>0.05）。通过积极干预后，不仅观察组胎儿的宫内生长情况基本接近健康组胎儿，而且分娩后新生儿体重与健康组相比也无显著性差异，而最大的收益还在于降低新生儿不良结局的发生率，低分子肝素的应用从根本上改善了胎儿的子宫内环境，观察组只有2例新生儿窒息，无急性胎儿窘迫、缺血缺氧性脑病、围产儿死亡病例，新生儿预后得到改善，对于降低医疗费用、节约医疗资源具有重要意义。
不过本次研究结果显示低分子肝素对FGR有积极作用，但仍存在不足之处，本文缺乏对所有孕产妇、新生儿的长期跟踪随访，因此低分子肝素治疗FGR对母婴双方的长期效果仍有待进一步探讨。
综上，低分子肝素治疗FGR的疗效显著，能够改善孕期胎儿宫内发育，改善新生儿结局，值得临床工作者深入研究以及在临床推广。
[参考文献]
[1] Baschat AA. Fetal growth restriction-from observation to intervention[M]. J Perinat Med，2010，38（3）：239-246.
[2] 谢幸，苟文丽. 妇产科学[M]. 第8版. 北京：人民卫生出版社，2013：114-115.
[3] 张大娟，梁喜. 彩色多普勒超声预测胎儿生长受限的价值[J]. 贵阳中医学院学报，2013，35（4）：30-33.
[4] 曹慧，沈宗姬，于芳芳. 296例胎儿生长受限临床分析[J].中国妇幼健康研究，2012，23（3）：308-310.
[5] 宜小如，宋晓晨. 胎儿生长受限149例临床分析[J]. 中国妇幼健康研究，2013，24（2）：195-198.
[6] 田新双，刘春波，李发敏. 256例胎儿生长受限临床资料分析[J]. 中外妇儿健康，2011，19（6）：183.
[7] 陈梦捷，张晓红，黄振宇，等. 有无母体合并症及并发症的胎儿生长受限临床对比分析[J]. 实用妇产科杂志，2013， 29（2）：115-119.
[8] 蔡东联. 实用营养师手册[M]. 北京：人民卫生出版社，2009：2144-2145.
[9] Hatem A，Mousa，Pam Loughna. Fetal growth restriction：Investigation and treatment[J]. Obstetrics Gynecology and Reproductive Medicine，2008，18（9）：247-252.
[10] 陈晖，姜立新，雷艳爱. 低分子肝素治疗胎儿生长受限对孕妇血栓前状态及新生儿结局的影响[J]. 国际医药卫生导报，2013，19（17）：2669-2671.
[11] 黎淑琳. 低分子肝素在胎儿生长受限治疗中的疗效分析[J]. 中外健康文摘，2013，10（24）：229.
[12] 段颜，刘媛媛. 低分子肝素对重度子痫前期合并胎儿生长受限胎盘病理及HO-1表达的影响[J]. 山东大学学报（医学版），2014，52（11）：77-80.
[13] 张佩玲. 低分子肝素治疗胎儿生长受限的临床应用[J].中国当代医药，2014，21（7）：55-56.
