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党的十八大以来，我国医药卫生体制改革持续推进，医疗卫生事业投入不断加大，医疗保障体系日益健全，医疗卫生领域取得了举世瞩目的成就。与此同时，民众“看病难、看病贵”问题尚未得到根本性解决。本文从经济学视角出发，梳理了医疗供需矛盾产生的原因入手，探讨分级诊疗模式的一般架构及其实现方式。
一、当前我国医疗服务市场的结构性矛盾
新一轮医改使医疗卫生领域的总供给得到了极大提高，但总供给增加后，由于资源配置机制失灵，限制了总供给向有效供给的转化。表现为医疗卫生资源在区域间、城乡间、机构间的供给失衡，直接导致了医疗卫生资源在上述维度中的有效供给不足。
（一）空间维度的医疗卫生水平差距扩大
从空间向度上看，區域间、城乡间的医疗卫生水平差距仍在扩大。东部发达地区因为市场发育程度高、公共财政实力强，本身医疗卫生资源较为丰富。相反，中、西部地区由于市场发育迟滞、财政保障能力有限，医疗卫生资源总体依然有限，优质医疗卫生资源更加稀缺；城市化程度高的地区，由于医疗人才富集、城镇财政能力强，也能够提供相对较好的医疗卫生服务。但农村地区由于人口外流、财政保障有限等因素，医疗卫生服务水平普遍低于城镇。一般而言，医疗卫生资源最贫瘠的地区是中、西部地区的农村，这是上述两个维度相叠加后的结果。与此形成鲜明对照的是发达地区城镇的许多一、二级医院和基层医疗卫生机构却陷入了患者“门可罗雀”、医疗卫生资源大量闲置的窘境。
（二）不同机构间的医疗资源分配不均
不同机构之间也存在医疗卫生资源分配的不均。这主要受所有制情况、机构历史沿革等影响，其表现为城市中不同医疗机构间的就诊人数差异。上述结构性矛盾导致部分医疗机构门诊号源和病房床位的紧张程度持续上升，优质医疗卫生服务的稀缺性进一步提升。有限的资源被集中配置到三级医院尤其是大中城市的三甲医院，导致相关医院规模扩张加速，知名度提升显著，分流了部分本应在一、二级医院和基层医疗卫生机构就诊的患者。患者的过度集中不仅加剧了三级医院医疗卫生资源的紧张程度，还引发了医疗成本的上升，导致医疗卫生服务价格上涨。居民个人现金卫生支出逐年增加，因病致贫、因病返贫的问题和风险较为突出。
患者向三级医院集中，是医疗卫生市场自发调节的产物，是市场条件下理性经济人假设的现实作用结果，不是简单号召患者就近就医就能够轻易解决的。资源的错配需要结构性的调节。从这个意义上说，分级诊疗模式对于改善医疗卫生市场的现状具有重要的意义。
二、分级诊疗模式的架构分析：动机、层级与权衡
加强医药卫生领域供给侧结构性改革的关键在于增强一、二级医院和基层医疗卫生机构职能，使其能够服务更多患者，在我国的医药卫生体系中发挥更大的作用；核心在于引导更多患者到一、二级医院和基层医疗卫生机构就诊。
（一）以激励机制提升患者分流就诊的内在动机
要提升患者到一、二级医院和基层医疗卫生机构就诊积极性，提升其认可度是关键所在。具体而言，可以从基于患者端的经济激励和基于医疗机构端的能力建设两方面入手。
经济激励是指在各级、各类医疗卫生机构实施差别化的价格政策和医保报销政策，通过使患者承受差异化的经济负担来实现分流目的。其用途虽然广泛，但要引入公共卫生领域却必须十分谨慎。首先，过于强调经济激励措施的作用，可能会在一定程度上将民众在经济地位上的差别延伸至医药卫生领域，造成富人看病去三甲、穷人看病去卫生院的局面，背离医改初衷；其次，我国各级、各类医疗卫生机构诊疗实力差别较大，一些疑难重症只有在特定的几家医院才有望治愈，相关医疗卫生服务的可替代性不强。因此，即便出台经济激励措施，也有可能收效甚微。在现行制度框架下，全国多数地区对于跨省就医患者的医保报销比例不足30%，许多地区甚至要求患者完全承担跨省就医费用。但即便如此，京沪等地三级医院中的外省市患者比重依然居高不下。北京市2013年三级医院总诊疗人次9806.2万，其中外省市患者达3036万人次，占比超过30%。当然，随着改革开放以来国民收入水平大幅提高，人们对医疗健康的重视程度和对服务质量要求越来越高，医疗卫生服务的价格弹性很低。
