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【摘要】 目的：探討社区康复治疗对脑卒中后遗症患者日常生活能力及其生活质量的作用。方法：选择50例脑卒中后遗症患者进行研究，按随机抽取的方式分为对照组和研究组，每组各25例。两组患者均采取常规的内科治疗，但研究组患者在此基础上给予规范的社区康复治疗。观察两组患者治疗前（V1）、治疗2个月末（V2）、治疗5个月末（V3）的Barthel指数，治疗前和治疗后6个月的FMA和ADL评分大小，治疗后两组患者NIM各项评分差值以及MBI各项评分差值。结果：治疗前两组患者Barthel评分指数比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗2、5个月后两组患者Barthel评分指数比较，差异均有统计学意义（P<0.01）。两组患者治疗前的FMA评分和ADL评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后FMA评分和ADL评分比较差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者NIM和MBI各项评分治疗前后差值比较差异均有统计学意义（P<0.05），其中在手运动、步行能力、下肢运动、床椅转移、穿衣能力、上楼梯等方面提高较显著。结论：社区康复治疗可以提高脑卒中后遗症患者日常生活能力，改善其生活质量，减少了患者生活中的疼痛和麻烦，值得在临床广泛应用。
【关键词】 社区康复治疗； 脑卒中后遗症患者； 生活质量； 日常生活能力
【Abstract】 Objective： To study the effect of community rehabilitation therapy on daily living ability and quality of life of patients with stroke sequelae.Method：50 patients with stroke sequelae were selected. They were randomly divided into control group and study group， 25 cases in each group. The patients in both groups were treated with routine medical treatment， but the study group was given standard community rehabilitation. The Barthel index before treatment（V1），after treatment 2 months（V2） and 5 months（V3） of two groups were compared. The FMA and ADL scores before treatment and after treatment 6 months of two groups were observed. After treatment，the NIM score difference and MBI score difference of two groups were compared. Result： There was not significant difference in the Barthel index between the two groups（P>0.05）.There were significant differences in Barthel index of two groups after treatment two and five months （P<0.01）.There were not significant differences in FMA score or ADL score of two groups before treatment（P>0.05）.There were significant
differences in FMA score and ADL score of two groups after treatment（P<0.05）.The differences of NIM and MBI scores between the two groups after treatment were statistically significant（P<0.05）.Which in the hand movement， walking ability， lower limb movement， bed chair transfer， dressing ability， on the stairs and so on to improve the more significant. Conclusion： Community rehabilitation therapy can improve the life quality of patients with stroke sequelae， improve their quality of life and reduce the pain and trouble in patients’ lives. It is worth to be widely used in clinical practice.
