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摘 要 目的:评价宫腔镜手术治疗各种类型黏膜下子宫肌瘤的疗效及安全性。方法:经宫腔镜联合B超检查诊断黏膜下子宫肌瘤108例,经宫颈行宫腔镜电切术,根据术后月经改善情况,剩余肌瘤有无增长,是否再次手术等将疗效分为满意和不满意。结果:应用宫腔镜手术治疗黏膜下肌瘤均1次手术成功,术中出血量20～180ml。无并发症发生,术后随诊时间3～24个月,术后满意率0～Ⅰ型为100%,Ⅱ型为93.44%。结论:治疗黏膜下子宫肌瘤,宫腔镜手术是最佳选择,正确选择手术适应症,严格B超监测是提高手术疗效和安全性的保障。
关键词 子宫肌瘤 宫腔镜手术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.040
本研究對应用宫腔镜手术治疗黏膜下子宫肌瘤108例进行回顾性分析,报告如下。
资料与方法
子宫肌瘤分类:根据国际宫腔镜中心荷兰分中心标准,按肌瘤与子宫肌层的关系将黏膜下肌瘤分为3种类型。0型:为有蒂黏膜下肌瘤,未向肌层扩展;Ⅰ型:无蒂,向肌层扩展<50%;Ⅱ型:无蒂,向肌层扩展>50%。
手术适应证:①有经量过多或异常子宫出血症状;②肌瘤大小一般<6cm;③排除子宫恶性疾患;④多发性子宫肌瘤<3个,以黏膜下子宫肌瘤为主。
术前准备:手术时间选在月经干净3～7天内进行为宜。术前晚常规在受术者阴道后穹隆放置400μg米索前列醇软化扩张宫颈。子宫肌瘤脱出到阴道内者术前常规阴道擦洗。
方法:手术采用连续硬膜外麻醉或静脉麻醉,截石位,充盈膀胱到宫底能完全暴露与B超监护下。宫口扩张至10号扩张器,置入切割镜,用5%葡萄糖液连续灌流,血糖高者则用25%甘露醇为膨宫液。设置的切割电极功率为80W,凝固电极功率为60W。0型肌瘤先找到瘤蒂,自根部完整切除;Ⅰ型肌瘤,在瘤根靠近宫壁处作对应电切,使瘤根变细,卵圆钳钳夹,按顺时针旋转使肌瘤脱离宫壁后完整夹出;Ⅱ型肌瘤,先用B超扫描肌瘤定位,用针状电极局部宫壁开窗,使肌瘤内突,切除肌瘤组织,静滴催产素使子宫收缩,壁间残余肌瘤渐次突入宫腔,再次电切直到切平为止。出血处高频电刀电凝止血。切除组织均送病理检查。
术中监护:手术全过程必须在B超的严密监护下进行,同时监护患者血压,脉搏,血氧饱和度,保证患者生命体征平稳。
结 果
手术情况:83例0～Ⅰ型黏膜下肌瘤均1次切除,Ⅱ型黏膜下肌瘤11例1次切除,4例大部切除,切除范围≥70%,无1例因切除不彻底而出现临床症状,无子宫穿孔,感染,低钠血症的发生。术中出血20～180ml,住院时间2～6天,术后病理检查均为子宫平滑肌瘤。
术后情况:预防应用抗生素3天,术后23例一过性发热,体温37.5～38.1℃,但所有的白细胞计数及分类均在正常范围,47例术后2天内有阵发性宫缩痛。术后第1周均有少于月经量的出血,以后逐渐减少并转变为血性或无色水样排液,2～3周消失。
讨 论
手术成功的关键是病例的选择:宫腔镜手术适应证的选择与安全性宫腔镜手术治疗子宫肌瘤安全有效,适应证的选择十分重要,应遵循以下原则:①0型及Ⅰ型黏膜下肌瘤是宫腔镜手术的最佳适应证;②Ⅱ型黏膜下肌瘤应视突向宫腔的程度而决定手术方式,一般突向宫腔应>50%,这样术中切除肌瘤时由于电切割刺激子宫壁,使子宫收缩,可将肌壁间肌瘤挤向宫腔,以保证术中肌瘤的切除范围≥70%;③欲切除肌瘤的大小应<6mm,否则切除难度增大,手术时间延长;④对于多发性子宫肌瘤,要选择以黏膜下肌瘤为主的患者。