能力建设是指通过提升一、二级医院和基层医疗卫生机构的诊疗实力，增强患者的就诊信心，从而实现患者分流。患者的三级医院偏好源自于其对一、二级医院和基层医疗卫生机构的诊疗实力存疑。但相关研究表明，90%以上疾病的诊疗效果与医疗机构层级无关，真正需要到顶级医院就诊的患者不足其门诊接待量的10%。可以说，患者向三级医院集中的现象是市场失灵的体现。因此，从能力建设着眼，重新建构医疗卫生市场的信誉体系，提升一、二级医疗机构和基层医疗机构认可度才是关键所在。现实中，医师多点执业制度的推行有助于缓解患者的上述担忧。
（二）以医疗机构分级巩固患者分流的制度保障
医疗机构分级有助于医疗卫生服务定价机制的完善，从而将尽可能多的常见病、多发病、慢性病和康复期患者沉淀到一、二级医院和基层医疗卫生机构。这就要求客观上承认各级医疗机构在医疗卫生服务供给量上的差异，通过提升一、二级医院和基层医疗卫生机构水平，扭转市场偏见，提升其在特定范围内的患者吸附能力，从而在总体上缓解医疗卫生资源供需的结构性矛盾。
需要指出的是，政策引导在医疗机构分级中具有重要意义。只有在赋予民众一定自主选择权的基础上，强化对就医过程的引导和调控，才有望实现医疗卫生资源的合理配置与使用。政策确立的基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式为促使更多患者到一、二级医院和基层医疗卫生机构就诊提供了科学、高效、可行的实施路径和坚实的制度保障。
（三）以医师多点执业弥补医疗资源短期非均衡
在现代市场经济体系下，消费者有用脚投票的权力。医疗卫生领域虽然具有一定的公益属性，但从市场角度看，患者可以在任意医疗机构对接自身的需求。医疗机构的分级以价格机制引导患者向一、二级医院和基层医疗卫生机构沉淀，但要确保患者不用货币投票转投三级医院，关键还在于提升相关医疗机构的诊疗实力。医疗机构对临床经验要求较高，其实力的提升全靠人才的培养和引进。但医疗卫生人才培养往往面临周期长、成本高等困难，非朝夕之功。在短期内，为平抑各级医疗卫生机构间的诊疗能力差距，医师多点执业就是最为可行的方案。 二级医院和基层医疗卫生机构的人才引进方式大致可分为三种，聘请高水平年轻人才、聘请三级医院高级职称医师和与三级医院高级职称医师签约，为其到一、二级医院和基层医疗卫生机构开展多点执业提供便利三种选择。显然，三级医院在现阶段所具备的人才吸引力，使前两种方案均无可行性。随着相关政策的逐步落实，三级医院高级职称医师多点执业将日趋普遍化从而实现患者分流，推動解决民众“看病难、看病贵”问题。
综上所述，医疗卫生领域的供需失衡，需要通过病患激励、机构分级和医师巡诊来解决。
三、推进分级诊疗模式面临的问题及政策建议
分析表明，现阶段我国医疗卫生领域的分级诊疗机制应包括激励机制、机构评级机制和医师巡诊机制三个环节，三者互为补充，共同形成有效的分级诊疗模式。反观当下我国医疗卫生领域的现状，分级诊疗模式的构建还面临以下一些问题，需要相应的对策加以破解。
（一）当前构建分级诊疗模式面临的问题