【Key words】 Community rehabilitation therapy； Stroke sequela patients； Quality of life； Daily living ability
First-author’s address：Nan’ao People’s Hospital of Dapeng District in Shenzhen， Shenzhen 518000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.006 脑卒中作为一种突发性疾病，又称脑血管意外，主要是由脑血液循环障碍引起。脑卒中发病的主要危险因素有糖尿病、高脂血症、冠心病、吸烟、饮酒、肥胖等，发病率、病死率极高[1-2]。近年来，随着对脑卒中病症的不断重视，治疗方案也在不断改善，因此死亡率有所下降，但存活者中约75%仍遗留不同程度的运动功能、认知功能、日常生活活动能力等障碍，严重影响了患者的生活质量，造成严重的生活负担[3]。社区康复对象主要是处于稳定期和恢复期的脑卒中偏瘫患者，为了使患者在家中或者在社区更好的康复，社区给患者提供良好的康复治疗方法以提高患者的自理能力[4-5]。由于我国人口众多的国情所致，大多数脑卒中患者出院后直接回到家中，未能得到系统的康复治疗，恢复效果不理想，因此社区康复治疗起着至关重要的作用。本研究主要探讨社区康复治疗对脑卒中后遗症患者的影响作用，效果明显，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年4月-2015年12月本院接诊的50例脑卒中后遗症患者进行研究。本次实验经过本院伦理学委员会批准，患者均签署知情同意书。将患者随机分为对照组和研究组，每组各25例，对照组患者采取常规的内科治疗，研究组患者在以上基础上实施规范的社区康复治疗。研究组中男15例，女10例；脑梗死17例，脑出血8例；年龄46～80岁，平均（69.12±12.23）岁。对照组男14例，女11例；脑梗死18例，脑出血7例；年龄49～81岁，平均（71.45±13.76）岁。两组患者病程均为30～180 d，两组患者性别比例、年龄组成、病例种类等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 （1）对照组采取常规的内科治疗，按时监测患者的各项生命体征，并有规律地进行康复指导，简单培训患者家属及医疗陪护的相关康复技能，并嘱咐监督患者康复效果，按期对患者的康复效果进行评估。（2）研究组患者在常规内科治疗基础上，进行规范的社区康复治疗。由康复治疗医师和教育护士、高级责任护士对患者病症进行针对性访视，并根据访视结果制定患者康复方案，具体内容主要包括：①让患者熟悉医疗康复护理团队以及完成患者健康教育，让患者了解疾病的相关知识，向患者简单介绍康复流程，调动患者治疗的配合度，通过沟通帮助患者树立战胜病魔的信心。②康复内容主要包括健康肢位的正确摆放，辅助关节的活动训练防止出现痉挛现象，翻身练习，在床边坐起躺下的反复练习，上下楼梯训练，行走加强训练，站起坐下的反复练习，练习站立平衡，有助行器帮助的行走训练，站立重心转移训练，相关ADL训练；口面部肌肉功能强化，锻炼吞咽功能、言语引导；针对性治疗，对患者实际情况进行评估，制定合适的作业训练，如滚筒、木钉板等手的精细功能训练。③对于有严重心理压力、焦虑的患者，要与患者家属进行细致的沟通，嘱咐患者家属多陪伴患者给予精神上的支持。④定期评估患者自我康复能力和生活质量，给予心理支持疏导，使患者积极主动配合护理的治疗，有利于康复治疗的顺利进行。
1.3 观察指标 （1）观察两组患者治疗前（V1）、治疗2个月末（V2）、治疗5个月末（V3）的Barthel指数，采用改良Bathel指数评定量表改良巴氏指数（MBI）评价患者日常生活活动能力，主要包括小便、大便、如厕、修饰、洗澡、上楼梯等十项，满分100分。（2）采用Fugl-Meyer运动功能评定量表（FMA）评估患者运动功能障碍：总分为100分，主要包括上肢、下肢运动功能，评价内容：反射活动、分离运动、共同运动、协调速度。（3）采用临床神经功能缺损程度评分（NIM）评定患者的神经功能缺损情况，主要包括：面瘫、意识、手运动、言语、水平凝视功能、肩、臂运动等项目，满分100分。
