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【摘要】 目的：通过对影响右侧颈内静脉穿刺时效性的因素进行分析和探讨，提出预防对策从而进一步提高穿刺置管操作的成功率，降低相关并发症。方法 将240例行颈内静脉穿刺的患者随机分为四组，超声引导组A；颈内静脉前入路组B；颈内静脉中入路组C；颈内静脉后入路组D；每组各60例，各组随机分为三个亚组，分别为15°组，30°组，45°组。每组20例。详细记录操作的定位方法、穿刺时患者头部旋转的角度、穿刺用途，穿刺时针尖斜面与导丝头方向、穿刺成功的用时及次数、即时并发症作为观察指标进行对照研究并行统计学分析。结果 超声引导下颈内静脉穿刺的总体成功率为98％。平均操作时间3.2±1.5min。盲穿的成功率分别为前入路法为78％，平均操作时间8.5±1.8min。并发症为8例。中路89％，平均操作时间7.2±3.1min。并发症为4例。后路82％，平均操作时间8.2±2.3min。并发症为6例。使用超声引导和盲穿头转15°角穿刺成功率较高。盲穿头转30°,45°可增加穿刺失败的风险。针尖斜面与导丝头方向朝向近心端穿刺置管的成功率较高，远心端的成功率较低，两者比较差异有统计学意义。结论 颈内静脉穿刺置管的时效性与穿刺操作的定位方法、穿刺时患者头部旋转的角度，穿刺针尖斜面与导丝头方向这几个因素密切相关，因此掌握正确的操作方法和采用超声辅助穿刺能有效降低风险，减少并发症，提高成功率。
【关键词】 颈内静脉；穿刺置管；超声引导；
颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，内径1.3cm。起于颅底的颈静脉孔伴随颈内动脉下降至胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。颈内静脉穿刺径路很多，由于右颈内静脉与上腔静脉几乎为一直线，同时右侧无胸导管且胸膜顶部较左侧低，因此临床上多数首选右颈内静脉穿刺。颈内静脉穿刺对于建立临时性血管通路、监测中心静脉压有较好的效果，并且有助于留置导管为肾功能衰竭患者行血液透析治疗。然而颈内静脉穿刺置管的成功率并不高并发症较多，许多因素可以影响颈内静脉穿刺的时效性。这启发我们采用多因素的分析方法对可能影响颈内静脉穿刺成功的因素进行分析，以期获得更为全面的印象。
1 临床资料与方法
1.1 对象：2009年5月至2011年3月在本院行颈内静脉穿刺的患者240例，其中男性168例，女性72例，年龄24～71岁。体重55～65kg。美国麻醉医师协会病情分级ⅱ～ⅳ级。穿刺部位感染、肿瘤、上腔静脉综合征、凝血功能障碍，新近放置起搏器，精神疾病以及呼吸功能障碍无法平躺的患者不纳入此次的实验范围。
1.2 方法：患者入室后常规监测血压，心电图及血氧饱和度。定位方法选取（1）超声引导法；（2）颈内静脉前入路法；（3）颈内静脉中入路法；（4）颈内静脉后入路法；
术者准备：每位实施者均在研究前接受了标准的操作培训、效果评估及收集资料方面的指导。
患者准备：患者仰卧,肩部垫高,头向后仰, 使静脉达到最大充盈量，选右侧颈内静脉穿刺。常规消毒铺巾,用2%利多卡因2ml局部麻醉,肝素盐水冲洗穿刺针。
超声引导法[1]:将超声探头横放于胸锁乳突肌偏外侧下1/3处,找到颈内静脉及颈内动脉,轻压探头,静脉会变得扁平。调整探头,使颈内静脉横断面位于显示器的中央位置,标记投射点。向下移动探头1.5～2.0 cm,始终让颈内静脉保持在显示器的中央处,作出标记。将超声探头纵放在两点上,显示器显示颈内静脉为一直线走行。B超测定各点距颈内静脉前壁的距离及颈内静脉的粗细;局部麻醉后用穿刺针与皮肤呈45°角,针尖对准定位点所连接的直线,轻微保持负压进针,其进针深度应大于B超测定的皮肤与颈内静脉前壁的值,有回血时将针尾微微抬起,抽取回血通畅颜色深红示已进入颈内静脉。