（收稿日期：2015-03-20）
[关键词] 胎儿生长受限；低分子肝素；新生儿结局
[中图分类号] R714.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）17-0043-03
以往称胎儿生长受限（Fetal growth restriction，FGR）为胎儿宫内发育迟缓，是胎儿由于各种因素的影响，生长发育情况未能达到标准，是临床产科并不少见的并发症之一。FGR增加了围产儿的发病率、死亡率，而且患儿发生糖耐量异常、心血管疾病等几率增加[1]。随着妇产科学的发展，临床医生对FGR的认识也更进一步，近年来用低分子肝素治疗FGR的应用较多，取得了一定的效果，本文旨在探讨低分子肝素对FGR的临床效果以及改善新生儿结局的作用，为产科防治本病提供参考依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年5月～2014年5月于本院产检及分娩的单胎孕产妇，病例组包括80例FGR患者，均通过产检、B超、彩超多普勒超声等诊断，孕30～32周，诊断标准参考《妇产科学》[2]。80例孕妇按照随机数字表法分为对照组（n=40）和观察组（n=40），另设健康组为40例无任何妊娠并发症的正常孕妇，孕30～32周。所有孕妇及其家属均知情本次调查，经本院医学伦理委员会同意进行本次研究。对比各组研究对象的年龄、孕周、孕产次，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
病例组所有孕妇加强孕期营养，两组均以维生素C片（哈药集团制药总厂生产，国药准字H23021192）、葡萄糖注射液（黑龙江乌苏里江制药有限公司生产，国药准字H20033470）、复方氨基酸注射液（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20057115）治疗。在上述治疗的基础上，对照组用复方丹参注射液16 mL（哈药集团三精制药股份有限公司生产，国药准字Z23021510） 葡萄糖250 mL静滴，1次/d，连用10 d辅助治疗。观察组用皮下注射低分子肝素钠0.4 mL（河北常山生化药业股份有限公司生产，国药准字H20063910），qd，连用10 d辅助治疗，继续加强营养直至分娩。
1.3 观察指标
所有孕妇治疗前、产前1周均彩超测量胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长度，计算治疗前后测量增长值；记录新生儿胎龄、出生体重，新生儿不良结局包括急性胎儿窘迫、新生儿窒息（Apgar<7分）、缺血缺氧性脑病、围产儿死亡。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件分析，计数资料以率表示，采用χ2检验。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组胎儿生长指标比较
对比各组胎儿生长指标，对照组vs观察组：胎儿双顶径增长值（t=5.08，P=0.0001）、胎头围增长值（t=2.82，P=0.006）、腹围增长值（t=0.69，P=0.49）、股骨长度增长值（t=0.19，P=0.85）；对照组vs健康组：双顶径增长值（t=5.59，P=0.0001）、胎头围增长值（t=3.36，P=0.001）、腹围增长值（t=1.07，P=0.29）、股骨长度增长值（t=0.95，P=0.35）；对比观察组、健康组的测量指标，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 各组新生儿结局比较
对照组新生儿体重显著低于观察组（t=4.72，P=0.0001），且显著低于健康组（t=6.47，P=0.0001）。对照组急性胎儿窘迫2例，新生儿窒息6例，新生儿不良结局发生率20.0%；观察组新生儿窒息2例，发生率5.0%；健康组新生儿窒息1例，发生率2.5%；对照组新生儿不良结局发生率高于观察组（χ2=4.11，P=0.043），且高于健康组（χ2=6.14，P=0.013），差异均有统计学意义（P<0.05），观察组与健康组之间差异无统计学意义（χ2=0.35，P=0.556），见表2。
3 讨论