1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）来表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者Barthel指数评分比较 治疗前两组患者Barthel评分指数比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗2、5个月后比较差异均有统计学意义（P<0.01），且研究组治疗后Barthel指数评分较治疗前差异明显，比较有统计学意义（P<0.01），而对照组在治疗前后Barthel指数评分差异不明显，比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组患者康复治疗前后的FMA、ADL评分比较 治疗前，两组患者的FMA、ADL评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组的FMA、ADL评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者NIM各项评分治疗前后差值比较 治疗后研究组患者的水平凝视功能、手运动、言语肩、臂运动、步行能力、下肢运动等较对照组明显改善，尤其在手运动、步行能力、下肢运动等方面改善较显著，两组患者NIM各项评分治疗前后差值比较均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 两组患者MBI各项评分治疗前后差值比较 治疗后研究组患者的小便、大便、吃饭、如厕、床椅转移、步行能力、上楼梯、穿衣能力等生活基本状况较对照组显著提高，尤其在床椅转移、步行能力、穿衣能力、上楼梯等方面提高较明显，两组患者MBI各项评分治疗前后差值比较均有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
脑卒中是脑血管意外中的一大类疾病，发病率、病死率、致残率均高，由于我国国情限制，患者治疗后直接回到家中康复，不能得到全面的康复，出现运动、感觉、言语、认知等功能障碍，造成其生活质量下降，给患者生活以及家人都带来了一定的影响。脑卒中患者功能能否恢复关键在于中枢神经系统，其具有可塑性，可塑性是指在脑内部损伤时，脑可以自行在结构和功能上修改自身挽救损伤的伤害[6]。中枢神经系统的恢复关键在于神经元，神经元破坏后不能恢復，但脑组织可以通过学习使轴突发芽，轴突数量增加，离子通道改变，启用潜伏通路及代偿未受损组织系统等来使其恢复[7-8]。康复治疗能提高各项功能恢复的程度以及能够使患者更快适应环境独立生活，据国内外研究证实，康复治疗能够加速建立脑血管侧支使血液循环加快，促进损伤部位周围健康组织的重组或代偿，可使中枢神经的可塑性极大发挥[9-12]。早期康复治疗以住院康复为主，医师在住院期间照看患者，对提高患者功能状况有一定的作用，但在出院后就对患者的病情起不到改善作用，为了更好的康复，如果延长住院时间则可导致患者依赖性，造成与社会隔离以及增加经济负担等问题，但在没有适当措施的情况下让患者提早出院不合理且不可行。社区康复治疗弥补了早期康复治疗在家中护理缺乏的不足，使患者在家中也能够独立锻炼，促进功能提高，使生活能够自理，重新融入家庭和社会。且社区康复的住院费用不高，又能够改善患者的运动功能对患者有很大利处。规范化社区康复治疗方案的突出特点是在家庭或社区中进行康复治疗，通过对患者和家庭护理人员的康复教育和培训，让其在出院回家后能够坚持自我康复和锻炼。一段时间后康复医师定期上门或门诊随访，对患者在恢复中后期的情况进行评价，并及时对康复治疗方案进行适当地调整[13-16]。在社区康复中，社区康复指导者和家庭护理人员的共同参与，有较大意义。 本研究采用NIM标准来衡量患者神经功能变化，对患者神经功能进行评价，结果表明在常规内科治疗基础上给予规范的社区康复治疗的患者和采取常规的内科治疗的患者中，前者肩臂运动、手运动、下肢运动、步行能力等运动功能方面都有较大提高[17-19]。规范的社区康复能够提高脑卒中患者运动功能和ADL，促进了患者运动功能和ADL的学习和训练。在康复治疗中通过正确摆放患者肢体，用适当的力度有规律刺激患者的关节肌肉，阻止不正常的屈曲模式，使肌张力趋于正常，促使患者肩关节运动和肩手功能恢复。對患者进行的站立平衡和下肢的运动控制训练、分离与抗阻运动训练，对防治膝过伸，提高患者的下肢运动和步行能力起到了积极作用[20]。对患者口面部肌肉功能训练，吞咽功能训练、言语治疗，提高了患者的吃饭、水平凝视、言语等功能。对患者的心理疏导作用排解了患者的忧郁悲伤，使患者保持心情愉悦[21]。
总之，社区康复能够康复患者的各项运动功能，对提高患者的生存质量起着不可低估的作用。
参考文献
[1]曾令琼，胡平，李俊等.脑卒中患者生活质量及其影响因素调查[J].重庆医学，2015，44（12）：1667-1668.
[2] Leys D. The management of acute cerebral ischaemia is now just a matter of organization. For spontaneous intracerebral hemorrhage， all has still to be done…[J].Presse Med，2017，46（1）：1-3.
[3]张沛光，王文军，肖胜达，等.脑卒中患者生存质量调查[J].中国公共卫生，2014，30（4）：508-509.
[4]李耀丽.系统康复指导对脑卒中患者吞咽及肢体功能恢复的影响[J].中国老年学杂志，2013，33（6）：1436-1437.