颈内静脉前入路法[2]:患者头部略转向左侧,角度随机分别选取15°，30°,45°角三组,每组20例。共60例。在胸锁乳突肌中点前缘向内侧推开颈总动脉进针, 针干与皮肤呈30°～45°角, 进针方向指向同侧乳头, 在胸锁乳突肌后面进入颈内静脉
颈内静脉中入路法[2]：患者头部略转向左侧,角度随机分别选取15°，30°,45°角三组，每组20例。共60例。在胸锁乳突肌三角顶端进针，颈内静脉正位于此三角内，针干与皮肤呈30°～40°角，进针方向与中线平行, 常能成功。
颈内静脉后入路法[2]：患者头部略转向左侧,角度随机分别选取15°，30°,45°角三组，每组20例。共60例。在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3 交点处进针, 针干一般保持水平位, 针尖在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向, 进针不宜过深, 以免损伤颈总动脉。
1.3 效果评价：穿刺成功后详细记录操作的定位方法、穿刺时患者头部旋转的角度、穿刺用途，穿刺时针尖斜面与导丝头方向、穿刺成功的用时及次数、即时并发症。
1.4 统计学处理：采用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料采用±s表示。对影响颈内静脉穿刺效果的可能因素用Pearson卡方检验行单因素方差分析，筛选出差异有统计学意义的因素为自变量，以穿刺成功与否为因变量行回归分析。并定义P<0.05差异有统计学意义，P<0.01差异有极其显著统计学意义。
2 结果
超声引导下颈内静脉穿刺的总体成功率为98％。平均操作时间3.2±1.5min，盲穿的成功率分别为前入路法为78％，平均操作时间8.5±1.8min。并发症为8例，其中4例血肿、3例误穿动脉、1例放弃操作。中路89％，平均操作时间7.2±3.1min。并发症为4例，其中3例血肿、1例误穿动脉。后路82％，平均操作时间8.2±2.3min。并发症为6例，其中3例血肿、2例误穿动脉。1例穿刺异感患者无法忍受放弃操作。
可能影响颈内静脉穿刺成功的因素分析显示，操作的定位方法、穿刺时患者头部旋转的角度，穿刺的用途，针尖斜面与导丝头方向这几个影响穿刺成功的自变量有统计学意义。对这几个有意义的自变量，以穿刺成功为因变量做Logistic回归得出结果，使用超声引导和穿刺头转15°角可降低穿刺失败的风险。穿刺头转30°,45°可增加穿刺失败的风险。针尖斜面与导丝头方向朝向近心端穿刺置管的成功率较高，远心端的成功率较低，两者比较差异有统计学意义。穿刺的用途中穿刺测压或输液与透析患者穿刺的成功率比较差异无统计学意义。（详见下表） 表1 240例颈内静脉穿刺成功率的影响因素分析
3 讨论
颈内静脉穿刺置管是一项重要的临床操作，对麻醉手术和危重患者的管理有重要意义[3]。由于部分患者颈内静脉存在明显解剖异常，包括静脉很细、与动脉位置关系异常以及肥胖、短颈、全身高度水肿、严重低血压、呼吸深大急促等患者的存在,使得传统颈内静脉穿刺置管术存在成功率较低，置管失败以及各种并发症。这促使许多学者引进多种方法试图提高其成功率。包括超声引导直视法，改良颈内静脉盲穿法包括前入路法，中入路法，后入路法以及穿刺时头部旋转不同角度法、针尖斜面与导丝头方向等，然而究竟哪些方法有利于改善穿刺置管的成功率，在不同研究间存在分歧。