一是逐利机制影响医疗机构福利属性发挥。公立医疗机构具有公益性质，当前各级各类医疗机构均受到逐利机制干扰，阻碍了公益性的达成；二是分配机制尚不健全。当前，医疗机构之间呈“零和”博弈关系、医疗机构与医师之间利益分配失衡，阻碍了分级诊疗和医师多点执业制度的推行；三是医疗事故责任划分方法尚不完善。医师作为“事业人”从属于单一医疗卫生机构，一旦发生医疗事故，能够得到所在单位的帮助和保护。推进分级诊疗和医师多点执业改变了医师与医疗卫生机构之间的权利义务关系，增大了医疗事故的责任划分难度；四是医师行医自主权未能得到充分保障。在绩效考核的压力下，大部分医师只能大量收治普通疾病患者，工作负荷较大，许多三级医院明确表态不支持医师多点执业或者虽然表面支持，但却有意将医师的考核业务量安排得很满，在事实上剥夺了医师的多点执业自由。
（二）对于推进分级诊疗模式的政策建议
一是改革“定点不定人”的传统医保制度，促进各种所有制医疗卫生机构间的联系。建议将医保政策由“定点不定人”调整为“定人不定点”，将有执业资质的医师、药剂师全部纳入医保报销范围，鼓励医生集团发展，为推进分级诊疗和医师多点执业创造良好的制度环境。
二是推动各级、各类医疗卫生机构协调发展。倡导各级、各类医疗卫生机构开展多种形式的合作。培育和发展区域性医疗服务集团和医疗联合体，允许三级医院托管一、二级医院和基层医疗卫生机构，鼓励在联合体内部开展分级诊疗和医师多点执业。同时，从建设、采购、业务和编制等方面采取措施，严格限制三级医院无序扩张。
三是借力“互联网+”实施开放诊疗。允许有资质的医师开展网上诊疗业务。同时，在确保有效监管的前提下，放开处方药网上销售。应将网上诊疗和售药行为纳入医保报销范畴。在确保互联网医疗业务信息核查便捷、高效的基础上，使民众共享互联网经济发展红利。
四是推动医疗卫生资源共享。组建区域性的医技中心。将一定地域范围内各级、各类医疗卫生机构的大型设备、检测仪器集中，推动检查、化验结果的互认。在各级、各类医疗卫生机构间实现患者基本个人信息、既往病史、体检记录等信息共享，为推进分级诊疗和医师多点执业提供技术支撑。
（作者单位：中国科学院大学经济与管理学院）
一、当前我国医疗服务市场的结构性矛盾
新一轮医改使医疗卫生领域的总供给得到了极大提高，但总供给增加后，由于资源配置机制失灵，限制了总供给向有效供给的转化。表现为医疗卫生资源在区域间、城乡间、机构间的供给失衡，直接导致了医疗卫生资源在上述维度中的有效供给不足。
（一）空间维度的医疗卫生水平差距扩大
从空间向度上看，區域间、城乡间的医疗卫生水平差距仍在扩大。东部发达地区因为市场发育程度高、公共财政实力强，本身医疗卫生资源较为丰富。相反，中、西部地区由于市场发育迟滞、财政保障能力有限，医疗卫生资源总体依然有限，优质医疗卫生资源更加稀缺；城市化程度高的地区，由于医疗人才富集、城镇财政能力强，也能够提供相对较好的医疗卫生服务。但农村地区由于人口外流、财政保障有限等因素，医疗卫生服务水平普遍低于城镇。一般而言，医疗卫生资源最贫瘠的地区是中、西部地区的农村，这是上述两个维度相叠加后的结果。与此形成鲜明对照的是发达地区城镇的许多一、二级医院和基层医疗卫生机构却陷入了患者“门可罗雀”、医疗卫生资源大量闲置的窘境。
（二）不同机构间的医疗资源分配不均
不同机构之间也存在医疗卫生资源分配的不均。这主要受所有制情况、机构历史沿革等影响，其表现为城市中不同医疗机构间的就诊人数差异。上述结构性矛盾导致部分医疗机构门诊号源和病房床位的紧张程度持续上升，优质医疗卫生服务的稀缺性进一步提升。有限的资源被集中配置到三级医院尤其是大中城市的三甲医院，导致相关医院规模扩张加速，知名度提升显著，分流了部分本应在一、二级医院和基层医疗卫生机构就诊的患者。患者的过度集中不仅加剧了三级医院医疗卫生资源的紧张程度，还引发了医疗成本的上升，导致医疗卫生服务价格上涨。居民个人现金卫生支出逐年增加，因病致贫、因病返贫的问题和风险较为突出。
