介护福祉课题

　　到2017年為止，日本65岁以上的老年人口已占人口总数的27.7%，2020年增至29.1%，在发达国家中居于首位。由于核家族化2的进展，独自生活的老年人大量增加，以及家庭妇女工作机会的增多，抚养老人的意识观念发生了变化，使得许多日本国民一想到老后的生活，便忧心忡忡，深感不安。老年人的介护问题成为社会普遍关注的焦点。而在介护福祉制度确立之前，在老年人的介护服务方面存在着一些缺陷，这主要表现在：
　　（一）介护服务的种类、提供介护服务的机关设施等，皆由行政部门来决定，老年人不能按照自己的意愿进行选择。老年人的福祉服务与老年人的医疗服务相分离，造成了办理手续繁杂及承担费用上的不均，从而使老人不能享有综合性的福祉服务。
　　（二）介护服务的适用范围狭窄，仅局限于无家属或亲属抚养照料的老年人。同时，以医疗护理代替介护，以入住医疗设施来实施护理援助，造成医院床位紧张，使得针对普通患者的医疗服务受到影响。
　　（三）需要介护服务的老年人逐年增加，而专业介护人员短缺。大批老人的入院必然影响到医院的正常工作与运行。
　　因此，改革介护福祉制度，创立具有日本特色的介护保险体系，满足日益增加老年人的介护需求，成为社会的普遍呼声。

重视立法与制定区域规划

　　在上述背景下，根据社会调查并参照西方先进国家的养老模式，日本开始重视居家养老。1979年日本全国社会福祉协议会编辑出版了《居家福祉服务之战略》3一书，引起社会的关注。在这一时期，除了制度上所规定的家庭服务员派遣业务之外，还展开了短期保健业务、日间服务业务。当时被称之为“居家养老三大支柱”。进入到八十年代之后，流行于西方的养老新观念“Normalization1”开始渗透到日本社会，人们更加期盼退休之后能够生活在原居住地，对于居家养老更为关注。八十年代末，日本厚生省发布了《推进老龄人保健福祉十年战略》（通称“黄金计划”）。其主要内容是：自1990年起到2000年，花费十年的工夫，完善老年人介护服务基本建设。其中包括：根据科学论证来推演并预测出十年期间的利用人数，按照利用人数逐年营建老年人保健设施，安排家庭介护人员，设置社区日间服务中心等。进入到90年代，为了使养老与老年人福祉服务更加规范化，日本颁布了《老人保健法》。该法不仅明确了居家养老服务的定位，且将老人入住养老设施的审核决定权，由都道府县下放到市町村基层行政组织，并规定了社会基层组织必须负责制定“老年人保健福祉计划”。以此来调整、充实以地区为主体的福祉服务。1997年日本政府又颁布了《介护保险法》，确立了介护保险制度。该法在总则第一条里规定：对于在入浴、排泄、饮食等方面需要介护援助的老年人，以及在机能训练及疗养管理等其他医疗方面需要照护的老年人，为使其能够享有尊严，并根据其能力，使其能够维持自立的日常生活，需要提供必要的保健医疗服务及福祉服务，并由政府支付与之相关的经费补贴。在第二条第三款里规定：必须根据被保险者的身心健康状况及所处的环境等，按照被保险者的选择，由各类事业者或设施来提供综合性的、高效率的、恰如其分的保健医疗服务及福祉服务。其介护保险事业所需的费用由国民遵循共同体的理念公平负担。并在第三条第二款里规定：关于介护保险的收入与支出，市町村及特别行政区须按照政令规定设立专项会计，以防资金乱用现象的发生。同时，该法还规定了国家及地方公共团体的职责，即：国家为了介护保险事业能够得到健全与顺利的发展，要制定与之相关的各项政策与措施，都道府县地方政府必须提出必要的建议与切实可行的援助措施，国家及地方公共团体为了使被保险者尽可能在居住习惯的区域里，根据其能力，使其能够维持自立的日常生活，要努力采取并实施与保险支付相关的保健医疗服务及福祉服务，要采取措施来预防老人落入需要介护的状态，或减轻需要介护的程度及防止其恶化，支援被保险者在居住地区能够自立地维持日常生活，力求使医疗与居住相关的措施能够有机地结合起来，实行综合推进。与此同时，为了推进介护福祉事业的发展，该法律还规定了国民应尽的努力与义务，医疗保险公司必须承担的责任，以及设立介护保险与介护标准，规范介护设施的运营管理，制定介护的具体内容与实施办法等。介护保险制度的确立，不仅解决了老年人的介护保障问题，而且对需要介护服务的被保险者采取认定措施，对保险支付的内容与原则、介护服务的种类、介护报酬、预防介护服务支援、各项介护服务标准与要求等都作了极为周密详细的规定，使日本的介护服务事业发展做到了有法可依、有章可循。