定位方法：各种不同的定位技术均是为了获取更为高效的成功率，改良颈内静脉盲穿法对于解剖界限比较清楚的患者来说很易辨认。麻醉医生比较容易凭借经验完成，然而对于存在明显解剖异常以及全身高度水肿、严重低血压、呼吸深大急促等患者可能发生穿刺成功率低下且穿刺过程中可能造成损伤给患者带来一定的痛苦。有研究分析显示[1]超声引导能迅速识别右颈内静脉，可降低颈内静脉置管并发症的发生率,提高一针到位率。超声辅助下误穿颈总静脉和发生血肿的几率很低,也未见血、气胸的报告。本研究也证明超声引导法是一种较有效的定位手段，尤其是在解剖定位不清，动静脉位置变异的情况下，它要优于其他的技术。但是超声定位要求麻醉医生具备较熟练的超声知识及操作能力，同时超声设备昂贵也难以在现行的所有医疗环境下配备推广。盲穿法与超声法相比用时较长，穿刺次数较多，成功率较低并发症较多比较有统计学意义。其中盲穿法组间比较中，中路法优于其它法，比较有统计学意义。
穿刺时头旋转的角度：文献推荐理想的转头角度不应超过45%, 对于体表面积和体重指数大的人群, 理想角度为30%; 而体表面积及体重指数较小的人群, 理想角度为45%或60%[4]。
本研究结果表明因头颈部旋转幅度不同，易使胸锁乳突肌位置有所变化而影响定位，误伤动脉几率也较高。转头时要尽量减少颈内静脉与颈总动脉的重叠。是有利于穿刺成功的因素之一。我们的经验提示穿刺时除将患者头部放低外, 还要摆好最佳的转头角度。尽可能减少穿刺次数以免穿刺周围组织水肿的压迫使血管塌陷。如果患者清醒, 嘱患者做Valsalve 动作或者用手指压迫颈内静脉近心端使静脉充盈[5]。如果外周静脉建立, 也可快速补充些液体，增加血管的充盈度以便于穿刺。
穿刺用途：长期化疗反复作颈内静脉穿刺的患者可因局部组织粘连、增生明显穿刺时相对比较困难同时反复穿刺也会增加并发症，而对于穿刺测压输液等其他用途者相对容易。我们的结果显然不支持这点，颈内静脉在解剖上存在很大的变异，其与颈动脉的关系存在以下几种情况：①标准位置：前外侧(占92%)；②1%位于前方；③2%位于内侧；④另外还有少数位于后外侧甚至先天缺如。以上解剖学的理论提示，即使技术上完全正确，盲穿也可能会有较高的失败率。而采用超声明视下可动态显示穿刺针与血管的关系，掌握好穿刺针进针的角度和深度，因而比常规解剖定位更有效，本研究结果也证实这点。
针尖斜面与导丝头方向：颈内静脉穿刺针头进血管抽到回血，还不能肯定成功，置管过程中可能发生送导丝障碍及导丝逆行。我们的分析结果表明盲穿时针尖斜面与导丝头方向是影响颈内静脉穿刺置管的重要因素之一。颈内静脉末端有一对瓣膜，在颈内静脉充盈时瓣膜呈充盈状态, 与血管壁形成夹角, 而若穿刺时导丝方向刚好指向夹角,则影响导丝的送入, 此时需更换穿刺采用高位穿刺法同时应将穿刺针方向与脊柱平行、针尖斜面转向近心端，然后将导丝的自然弯头向上腔静脉方向置入，有利于消除静脉角[6]，提高成功率。另外一种可能是由于针头固定不好而滑出血管外，或者在送入钢丝的同时也把针头往里送，而使针尖斜面穿出血管外。所以当送钢丝时凡有阻力，不能用力强行送入而需把钢丝慢慢退出，先撤至皮下后再进针；掌握穿刺针的方向,避免过度内偏，可减少动脉损伤。进针深度一般1.5～3cm，肥胖者2～4cm穿刺针进入静脉后，要固定住位置，小心移位。尽量避免一种进路反复多次穿刺,3次不成功就要放弃或者选择超声指导下穿刺保证操作的成功率。
参考文献
[1] 江宗兴, 汪涛, 杨锁军等. B型超声定位下颈内静脉穿刺--一种新的超声介入下颈内静脉穿刺技术[J]. 中国普通外科杂志. 2010, 19(6):715.