患者向三级医院集中，是医疗卫生市场自发调节的产物，是市场条件下理性经济人假设的现实作用结果，不是简单号召患者就近就医就能够轻易解决的。资源的错配需要结构性的调节。从这个意义上说，分级诊疗模式对于改善医疗卫生市场的现状具有重要的意义。
二、分级诊疗模式的架构分析：动机、层级与权衡
加强医药卫生领域供给侧结构性改革的关键在于增强一、二级医院和基层医疗卫生机构职能，使其能够服务更多患者，在我国的医药卫生体系中发挥更大的作用；核心在于引导更多患者到一、二级医院和基层医疗卫生机构就诊。
（一）以激励机制提升患者分流就诊的内在动机
要提升患者到一、二级医院和基层医疗卫生机构就诊积极性，提升其认可度是关键所在。具体而言，可以从基于患者端的经济激励和基于医疗机构端的能力建设两方面入手。
经济激励是指在各级、各类医疗卫生机构实施差别化的价格政策和医保报销政策，通过使患者承受差异化的经济负担来实现分流目的。其用途虽然广泛，但要引入公共卫生领域却必须十分谨慎。首先，过于强调经济激励措施的作用，可能会在一定程度上将民众在经济地位上的差别延伸至医药卫生领域，造成富人看病去三甲、穷人看病去卫生院的局面，背离医改初衷；其次，我国各级、各类医疗卫生机构诊疗实力差别较大，一些疑难重症只有在特定的几家医院才有望治愈，相关医疗卫生服务的可替代性不强。因此，即便出台经济激励措施，也有可能收效甚微。在现行制度框架下，全国多数地区对于跨省就医患者的医保报销比例不足30%，许多地区甚至要求患者完全承担跨省就医费用。但即便如此，京沪等地三级医院中的外省市患者比重依然居高不下。北京市2013年三级医院总诊疗人次9806.2万，其中外省市患者达3036万人次，占比超过30%。当然，随着改革开放以来国民收入水平大幅提高，人们对医疗健康的重视程度和对服务质量要求越来越高，医疗卫生服务的价格弹性很低。
能力建设是指通过提升一、二级医院和基层医疗卫生机构的诊疗实力，增强患者的就诊信心，从而实现患者分流。患者的三级医院偏好源自于其对一、二级医院和基层医疗卫生机构的诊疗实力存疑。但相关研究表明，90%以上疾病的诊疗效果与医疗机构层级无关，真正需要到顶级医院就诊的患者不足其门诊接待量的10%。可以说，患者向三级医院集中的现象是市场失灵的体现。因此，从能力建设着眼，重新建构医疗卫生市场的信誉体系，提升一、二级医疗机构和基层医疗机构认可度才是关键所在。现实中，医师多点执业制度的推行有助于缓解患者的上述担忧。
（二）以医疗机构分级巩固患者分流的制度保障
医疗机构分级有助于医疗卫生服务定价机制的完善，从而将尽可能多的常见病、多发病、慢性病和康复期患者沉淀到一、二级医院和基层医疗卫生机构。这就要求客观上承认各级医疗机构在医疗卫生服务供给量上的差异，通过提升一、二级医院和基层医疗卫生机构水平，扭转市场偏见，提升其在特定范围内的患者吸附能力，从而在总体上缓解医疗卫生资源供需的结构性矛盾。
需要指出的是，政策引导在医疗机构分级中具有重要意义。只有在赋予民众一定自主选择权的基础上，强化对就医过程的引导和调控，才有望实现医疗卫生资源的合理配置与使用。政策确立的基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式为促使更多患者到一、二级医院和基层医疗卫生机构就诊提供了科学、高效、可行的实施路径和坚实的制度保障。
（三）以医师多点执业弥补医疗资源短期非均衡