宫腔镜手术的安全性是妇科腔镜医生一直关注的问题,因宫腔镜手术是以电能量作用于肌瘤及子宫内膜,使电能转变成热能,以达到电切除或电凝的效果。所以宫腔镜手术是把双刃剑,由于宫腔术野狭小,电能的传导又难以估量,子宫穿孔时有发生,其发生率0～5%[1],变微创为巨创。Romer在其报道中指出,其大部分位于肌壁间黏膜下肌瘤的宫腔镜手术,同时在B超或腹腔镜监护下,由富有经验的医师进行手术,无术中或术后并发症发生。他认为,TCRM手术难度大,但安全,是值得采用的保守手术。本组68例黏膜下肌瘤,均顺利完成手术,无1例严重并发症发生。
TCRM术在治疗黏膜下子宫肌瘤方面虽然具有其他方法不可比拟的优越性,但操作不慎亦会导致如子宫穿孔、大出血、低钠血症等严重并发症的发生,危及患者生命。所以,手术中应注重以下几个问题:①术中B超监测的重要性:腹部B超不但要有高的分辨率,而且要有专业人员来操作,这对于切除肌壁间肌瘤,判定肌瘤壁间部分与四周肌壁的界限十分有用。另外,在一部分需切除子宫内膜的患者可监测子宫内膜切除的深度,防止子宫穿孔。②提高手术质量确保术后疗效:宫腔镜手术的预后与手术质量的关系非常密切[2]。由于较大肌瘤表面都有丰富的营养血管,切除时易造成出血,影响视野,增加手术难度,而且较大肌瘤创面大,并有很好的血运,手术时间延长易造成低钠血症。故要求手术者熟练把握宫腔镜检查技术后再进行手术操作。操作上应由易到难,手术时间尽可能控制在60分钟以内。③熟悉各种器械和设备并加以选择:宫腔镜手术将光、电、机械合为一体,术者不但要有光、电学的基础知识,同时要熟悉各种器械的物理性能,对热损伤的原理更要把握,操作中忌粗暴,在不损伤宫颈和宫体的情况下切除病变组织。④术后观察:假如怀疑手术中出现了对四周组织的电热损伤,要留院观察2～3天。注重有无四周脏器损伤的症状、体征发生,采用B超等多种辅助检查方法,必要时行腹腔镜探查。
参考文献
1 冯缵冲.实用宫腔镜学.上海:上海科技大学出版社,1999:43-44,.
2 夏恩兰.宫腔镜子宫肌瘤切除术.实用妇产科杂志,2005,21(7):2224.
关键词 子宫肌瘤 宫腔镜手术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.040
本研究對应用宫腔镜手术治疗黏膜下子宫肌瘤108例进行回顾性分析,报告如下。
资料与方法
子宫肌瘤分类:根据国际宫腔镜中心荷兰分中心标准,按肌瘤与子宫肌层的关系将黏膜下肌瘤分为3种类型。0型:为有蒂黏膜下肌瘤,未向肌层扩展;Ⅰ型:无蒂,向肌层扩展<50%;Ⅱ型:无蒂,向肌层扩展>50%。
手术适应证:①有经量过多或异常子宫出血症状;②肌瘤大小一般<6cm;③排除子宫恶性疾患;④多发性子宫肌瘤<3个,以黏膜下子宫肌瘤为主。
术前准备:手术时间选在月经干净3～7天内进行为宜。术前晚常规在受术者阴道后穹隆放置400μg米索前列醇软化扩张宫颈。子宫肌瘤脱出到阴道内者术前常规阴道擦洗。
方法:手术采用连续硬膜外麻醉或静脉麻醉,截石位,充盈膀胱到宫底能完全暴露与B超监护下。宫口扩张至10号扩张器,置入切割镜,用5%葡萄糖液连续灌流,血糖高者则用25%甘露醇为膨宫液。设置的切割电极功率为80W,凝固电极功率为60W。0型肌瘤先找到瘤蒂,自根部完整切除;Ⅰ型肌瘤,在瘤根靠近宫壁处作对应电切,使瘤根变细,卵圆钳钳夹,按顺时针旋转使肌瘤脱离宫壁后完整夹出;Ⅱ型肌瘤,先用B超扫描肌瘤定位,用针状电极局部宫壁开窗,使肌瘤内突,切除肌瘤组织,静滴催产素使子宫收缩,壁间残余肌瘤渐次突入宫腔,再次电切直到切平为止。出血处高频电刀电凝止血。切除组织均送病理检查。