[2]庄心良, 曾因明, 陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 第3版, 北京: 人民卫生出版社, 2005, 1928－1929．
[3]王肇炎，王尔兵. 头颈鳞癌的分子靶向药物治疗[J].肿瘤药学,2011,1(1):12-15
[4] Lieberman JA.Optimal head rotation for internal jugular vein cannulat ion when relying on external landmarks[J]. Anesthesia & Analgesia, 2004, 99(4):982～ 988
[5]杨占云, 魏蔚. 中心静脉穿刺置管术失败1 例[J]. 四川医学,2008,29(1):116
[6]程莉, 刘国安. 颈内静脉置管失败的原因与对策[J]. 东南国防医药. 2007, 9(1):35
【关键词】 颈内静脉；穿刺置管；超声引导；
颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，内径1.3cm。起于颅底的颈静脉孔伴随颈内动脉下降至胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。颈内静脉穿刺径路很多，由于右颈内静脉与上腔静脉几乎为一直线，同时右侧无胸导管且胸膜顶部较左侧低，因此临床上多数首选右颈内静脉穿刺。颈内静脉穿刺对于建立临时性血管通路、监测中心静脉压有较好的效果，并且有助于留置导管为肾功能衰竭患者行血液透析治疗。然而颈内静脉穿刺置管的成功率并不高并发症较多，许多因素可以影响颈内静脉穿刺的时效性。这启发我们采用多因素的分析方法对可能影响颈内静脉穿刺成功的因素进行分析，以期获得更为全面的印象。
1 临床资料与方法
1.1 对象：2009年5月至2011年3月在本院行颈内静脉穿刺的患者240例，其中男性168例，女性72例，年龄24～71岁。体重55～65kg。美国麻醉医师协会病情分级ⅱ～ⅳ级。穿刺部位感染、肿瘤、上腔静脉综合征、凝血功能障碍，新近放置起搏器，精神疾病以及呼吸功能障碍无法平躺的患者不纳入此次的实验范围。
1.2 方法：患者入室后常规监测血压，心电图及血氧饱和度。定位方法选取（1）超声引导法；（2）颈内静脉前入路法；（3）颈内静脉中入路法；（4）颈内静脉后入路法；
术者准备：每位实施者均在研究前接受了标准的操作培训、效果评估及收集资料方面的指导。
患者准备：患者仰卧,肩部垫高,头向后仰, 使静脉达到最大充盈量，选右侧颈内静脉穿刺。常规消毒铺巾,用2%利多卡因2ml局部麻醉,肝素盐水冲洗穿刺针。
超声引导法[1]:将超声探头横放于胸锁乳突肌偏外侧下1/3处,找到颈内静脉及颈内动脉,轻压探头,静脉会变得扁平。调整探头,使颈内静脉横断面位于显示器的中央位置,标记投射点。向下移动探头1.5～2.0 cm,始终让颈内静脉保持在显示器的中央处,作出标记。将超声探头纵放在两点上,显示器显示颈内静脉为一直线走行。B超测定各点距颈内静脉前壁的距离及颈内静脉的粗细;局部麻醉后用穿刺针与皮肤呈45°角,针尖对准定位点所连接的直线,轻微保持负压进针,其进针深度应大于B超测定的皮肤与颈内静脉前壁的值,有回血时将针尾微微抬起,抽取回血通畅颜色深红示已进入颈内静脉。
颈内静脉前入路法[2]:患者头部略转向左侧,角度随机分别选取15°，30°,45°角三组,每组20例。共60例。在胸锁乳突肌中点前缘向内侧推开颈总动脉进针, 针干与皮肤呈30°～45°角, 进针方向指向同侧乳头, 在胸锁乳突肌后面进入颈内静脉
颈内静脉中入路法[2]：患者头部略转向左侧,角度随机分别选取15°，30°,45°角三组，每组20例。共60例。在胸锁乳突肌三角顶端进针，颈内静脉正位于此三角内，针干与皮肤呈30°～40°角，进针方向与中线平行, 常能成功。