胎儿生长受限是围生期主要并发症之一，孕期检查通过超声诊断可对FGR进行诊断、早期预测[3]。研究表明，FGR病例发生死胎、死产的几率增大，不良围产儿结局发生率也有增加趋势[4]。胎儿窘迫发生率、新生儿窒息发生率与新生儿出生体重呈负相关[5]。影响孕32周前后胎儿生长受限的相关因素很多，及时针对高危孕妇进行干预治疗，能对FGR产生积极影响[6]。母体合并症及并发症是常见的原因，通过及时地对症处理、宫内辅助治疗，FGR孕妇也能跟健康孕妇一样取得良好的妊娠结局[7]。因此，孕妇按照常规孕检计划进行，对于FGR的早期诊治至关重要，通过恰当早期干预，有望改善FGR的孕期状况及围产儿预后。
FGR的常规治疗主要以孕妇戒除吸烟酗酒等不良嗜好、加强孕期营养、均衡膳食、低流量吸氧等为主，补液治疗也是一个重要手段，目前还提倡通过补液来补充孕妇体内维生素C、葡萄糖、氨基酸等达到辅助治疗的作用。孕中期后，孕妇的热量在非孕基础上应增加200 kcal，以便满足自身及胎儿能量供给，同时还应增加维生素、氨基酸等满足胎儿体格发育[8]。研究表明，如果彩超检查提示胎儿的脐动脉S/D值升高或（和）羊水偏少时，给予孕妇低分子肝素皮下注射，能起到改善作用[9]。FGR孕妇存在血栓前状态，血小板计数低于正常孕妇[10]。低分子肝素治疗FGR的原理主要是用药后改善孕妇的血液高凝状态，在不增大凝血功能异常风险的前提下，血流状态的改善有利于增加胎盘血液供应，子宫内环境得到提高，胎儿的生长发育情况得到改善。而且，低分子肝素能对血管壁起到很好的保护作用[11]。低分子肝素可有效改善胎盘绒毛形态，明显改善胎盘的缺氧、缺血状态，促进FGR胎儿生长发育[12，13]。 本文旨在探讨FGR有效的治疗方式，从胎儿生长发育的过程来看，胎盘维持良好的血流交换是胎盘功能正常的重要前提，因此，对胎盘血流交换的研究也构成了FGR诊治的基础，丹参与低分子肝素都是临床辅助治疗FGR较为常见的药物。我们将80例FGR孕妇分为两组，在常规治疗的基础上，对照组加用丹参治疗，在一定程度上发挥了治疗效果，对比两组治疗后的检测结果显示胎儿腹围增长值、股骨长度增长值接近健康组数据，提示丹参辅助治疗后胎儿的宫内发育得到改善，可能与改善胎盘血流交换有关，但是对照组与观察组采用低分子肝素治疗的效果相比，仍然存在一定差距，使用低分子肝素治疗的观察组胎儿发育情况显然优于对照组，胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长度增长值均与健康组无显著性差异（P>0.05）。通过积极干预后，不仅观察组胎儿的宫内生长情况基本接近健康组胎儿，而且分娩后新生儿体重与健康组相比也无显著性差异，而最大的收益还在于降低新生儿不良结局的发生率，低分子肝素的应用从根本上改善了胎儿的子宫内环境，观察组只有2例新生儿窒息，无急性胎儿窘迫、缺血缺氧性脑病、围产儿死亡病例，新生儿预后得到改善，对于降低医疗费用、节约医疗资源具有重要意义。
不过本次研究结果显示低分子肝素对FGR有积极作用，但仍存在不足之处，本文缺乏对所有孕产妇、新生儿的长期跟踪随访，因此低分子肝素治疗FGR对母婴双方的长期效果仍有待进一步探讨。
综上，低分子肝素治疗FGR的疗效显著，能够改善孕期胎儿宫内发育，改善新生儿结局，值得临床工作者深入研究以及在临床推广。
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[7] 陈梦捷，张晓红，黄振宇，等. 有无母体合并症及并发症的胎儿生长受限临床对比分析[J]. 实用妇产科杂志，2013， 29（2）：115-119.
[8] 蔡东联. 实用营养师手册[M]. 北京：人民卫生出版社，2009：2144-2145.
[9] Hatem A，Mousa，Pam Loughna. Fetal growth restriction：Investigation and treatment[J]. Obstetrics Gynecology and Reproductive Medicine，2008，18（9）：247-252.
[10] 陈晖，姜立新，雷艳爱. 低分子肝素治疗胎儿生长受限对孕妇血栓前状态及新生儿结局的影响[J]. 国际医药卫生导报，2013，19（17）：2669-2671.
[11] 黎淑琳. 低分子肝素在胎儿生长受限治疗中的疗效分析[J]. 中外健康文摘，2013，10（24）：229.
[12] 段颜，刘媛媛. 低分子肝素对重度子痫前期合并胎儿生长受限胎盘病理及HO-1表达的影响[J]. 山东大学学报（医学版），2014，52（11）：77-80.
[13] 张佩玲. 低分子肝素治疗胎儿生长受限的临床应用[J].中国当代医药，2014，21（7）：55-56.
（收稿日期：2015-03-20）