在现代市场经济体系下，消费者有用脚投票的权力。医疗卫生领域虽然具有一定的公益属性，但从市场角度看，患者可以在任意医疗机构对接自身的需求。医疗机构的分级以价格机制引导患者向一、二级医院和基层医疗卫生机构沉淀，但要确保患者不用货币投票转投三级医院，关键还在于提升相关医疗机构的诊疗实力。医疗机构对临床经验要求较高，其实力的提升全靠人才的培养和引进。但医疗卫生人才培养往往面临周期长、成本高等困难，非朝夕之功。在短期内，为平抑各级医疗卫生机构间的诊疗能力差距，医师多点执业就是最为可行的方案。 二级医院和基层医疗卫生机构的人才引进方式大致可分为三种，聘请高水平年轻人才、聘请三级医院高级职称医师和与三级医院高级职称医师签约，为其到一、二级医院和基层医疗卫生机构开展多点执业提供便利三种选择。显然，三级医院在现阶段所具备的人才吸引力，使前两种方案均无可行性。随着相关政策的逐步落实，三级医院高级职称医师多点执业将日趋普遍化从而实现患者分流，推動解决民众“看病难、看病贵”问题。
综上所述，医疗卫生领域的供需失衡，需要通过病患激励、机构分级和医师巡诊来解决。
三、推进分级诊疗模式面临的问题及政策建议
分析表明，现阶段我国医疗卫生领域的分级诊疗机制应包括激励机制、机构评级机制和医师巡诊机制三个环节，三者互为补充，共同形成有效的分级诊疗模式。反观当下我国医疗卫生领域的现状，分级诊疗模式的构建还面临以下一些问题，需要相应的对策加以破解。
（一）当前构建分级诊疗模式面临的问题
一是逐利机制影响医疗机构福利属性发挥。公立医疗机构具有公益性质，当前各级各类医疗机构均受到逐利机制干扰，阻碍了公益性的达成；二是分配机制尚不健全。当前，医疗机构之间呈“零和”博弈关系、医疗机构与医师之间利益分配失衡，阻碍了分级诊疗和医师多点执业制度的推行；三是医疗事故责任划分方法尚不完善。医师作为“事业人”从属于单一医疗卫生机构，一旦发生医疗事故，能够得到所在单位的帮助和保护。推进分级诊疗和医师多点执业改变了医师与医疗卫生机构之间的权利义务关系，增大了医疗事故的责任划分难度；四是医师行医自主权未能得到充分保障。在绩效考核的压力下，大部分医师只能大量收治普通疾病患者，工作负荷较大，许多三级医院明确表态不支持医师多点执业或者虽然表面支持，但却有意将医师的考核业务量安排得很满，在事实上剥夺了医师的多点执业自由。
（二）对于推进分级诊疗模式的政策建议
一是改革“定点不定人”的传统医保制度，促进各种所有制医疗卫生机构间的联系。建议将医保政策由“定点不定人”调整为“定人不定点”，将有执业资质的医师、药剂师全部纳入医保报销范围，鼓励医生集团发展，为推进分级诊疗和医师多点执业创造良好的制度环境。
二是推动各级、各类医疗卫生机构协调发展。倡导各级、各类医疗卫生机构开展多种形式的合作。培育和发展区域性医疗服务集团和医疗联合体，允许三级医院托管一、二级医院和基层医疗卫生机构，鼓励在联合体内部开展分级诊疗和医师多点执业。同时，从建设、采购、业务和编制等方面采取措施，严格限制三级医院无序扩张。
三是借力“互联网+”实施开放诊疗。允许有资质的医师开展网上诊疗业务。同时，在确保有效监管的前提下，放开处方药网上销售。应将网上诊疗和售药行为纳入医保报销范畴。在确保互联网医疗业务信息核查便捷、高效的基础上，使民众共享互联网经济发展红利。
四是推动医疗卫生资源共享。组建区域性的医技中心。将一定地域范围内各级、各类医疗卫生机构的大型设备、检测仪器集中，推动检查、化验结果的互认。在各级、各类医疗卫生机构间实现患者基本个人信息、既往病史、体检记录等信息共享，为推进分级诊疗和医师多点执业提供技术支撑。
（作者单位：中国科学院大学经济与管理学院）