制度的落实与系统的建立

　　日本在确立了介护保险制度之后，开始调整并建立介护服务体系，加强对于介护工作的管理。按照介护法的规定：介护的保险者是市町村及特别行政区；保险者在谋求运用介护制度的同时，还要在该区域内负责邀请实施各种介护保险支付的服务事务所加入运营，负责担任介护服务基础建设工作。各种服务事务所只要具备法人资格，从业人员达到基本标准，遵守事业运行规则与基准，便可得到都道府县知事的认可及批准成立。为了有效地落实介护保险制度，各地区行政部门要整合资源，调整与配备多元化的服务供给体系，使接受介护服务的老人可按照自己的意愿来选择服务项目。同时，为了帮助被保险者更好地选择适合于自己的服务，日本在介护保险制度里导入了“介护管理”项目。其职责与作用在于：使需要介护支援的人能够恰如其分地利用好介护服务，接受需介护者的委托来制定居家服务计划。为了确保按照计划提供介护服务，各事务所负责与提供服务的业者进行沟通与协调。为了使被保险者尽可能地居住在家里继续维持生活，专门设有“介护支援专门员”一职，由专职人员来具体负责居家介护服务工作，使老人能够更有效地接受介护服务。

　　在养老福祉领域里，除了使用“介护”一词之外，还使用“ケアマネジメント（来自于英语的Care management）”一词，即“护理管理”。在西方“护理管理”原来是指患有精神障碍的人在脱离设施内的看护后，为了帮助其重返原居住地，过上正常人生活而采取的支援办法。美国将此称为“案例管理”，英国则认为“管理的对象不是案例（人），而是人所需要的护理，所以称为“护理管理”。日本將“护理管理”纳入到老年介护领域与介护保险制度。其护理管理的主要特征在于：根据无法自理的老年人的各种需求，通过“护理管理”这一窗口来调配并使其获得必要的社会资源。社会资源分为正式与非正式两类，正式的社会资源包括有地区团体与组织、法人组织、行政、企业等；非正式的社会资源包括有家属、亲戚、近邻居民、友人与同事、自愿者等1。为了对需要护理的老人施予更有效的援助，需将正式与非正式的社会资源有机地结合起来，以此来满足老人的多种需求。日本所实施的“护理管理”的主要特点如下：

　　（一）按照介护保险制度，受经过需要介护认定的被保险人的委托，制定居家服务计划，按计划实施护理援助服务。
　　（二）尽量收集护理服务对象的详尽的生活信息情报，通过掌握的情报来分析其需求，即“课题分析”。服务需求不是由管理人员站在专业的立场上单方面来确定，要与服务对象进行良好的沟通与交流，准确地把握需求的内容。在课题分析阶段，为了保证信息情报收集工作的准确性，可以有效地利用各类数据评价表格。
　　（三）制定计划，掌握服务对象的需求，调查服务受阻的原因，经过课题分析来制定护理目标，按照其目标来制定能够满足各项需求的服务支援计划。在制定护理与介护的计划过程中，管理人员要向服务对象提供大致的护理方案，然后通过与服务对象的沟通与协商，再度制定能够充分反映服务对象意愿的、切合实际的正式计划。

　　（四）护理管理人员，通常被称作“服务中介者”或“服务实施者”。为了使护理计划所设定的各项服务能够得到具体实施，由管理人员负责委托服务提供者或机构，并协调服务对象与服务提供者之间的关系。
　　（五）检测监察工作。在实施护理计划之后，要检查计划是否得到了有效地落实。监测的内容包括：1.确认目标是否得以实现；2.监察引进的服务是否按照计划而提供；3.确认服务对象的需求是否有所变化，通过检测、监察来防止各种配置失误的现象，在发生问题时，督促相关部门重新进行课题分析，修改护理计划。
　　将上述程序一体化，实施统一管理，是日本介护与护理工作的特色之一。护理管理以市场需求为导向，使护理工作更趋于制度化、科学化、规范化。从而解决了不同层次、有不同需求的老年人分别委托不同机构来提供服务的现象。充分发挥护理管理的作用，使得服务对象只要通过护理管理，便可得到各种所需的服务与援助。同时，在明确服务对象需求的前提下，通过护理管理可以准确地与社会资源对接，防止服务中出现漏洞与重复，实现了护理管理的一体化与服务的多元化。
　　另外，实行护理管理的关键，还在于培养高素质的人才队伍。日本将该领域的从业人员称之为“介护支援专门员”。为了提高护理管理水平，日本在福祉大学与福祉学部的专业与课程设置上，一般都设有护理管理专业，开设护理管理专门课程，同时日本还出版了大量的教材，使得护理管理工作日趋完善。
　　上述措施的实施，不仅使介护援助专门员在保险支付框架内安排护理计划，进行有效管理，还可以对入住与退出养老院、居住养老院与等候入住养老院的老人实施援助，并能结合保险费以外的资源，来应对与避免放弃介护、虐待老人、使老人孤立于地区之外等现象的发生。因此，护理管理工作的本质就是根据利用者的需求来调配社会资源，帮助服务对象能够自立，提高老年人生活质量。现在日本已经完成了介护与护理管理的普及工作，目前正在继续提高其运营与管理水平。