论文部分内容阅读
病历资料
患者，女，22岁，学生，主因“发热腰酸乏力1天”入院，既往2个月前行人流术，宫颈Ⅳ度糜烂，间断尿路感染史，间断口服多种避孕药物3年，否认手术外伤史，否认药物过敏史。患者于入院前1天无明显诱因出现发热，最高40℃，伴有腰部酸痛，乏力不适症状，无明显咳嗽咳痰，恶心呕吐，腹痛腹泻，肌肉关节疼痛，无明显皮疹，光敏，无胸闷胸痛，就诊急诊，查：血常规：WBC 15.1×109>/sup>/L，HGB 111g/L，PLT 216×109>/sup>/L，N 81.9%。尿常规：尿糖（-），尿胆红素（+），尿酮体（-），尿潜血（+），尿蛋白（+），尿白细胞（2+），尿比重（1.030）。考虑肾盂肾炎收治入院。
患者自发病来精神饮食可，二便如常。查体：T 39.5℃，P 92次/分，R 16次/分，BP 120/80mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染，皮疹，出血点，浅表淋巴结不大。双瞳孔左:右3mm:3mm，对光反应（+），口唇不绀。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。两侧胸廓活动度一致，叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心音有力，心率92次/分，心律齐。腹软，无压痛反跳痛肌紧张，肝脾肋下未及，右肾区叩击痛（+），移动性浊音（-），双下肢不肿，双巴氏征（-）。初步诊断：发热待查：肾盂肾炎。血生化：尿酸235.6μmol/L、肌酐77.4μmol/L、尿素3.44mmol/L、间接胆红素6.85μmol/L、直接胆红素6.05μmol/L、总胆素12.9μmol/L、谷草转氨酶12.4IU/L、谷丙转氨酶7.9IU/L、白蛋白34.2g/L、总蛋白50.1g/L、二氧化碳19.3mmol/L、氯化物104.7mmol/L、钠133.8mmol/L、钾3.21mmol/L。出凝血时间：部分凝血活酶时间40秒、凝血酶原时间15.9秒、纤维蛋白原4.73g/L、D-二聚体100ng/ml；尿常规：尿糖阴性、尿胆红素阴性、尿酮体阴性、尿比重1.025、尿潜血阴性、尿酸碱度6、尿蛋白阴性、尿胆原3.2μmol/L、尿亚硝酸盐阴性、尿白细胞+1。查泌尿B超：右肾实质偏强回声区。胸片，心电图，超声心动未见异常。追问患者病史，曾经长期服用避孕药史，螺旋CT增强扫描提示右肾多发性梗死灶。查免疫球蛋白、蛋白电泳及补体正常，抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（抗dsDNA）、可提取的核抗原（ENA）、抗中性白细胞胞浆抗体（ANCA）、抗心磷脂抗体及狼疮抗凝物均阴性，可除外血管炎等相关疾病。查LDH、CK等酶未见异常，考虑患者肾脏梗死为陈旧性，予以口服抗凝等治疗预防再梗塞，治疗2周肾叩击痛消失停用药物。
讨 论
肾梗塞常由肾动脉阻塞所致。常见疾病为心律失常、感染性细菌性心内膜炎、人工瓣膜、风湿性心脏病、心房或心室血栓脱落、动脉粥样硬化、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、肾动脉发育不良、创伤等。该患者为青年女性，无上述病史，无烟酒嗜好及其他不良嗜好，辅助检查排除了血管炎和其他免疫性疾病等，故考虑单纯因口服避孕药引起的肾梗塞。肾梗塞本身的临床表现取决于梗塞的程度和范围，肾动脉及其分支因各种原因引起的阻塞可导致肾的缺血坏死性改变。螺旋CT普通扫描对肾脏的病变皆能大部分作出定性、定量的正确诊断。螺旋CT增强扫描因注射造影剂的量较大，注射速度较快，经过心脏循环后第一次到达动脉血管内的造影剂浓度较高，所以快速扫描后肾动脉血管及实质的显像效果甚好，而梗塞区及其所供血的动脉就与正常的肾实质，血管形成了截然的对肾梗塞早期CT平扫常无异常改变，注射造影剂后，肾实质病变区与正常肾实质分界规则锐利，局部梗塞时，相当于肾锥体节段动脉供血区呈楔形低密度灶，直达肾包膜，无占位效应，肾周极少累及，后期梗死的肾实质萎缩，形成瘢痕，皮质凹陷，本例CT表现典型。螺旋CT增强扫描结合临床表现是诊断肾梗塞的最佳方法，故在临床上一旦疑有此病，应立即做螺旋CT增强扫描，为治疗提供依据。
口服避孕药（oral contraceptives，OC）是雌激素和孕激素的合劑，对凝血的影响主要与雌激素有关。雌激素通过纤维蛋白原、凝血因子（Ⅷ、Ⅳ、Ⅹ、Ⅺ等）的增多，抗凝血酶（ATⅢ）的减少，使血凝功能亢进；雌激索可通过蛋白C的增多、蛋白S的减少使血小板聚集能力增强；还可使血小板对纤维结合蛋白、胶原蛋白Ⅰ、胶原蛋白Ⅲ的黏附性增加，从而使血小报的粘附性增强曲。孕激素能增加静脉的容积和扩张性，阵低血流量，有易患因素的妇女将导致静脉淤血和血栓形成。OC能使体内合成抗雌、孕激素抗体，而免疫复合物在循环中的停滞将破坏血管内皮，干扰凝血因子和血小板聚集，从而形成血栓。