颈内静脉后入路法[2]：患者头部略转向左侧,角度随机分别选取15°，30°,45°角三组，每组20例。共60例。在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3 交点处进针, 针干一般保持水平位, 针尖在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向, 进针不宜过深, 以免损伤颈总动脉。
1.3 效果评价：穿刺成功后详细记录操作的定位方法、穿刺时患者头部旋转的角度、穿刺用途，穿刺时针尖斜面与导丝头方向、穿刺成功的用时及次数、即时并发症。
1.4 统计学处理：采用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料采用±s表示。对影响颈内静脉穿刺效果的可能因素用Pearson卡方检验行单因素方差分析，筛选出差异有统计学意义的因素为自变量，以穿刺成功与否为因变量行回归分析。并定义P<0.05差异有统计学意义，P<0.01差异有极其显著统计学意义。
2 结果
超声引导下颈内静脉穿刺的总体成功率为98％。平均操作时间3.2±1.5min，盲穿的成功率分别为前入路法为78％，平均操作时间8.5±1.8min。并发症为8例，其中4例血肿、3例误穿动脉、1例放弃操作。中路89％，平均操作时间7.2±3.1min。并发症为4例，其中3例血肿、1例误穿动脉。后路82％，平均操作时间8.2±2.3min。并发症为6例，其中3例血肿、2例误穿动脉。1例穿刺异感患者无法忍受放弃操作。
可能影响颈内静脉穿刺成功的因素分析显示，操作的定位方法、穿刺时患者头部旋转的角度，穿刺的用途，针尖斜面与导丝头方向这几个影响穿刺成功的自变量有统计学意义。对这几个有意义的自变量，以穿刺成功为因变量做Logistic回归得出结果，使用超声引导和穿刺头转15°角可降低穿刺失败的风险。穿刺头转30°,45°可增加穿刺失败的风险。针尖斜面与导丝头方向朝向近心端穿刺置管的成功率较高，远心端的成功率较低，两者比较差异有统计学意义。穿刺的用途中穿刺测压或输液与透析患者穿刺的成功率比较差异无统计学意义。（详见下表） 表1 240例颈内静脉穿刺成功率的影响因素分析
3 讨论
颈内静脉穿刺置管是一项重要的临床操作，对麻醉手术和危重患者的管理有重要意义[3]。由于部分患者颈内静脉存在明显解剖异常，包括静脉很细、与动脉位置关系异常以及肥胖、短颈、全身高度水肿、严重低血压、呼吸深大急促等患者的存在,使得传统颈内静脉穿刺置管术存在成功率较低，置管失败以及各种并发症。这促使许多学者引进多种方法试图提高其成功率。包括超声引导直视法，改良颈内静脉盲穿法包括前入路法，中入路法，后入路法以及穿刺时头部旋转不同角度法、针尖斜面与导丝头方向等，然而究竟哪些方法有利于改善穿刺置管的成功率，在不同研究间存在分歧。
定位方法：各种不同的定位技术均是为了获取更为高效的成功率，改良颈内静脉盲穿法对于解剖界限比较清楚的患者来说很易辨认。麻醉医生比较容易凭借经验完成，然而对于存在明显解剖异常以及全身高度水肿、严重低血压、呼吸深大急促等患者可能发生穿刺成功率低下且穿刺过程中可能造成损伤给患者带来一定的痛苦。有研究分析显示[1]超声引导能迅速识别右颈内静脉，可降低颈内静脉置管并发症的发生率,提高一针到位率。超声辅助下误穿颈总静脉和发生血肿的几率很低,也未见血、气胸的报告。本研究也证明超声引导法是一种较有效的定位手段，尤其是在解剖定位不清，动静脉位置变异的情况下，它要优于其他的技术。但是超声定位要求麻醉医生具备较熟练的超声知识及操作能力，同时超声设备昂贵也难以在现行的所有医疗环境下配备推广。盲穿法与超声法相比用时较长，穿刺次数较多，成功率较低并发症较多比较有统计学意义。其中盲穿法组间比较中，中路法优于其它法，比较有统计学意义。