[5]田凌，谢家兴，张静，等.社区综合康复管理对脑卒中后遗症患者生活质量的影响[J].中国康复理论与实践，2016，22（12）：1467-1470.
[6]崔碧雪，宋琼，陈长香，等.社区老年脑卒中患者的健康状况[J].中国老年学杂志，2016，36（13）：3311-3313.
[7]李阔.脑卒中患者早期神经康复治疗后发生抑郁的临床分析[J].现代预防医学，2012，39（14）：3728-3729.
[8]郭毅，吴凯运，高晓平，等.脑卒中医院-社区-家庭三级连续康复治疗的效果评价[J].安徽卫生职业技术学院学报，2014，13（5）：16-17，21.
[9]李耀丽.系统康复指导对脑卒中患者吞咽及肢体功能恢复的影响[J].中国老年学杂志，2013，33（6）：1436-1437.
[10]王青青.社区脑卒中偏瘫患者早期物理治疗与功能变化的观察[J].中华全科医学，2012，10（2）：258，269.
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[12]李擎，乔蕾，吴芳玲，等.个体化主动康复治疗对脑卒中恢复后期患者综合功能和生存质量的影响[J].中国康复医学杂志，2013，28（11）：1051-1054.
[13]王雪，洪利.延续心理护理对脑卒中后遗症患者负性情绪的影响[J].实用医学杂志，2016，32（8）：1352-1355.
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[20] Arquizan C， Bauchet L. Better Care of Stroke Patients， but What about Productivity and Hourly Wages of Stroke Survivors[J].Neuroepidemiology，2017，47（3-4）：210-211.
[21]王玉龙，申继亮.脑卒中患者功能独立性、家庭照料者负担感与其负性情绪的关系[J].中国临床心理学杂志，2013，21（1）：133-135，173.
（收稿日期：2017-02-10） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 社区康复治疗； 脑卒中后遗症患者； 生活质量； 日常生活能力
【Abstract】 Objective： To study the effect of community rehabilitation therapy on daily living ability and quality of life of patients with stroke sequelae.Method：50 patients with stroke sequelae were selected. They were randomly divided into control group and study group， 25 cases in each group. The patients in both groups were treated with routine medical treatment， but the study group was given standard community rehabilitation. The Barthel index before treatment（V1），after treatment 2 months（V2） and 5 months（V3） of two groups were compared. The FMA and ADL scores before treatment and after treatment 6 months of two groups were observed. After treatment，the NIM score difference and MBI score difference of two groups were compared. Result： There was not significant difference in the Barthel index between the two groups（P>0.05）.There were significant differences in Barthel index of two groups after treatment two and five months （P<0.01）.There were not significant differences in FMA score or ADL score of two groups before treatment（P>0.05）.There were significant
differences in FMA score and ADL score of two groups after treatment（P<0.05）.The differences of NIM and MBI scores between the two groups after treatment were statistically significant（P<0.05）.Which in the hand movement， walking ability， lower limb movement， bed chair transfer， dressing ability， on the stairs and so on to improve the more significant. Conclusion： Community rehabilitation therapy can improve the life quality of patients with stroke sequelae， improve their quality of life and reduce the pain and trouble in patients’ lives. It is worth to be widely used in clinical practice.