患者，女，22岁，学生，主因“发热腰酸乏力1天”入院，既往2个月前行人流术，宫颈Ⅳ度糜烂，间断尿路感染史，间断口服多种避孕药物3年，否认手术外伤史，否认药物过敏史。患者于入院前1天无明显诱因出现发热，最高40℃，伴有腰部酸痛，乏力不适症状，无明显咳嗽咳痰，恶心呕吐，腹痛腹泻，肌肉关节疼痛，无明显皮疹，光敏，无胸闷胸痛，就诊急诊，查：血常规：WBC 15.1×109>/sup>/L，HGB 111g/L，PLT 216×109>/sup>/L，N 81.9%。尿常规：尿糖（-），尿胆红素（+），尿酮体（-），尿潜血（+），尿蛋白（+），尿白细胞（2+），尿比重（1.030）。考虑肾盂肾炎收治入院。
患者自发病来精神饮食可，二便如常。查体：T 39.5℃，P 92次/分，R 16次/分，BP 120/80mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染，皮疹，出血点，浅表淋巴结不大。双瞳孔左:右3mm:3mm，对光反应（+），口唇不绀。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。两侧胸廓活动度一致，叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心音有力，心率92次/分，心律齐。腹软，无压痛反跳痛肌紧张，肝脾肋下未及，右肾区叩击痛（+），移动性浊音（-），双下肢不肿，双巴氏征（-）。初步诊断：发热待查：肾盂肾炎。血生化：尿酸235.6μmol/L、肌酐77.4μmol/L、尿素3.44mmol/L、间接胆红素6.85μmol/L、直接胆红素6.05μmol/L、总胆素12.9μmol/L、谷草转氨酶12.4IU/L、谷丙转氨酶7.9IU/L、白蛋白34.2g/L、总蛋白50.1g/L、二氧化碳19.3mmol/L、氯化物104.7mmol/L、钠133.8mmol/L、钾3.21mmol/L。出凝血时间：部分凝血活酶时间40秒、凝血酶原时间15.9秒、纤维蛋白原4.73g/L、D-二聚体100ng/ml；尿常规：尿糖阴性、尿胆红素阴性、尿酮体阴性、尿比重1.025、尿潜血阴性、尿酸碱度6、尿蛋白阴性、尿胆原3.2μmol/L、尿亚硝酸盐阴性、尿白细胞+1。查泌尿B超：右肾实质偏强回声区。胸片，心电图，超声心动未见异常。追问患者病史，曾经长期服用避孕药史，螺旋CT增强扫描提示右肾多发性梗死灶。查免疫球蛋白、蛋白电泳及补体正常，抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（抗dsDNA）、可提取的核抗原（ENA）、抗中性白细胞胞浆抗体（ANCA）、抗心磷脂抗体及狼疮抗凝物均阴性，可除外血管炎等相关疾病。查LDH、CK等酶未见异常，考虑患者肾脏梗死为陈旧性，予以口服抗凝等治疗预防再梗塞，治疗2周肾叩击痛消失停用药物。
讨 论
肾梗塞常由肾动脉阻塞所致。常见疾病为心律失常、感染性细菌性心内膜炎、人工瓣膜、风湿性心脏病、心房或心室血栓脱落、动脉粥样硬化、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、肾动脉发育不良、创伤等。该患者为青年女性，无上述病史，无烟酒嗜好及其他不良嗜好，辅助检查排除了血管炎和其他免疫性疾病等，故考虑单纯因口服避孕药引起的肾梗塞。肾梗塞本身的临床表现取决于梗塞的程度和范围，肾动脉及其分支因各种原因引起的阻塞可导致肾的缺血坏死性改变。螺旋CT普通扫描对肾脏的病变皆能大部分作出定性、定量的正确诊断。螺旋CT增强扫描因注射造影剂的量较大，注射速度较快，经过心脏循环后第一次到达动脉血管内的造影剂浓度较高，所以快速扫描后肾动脉血管及实质的显像效果甚好，而梗塞区及其所供血的动脉就与正常的肾实质，血管形成了截然的对肾梗塞早期CT平扫常无异常改变，注射造影剂后，肾实质病变区与正常肾实质分界规则锐利，局部梗塞时，相当于肾锥体节段动脉供血区呈楔形低密度灶，直达肾包膜，无占位效应，肾周极少累及，后期梗死的肾实质萎缩，形成瘢痕，皮质凹陷，本例CT表现典型。螺旋CT增强扫描结合临床表现是诊断肾梗塞的最佳方法，故在临床上一旦疑有此病，应立即做螺旋CT增强扫描，为治疗提供依据。
口服避孕药（oral contraceptives，OC）是雌激素和孕激素的合劑，对凝血的影响主要与雌激素有关。雌激素通过纤维蛋白原、凝血因子（Ⅷ、Ⅳ、Ⅹ、Ⅺ等）的增多，抗凝血酶（ATⅢ）的减少，使血凝功能亢进；雌激索可通过蛋白C的增多、蛋白S的减少使血小板聚集能力增强；还可使血小板对纤维结合蛋白、胶原蛋白Ⅰ、胶原蛋白Ⅲ的黏附性增加，从而使血小报的粘附性增强曲。孕激素能增加静脉的容积和扩张性，阵低血流量，有易患因素的妇女将导致静脉淤血和血栓形成。OC能使体内合成抗雌、孕激素抗体，而免疫复合物在循环中的停滞将破坏血管内皮，干扰凝血因子和血小板聚集，从而形成血栓。