术中监护:手术全过程必须在B超的严密监护下进行,同时监护患者血压,脉搏,血氧饱和度,保证患者生命体征平稳。
结 果
手术情况:83例0～Ⅰ型黏膜下肌瘤均1次切除,Ⅱ型黏膜下肌瘤11例1次切除,4例大部切除,切除范围≥70%,无1例因切除不彻底而出现临床症状,无子宫穿孔,感染,低钠血症的发生。术中出血20～180ml,住院时间2～6天,术后病理检查均为子宫平滑肌瘤。
术后情况:预防应用抗生素3天,术后23例一过性发热,体温37.5～38.1℃,但所有的白细胞计数及分类均在正常范围,47例术后2天内有阵发性宫缩痛。术后第1周均有少于月经量的出血,以后逐渐减少并转变为血性或无色水样排液,2～3周消失。
讨 论
手术成功的关键是病例的选择:宫腔镜手术适应证的选择与安全性宫腔镜手术治疗子宫肌瘤安全有效,适应证的选择十分重要,应遵循以下原则:①0型及Ⅰ型黏膜下肌瘤是宫腔镜手术的最佳适应证;②Ⅱ型黏膜下肌瘤应视突向宫腔的程度而决定手术方式,一般突向宫腔应>50%,这样术中切除肌瘤时由于电切割刺激子宫壁,使子宫收缩,可将肌壁间肌瘤挤向宫腔,以保证术中肌瘤的切除范围≥70%;③欲切除肌瘤的大小应<6mm,否则切除难度增大,手术时间延长;④对于多发性子宫肌瘤,要选择以黏膜下肌瘤为主的患者。宫腔镜手术的安全性是妇科腔镜医生一直关注的问题,因宫腔镜手术是以电能量作用于肌瘤及子宫内膜,使电能转变成热能,以达到电切除或电凝的效果。所以宫腔镜手术是把双刃剑,由于宫腔术野狭小,电能的传导又难以估量,子宫穿孔时有发生,其发生率0～5%[1],变微创为巨创。Romer在其报道中指出,其大部分位于肌壁间黏膜下肌瘤的宫腔镜手术,同时在B超或腹腔镜监护下,由富有经验的医师进行手术,无术中或术后并发症发生。他认为,TCRM手术难度大,但安全,是值得采用的保守手术。本组68例黏膜下肌瘤,均顺利完成手术,无1例严重并发症发生。
TCRM术在治疗黏膜下子宫肌瘤方面虽然具有其他方法不可比拟的优越性,但操作不慎亦会导致如子宫穿孔、大出血、低钠血症等严重并发症的发生,危及患者生命。所以,手术中应注重以下几个问题:①术中B超监测的重要性:腹部B超不但要有高的分辨率,而且要有专业人员来操作,这对于切除肌壁间肌瘤,判定肌瘤壁间部分与四周肌壁的界限十分有用。另外,在一部分需切除子宫内膜的患者可监测子宫内膜切除的深度,防止子宫穿孔。②提高手术质量确保术后疗效:宫腔镜手术的预后与手术质量的关系非常密切[2]。由于较大肌瘤表面都有丰富的营养血管,切除时易造成出血,影响视野,增加手术难度,而且较大肌瘤创面大,并有很好的血运,手术时间延长易造成低钠血症。故要求手术者熟练把握宫腔镜检查技术后再进行手术操作。操作上应由易到难,手术时间尽可能控制在60分钟以内。③熟悉各种器械和设备并加以选择:宫腔镜手术将光、电、机械合为一体,术者不但要有光、电学的基础知识,同时要熟悉各种器械的物理性能,对热损伤的原理更要把握,操作中忌粗暴,在不损伤宫颈和宫体的情况下切除病变组织。④术后观察:假如怀疑手术中出现了对四周组织的电热损伤,要留院观察2～3天。注重有无四周脏器损伤的症状、体征发生,采用B超等多种辅助检查方法,必要时行腹腔镜探查。
参考文献
1 冯缵冲.实用宫腔镜学.上海:上海科技大学出版社,1999:43-44,.
2 夏恩兰.宫腔镜子宫肌瘤切除术.实用妇产科杂志,2005,21(7):2224.