摘 要 分析35例颅内血肿清除术后迟发性颅内血肿诊断及治疗经验。认为颅内血肿清除术后应高度警惕迟发性颅内血肿,及时手术以提高治愈率。
　　关键词 颅脑损伤 手术 迟发性颅内血肿 脑膨出
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.067
　　
　　资料与方法
　　
　　2005年8月～2008年10月收治颅内血肿清除术后迟发性颅内血肿35例。其中男25例,女10例;年龄13～64岁,平均27岁。术前均行CT检查,颅骨骨折30例;脑疝13例;单纯硬膜下血肿8例,脑内血肿并硬膜下血肿23例,硬膜外血肿4例。血肿位于枕部6例,颞部12例,额部13例,额颞部4例;血肿量20～120ml。本组入院时均有不同程度的意识障碍。
　　
　　结 果
　　
　　本组35例均行颅内血肿清除术,其中因术中出现急性脑膨出、血压升高、对侧瞳孔散大、对光反射消失且对侧有颅骨骨折等症状,立即行对侧开颅手术清除迟发性血肿13例;术后1小时～3天复查CT发现迟发性血肿再次开颅清除血肿19例。行去骨瓣减压术24例。35例中恢复良好20例,中度残废12例,死亡3例。
　　
　　讨 论
　　
　　迟发性外伤性颅内血肿指首次CT检查未发现脑内血肿,经过一段时间后再次检查才出现脑内血肿;或清除血肿一段时间后再次检查后又在脑内不同部位发现血肿者^[1]。发病机制:陆桂增等^[2]认为颅脑损伤早期由于血管受损但尚未全层破裂,而随着病情的发展出现血管破裂,形成颅内血肿;或由于损伤后颅内压增高所产生的压迫作用未出现血肿,而早期手术减压、大剂量脱水、过度换气等使颅内压降低,失去压迫止血作用而形成迟发性颅内血肿。裘天仑等^[3]则认为硬膜外血肿清除术或减压术引起脑实质的血管损伤以及减压术可而引发迟发性血肿。本组17例颅内血肿根据骨折线位置对侧开颅均证实迟发性血肿的存在,与国内其他学者^[4]意见相同。硬膜外血肿大多由硬膜血管破裂出血所致,可在较短时间内形成,故大多数病人术中即出现急性颅内压增高、脑疝表现。经CT复查确诊迟发性颅内血肿病例多为硬膜下、脑内血肿,由于该类血肿出血相对较缓,手术减压后血肿形成时间相对较长,故术中较难明确诊断。
　　血肿监测:在临床治疗中,要加强患者意识、瞳孔、生命体征的监测,尤其是意识情况的变化,及时进行神经系统检查,复查CT。多次CT扫描能动态观察病情,尽早发现迟发性颅内血肿并了解血肿的演变过程。为了及时早期发现迟发性血肿,防止漏诊,对颅脑外伤入院后或开颅减压术后24小时内患者应进行常规CT复查,常规行颅内压监测。术中超声可以监测术中血肿清除情况或迟发性颅内血肿,避免因病情的急速发展而贻误抢救时机,也能够准确发现血肿部位,避免盲目探查对脑组织的损伤。
　　本组病例显示开颅术后非手术区迟发性颅内血肿多发生在24小时内,有相当一部分颅内血肿发生在术中,表现为急性脑膨出,需与急性弥漫性脑肿胀相鉴别,后者死亡率几乎为100%,前者只要及时处理,预后较后者好^[3]。我们体会:颅内血肿清除减压术,除非脑疝患者,术中先不急于立即清除血肿,以免引起迟发性血肿。术中可根据脑膨出、瞳孔散大、血压升高等情况行超声或术后复查CT明确诊断,及时手术清除迟发性颅内血肿。颅脑损伤术后大剂量脱水、过度换气等可降低颅内压,反而丧失压迫止血作用,部分病人易出现迟发性颅内血肿,需手术治疗。
　　
　　参考文献
　　1 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,2005:445.
　　2 陆桂增,宋志惠.外伤性迟发性颅内血肿救治体会.中华神经医学杂志,2006,5(4):408.
　　3 裘天仑.颅脑损伤术后迟发性颅内血肿临床分析.浙江实用医学杂志,2003,8(5):282.
　　4 颜福根,孙长中.急性颅脑损伤术后继发对侧迟发性血肿诊治分析.中国临床神经外科杂志,2007,12(3):178-179.