【Key words】 Community rehabilitation therapy； Stroke sequela patients； Quality of life； Daily living ability
First-author’s address：Nan’ao People’s Hospital of Dapeng District in Shenzhen， Shenzhen 518000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.006 脑卒中作为一种突发性疾病，又称脑血管意外，主要是由脑血液循环障碍引起。脑卒中发病的主要危险因素有糖尿病、高脂血症、冠心病、吸烟、饮酒、肥胖等，发病率、病死率极高[1-2]。近年来，随着对脑卒中病症的不断重视，治疗方案也在不断改善，因此死亡率有所下降，但存活者中约75%仍遗留不同程度的运动功能、认知功能、日常生活活动能力等障碍，严重影响了患者的生活质量，造成严重的生活负担[3]。社区康复对象主要是处于稳定期和恢复期的脑卒中偏瘫患者，为了使患者在家中或者在社区更好的康复，社区给患者提供良好的康复治疗方法以提高患者的自理能力[4-5]。由于我国人口众多的国情所致，大多数脑卒中患者出院后直接回到家中，未能得到系统的康复治疗，恢复效果不理想，因此社区康复治疗起着至关重要的作用。本研究主要探讨社区康复治疗对脑卒中后遗症患者的影响作用，效果明显，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年4月-2015年12月本院接诊的50例脑卒中后遗症患者进行研究。本次实验经过本院伦理学委员会批准，患者均签署知情同意书。将患者随机分为对照组和研究组，每组各25例，对照组患者采取常规的内科治疗，研究组患者在以上基础上实施规范的社区康复治疗。研究组中男15例，女10例；脑梗死17例，脑出血8例；年龄46～80岁，平均（69.12±12.23）岁。对照组男14例，女11例；脑梗死18例，脑出血7例；年龄49～81岁，平均（71.45±13.76）岁。两组患者病程均为30～180 d，两组患者性别比例、年龄组成、病例种类等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 （1）对照组采取常规的内科治疗，按时监测患者的各项生命体征，并有规律地进行康复指导，简单培训患者家属及医疗陪护的相关康复技能，并嘱咐监督患者康复效果，按期对患者的康复效果进行评估。（2）研究组患者在常规内科治疗基础上，进行规范的社区康复治疗。由康复治疗医师和教育护士、高级责任护士对患者病症进行针对性访视，并根据访视结果制定患者康复方案，具体内容主要包括：①让患者熟悉医疗康复护理团队以及完成患者健康教育，让患者了解疾病的相关知识，向患者简单介绍康复流程，调动患者治疗的配合度，通过沟通帮助患者树立战胜病魔的信心。②康复内容主要包括健康肢位的正确摆放，辅助关节的活动训练防止出现痉挛现象，翻身练习，在床边坐起躺下的反复练习，上下楼梯训练，行走加强训练，站起坐下的反复练习，练习站立平衡，有助行器帮助的行走训练，站立重心转移训练，相关ADL训练；口面部肌肉功能强化，锻炼吞咽功能、言语引导；针对性治疗，对患者实际情况进行评估，制定合适的作业训练，如滚筒、木钉板等手的精细功能训练。③对于有严重心理压力、焦虑的患者，要与患者家属进行细致的沟通，嘱咐患者家属多陪伴患者给予精神上的支持。④定期评估患者自我康复能力和生活质量，给予心理支持疏导，使患者积极主动配合护理的治疗，有利于康复治疗的顺利进行。
1.3 观察指标 （1）观察两组患者治疗前（V1）、治疗2个月末（V2）、治疗5个月末（V3）的Barthel指数，采用改良Bathel指数评定量表改良巴氏指数（MBI）评价患者日常生活活动能力，主要包括小便、大便、如厕、修饰、洗澡、上楼梯等十项，满分100分。（2）采用Fugl-Meyer运动功能评定量表（FMA）评估患者运动功能障碍：总分为100分，主要包括上肢、下肢运动功能，评价内容：反射活动、分离运动、共同运动、协调速度。（3）采用临床神经功能缺损程度评分（NIM）评定患者的神经功能缺损情况，主要包括：面瘫、意识、手运动、言语、水平凝视功能、肩、臂运动等项目，满分100分。