穿刺时头旋转的角度：文献推荐理想的转头角度不应超过45%, 对于体表面积和体重指数大的人群, 理想角度为30%; 而体表面积及体重指数较小的人群, 理想角度为45%或60%[4]。
本研究结果表明因头颈部旋转幅度不同，易使胸锁乳突肌位置有所变化而影响定位，误伤动脉几率也较高。转头时要尽量减少颈内静脉与颈总动脉的重叠。是有利于穿刺成功的因素之一。我们的经验提示穿刺时除将患者头部放低外, 还要摆好最佳的转头角度。尽可能减少穿刺次数以免穿刺周围组织水肿的压迫使血管塌陷。如果患者清醒, 嘱患者做Valsalve 动作或者用手指压迫颈内静脉近心端使静脉充盈[5]。如果外周静脉建立, 也可快速补充些液体，增加血管的充盈度以便于穿刺。
穿刺用途：长期化疗反复作颈内静脉穿刺的患者可因局部组织粘连、增生明显穿刺时相对比较困难同时反复穿刺也会增加并发症，而对于穿刺测压输液等其他用途者相对容易。我们的结果显然不支持这点，颈内静脉在解剖上存在很大的变异，其与颈动脉的关系存在以下几种情况：①标准位置：前外侧(占92%)；②1%位于前方；③2%位于内侧；④另外还有少数位于后外侧甚至先天缺如。以上解剖学的理论提示，即使技术上完全正确，盲穿也可能会有较高的失败率。而采用超声明视下可动态显示穿刺针与血管的关系，掌握好穿刺针进针的角度和深度，因而比常规解剖定位更有效，本研究结果也证实这点。
针尖斜面与导丝头方向：颈内静脉穿刺针头进血管抽到回血，还不能肯定成功，置管过程中可能发生送导丝障碍及导丝逆行。我们的分析结果表明盲穿时针尖斜面与导丝头方向是影响颈内静脉穿刺置管的重要因素之一。颈内静脉末端有一对瓣膜，在颈内静脉充盈时瓣膜呈充盈状态, 与血管壁形成夹角, 而若穿刺时导丝方向刚好指向夹角,则影响导丝的送入, 此时需更换穿刺采用高位穿刺法同时应将穿刺针方向与脊柱平行、针尖斜面转向近心端，然后将导丝的自然弯头向上腔静脉方向置入，有利于消除静脉角[6]，提高成功率。另外一种可能是由于针头固定不好而滑出血管外，或者在送入钢丝的同时也把针头往里送，而使针尖斜面穿出血管外。所以当送钢丝时凡有阻力，不能用力强行送入而需把钢丝慢慢退出，先撤至皮下后再进针；掌握穿刺针的方向,避免过度内偏，可减少动脉损伤。进针深度一般1.5～3cm，肥胖者2～4cm穿刺针进入静脉后，要固定住位置，小心移位。尽量避免一种进路反复多次穿刺,3次不成功就要放弃或者选择超声指导下穿刺保证操作的成功率。
参考文献
[1] 江宗兴, 汪涛, 杨锁军等. B型超声定位下颈内静脉穿刺--一种新的超声介入下颈内静脉穿刺技术[J]. 中国普通外科杂志. 2010, 19(6):715.
[2]庄心良, 曾因明, 陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 第3版, 北京: 人民卫生出版社, 2005, 1928－1929．
[3]王肇炎，王尔兵. 头颈鳞癌的分子靶向药物治疗[J].肿瘤药学,2011,1(1):12-15
[4] Lieberman JA.Optimal head rotation for internal jugular vein cannulat ion when relying on external landmarks[J]. Anesthesia & Analgesia, 2004, 99(4):982～ 988
[5]杨占云, 魏蔚. 中心静脉穿刺置管术失败1 例[J]. 四川医学,2008,29(1):116
[6]程莉, 刘国安. 颈内静脉置管失败的原因与对策[J]. 东南国防医药. 2007, 9(1):35