1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）来表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者Barthel指数评分比较 治疗前两组患者Barthel评分指数比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗2、5个月后比较差异均有统计学意义（P<0.01），且研究组治疗后Barthel指数评分较治疗前差异明显，比较有统计学意义（P<0.01），而对照组在治疗前后Barthel指数评分差异不明显，比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组患者康复治疗前后的FMA、ADL评分比较 治疗前，两组患者的FMA、ADL评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组的FMA、ADL评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者NIM各项评分治疗前后差值比较 治疗后研究组患者的水平凝视功能、手运动、言语肩、臂运动、步行能力、下肢运动等较对照组明显改善，尤其在手运动、步行能力、下肢运动等方面改善较显著，两组患者NIM各项评分治疗前后差值比较均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 两组患者MBI各项评分治疗前后差值比较 治疗后研究组患者的小便、大便、吃饭、如厕、床椅转移、步行能力、上楼梯、穿衣能力等生活基本状况较对照组显著提高，尤其在床椅转移、步行能力、穿衣能力、上楼梯等方面提高较明显，两组患者MBI各项评分治疗前后差值比较均有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
脑卒中是脑血管意外中的一大类疾病，发病率、病死率、致残率均高，由于我国国情限制，患者治疗后直接回到家中康复，不能得到全面的康复，出现运动、感觉、言语、认知等功能障碍，造成其生活质量下降，给患者生活以及家人都带来了一定的影响。脑卒中患者功能能否恢复关键在于中枢神经系统，其具有可塑性，可塑性是指在脑内部损伤时，脑可以自行在结构和功能上修改自身挽救损伤的伤害[6]。中枢神经系统的恢复关键在于神经元，神经元破坏后不能恢復，但脑组织可以通过学习使轴突发芽，轴突数量增加，离子通道改变，启用潜伏通路及代偿未受损组织系统等来使其恢复[7-8]。康复治疗能提高各项功能恢复的程度以及能够使患者更快适应环境独立生活，据国内外研究证实，康复治疗能够加速建立脑血管侧支使血液循环加快，促进损伤部位周围健康组织的重组或代偿，可使中枢神经的可塑性极大发挥[9-12]。早期康复治疗以住院康复为主，医师在住院期间照看患者，对提高患者功能状况有一定的作用，但在出院后就对患者的病情起不到改善作用，为了更好的康复，如果延长住院时间则可导致患者依赖性，造成与社会隔离以及增加经济负担等问题，但在没有适当措施的情况下让患者提早出院不合理且不可行。社区康复治疗弥补了早期康复治疗在家中护理缺乏的不足，使患者在家中也能够独立锻炼，促进功能提高，使生活能够自理，重新融入家庭和社会。且社区康复的住院费用不高，又能够改善患者的运动功能对患者有很大利处。规范化社区康复治疗方案的突出特点是在家庭或社区中进行康复治疗，通过对患者和家庭护理人员的康复教育和培训，让其在出院回家后能够坚持自我康复和锻炼。一段时间后康复医师定期上门或门诊随访，对患者在恢复中后期的情况进行评价，并及时对康复治疗方案进行适当地调整[13-16]。在社区康复中，社区康复指导者和家庭护理人员的共同参与，有较大意义。 本研究采用NIM标准来衡量患者神经功能变化，对患者神经功能进行评价，结果表明在常规内科治疗基础上给予规范的社区康复治疗的患者和采取常规的内科治疗的患者中，前者肩臂运动、手运动、下肢运动、步行能力等运动功能方面都有较大提高[17-19]。规范的社区康复能够提高脑卒中患者运动功能和ADL，促进了患者运动功能和ADL的学习和训练。在康复治疗中通过正确摆放患者肢体，用适当的力度有规律刺激患者的关节肌肉，阻止不正常的屈曲模式，使肌张力趋于正常，促使患者肩关节运动和肩手功能恢复。對患者进行的站立平衡和下肢的运动控制训练、分离与抗阻运动训练，对防治膝过伸，提高患者的下肢运动和步行能力起到了积极作用[20]。对患者口面部肌肉功能训练，吞咽功能训练、言语治疗，提高了患者的吃饭、水平凝视、言语等功能。对患者的心理疏导作用排解了患者的忧郁悲伤，使患者保持心情愉悦[21]。
总之，社区康复能够康复患者的各项运动功能，对提高患者的生存质量起着不可低估的作用。
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（收稿日期：2017-02-10） （本文编辑：周亚杰）