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【摘要】 目的 观察小梁切除术联合结膜瓣下植入生物羊膜对难治性青光眼的疗效。方法 随机选择64例(64眼)难治性青光眼,配对分为两组,分别施行小梁切除术(A组)或小梁切除联合结膜瓣下植入生物羊膜(B组)。术后观察眼压、滤过泡、术后并发症等情况。结果 随访30个月,手术成功者A组共14眼,成功率48.28%;B组26眼,成功率86.67%,两组差异有统计学意义(χ2=2.431,P=0.027)。两组术后并发症无显著差异。结论 小梁切除术联合结膜瓣下植入羊膜能显著提高难治性青光眼滤过手术的成功率。
【关键词】
青光眼;小梁切除术;羊膜;植入
Clinical Study of amnion implantation used in glaucoma trabeculectomy
LUO Rongjiang,SHAO Yingfeng,PENG Lingmei,et al.Department of Ophthalmology,The First Affiliated Hospital of Sun YatSen University,Guangzhou 510080,China
【Abstract】 Objective To observe the effect of bioamnion implantation inconjunctive flap used in
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.27
作者單位:510080 广州,中山大学附属第一医院(骆荣江 彭玲妹 刘韶瑞);
中山大学中山眼科中心(邵应峰 卓业鸿 田臻)
refractory glaucoma trabeculectomy.Methods Sixtyfour cases(64 eyes)of refractory glaucoma were randomly divided into 2 groups,32 cases with refractory glaucoma after simplical trabeculectomy were chosen for group A.In group B,32 cases with refractory glaucoma after trabeculectomy with amniotic membrane transplanted at random.We observed the effect of intraocular pressure,filtrate bleb and complications.The followup was 30 months.Results The cumulative success rate in amniotic membrane group was 86.67%(26 eyes),while that in control group was 48.28%(14 eyes).The difference between the two groups was significant.(χ2=2.431,P=0.027),but the incidence of complications had no obvious difference between the two groups.Conclusion Bioamnion implantation in conjunctive flap can improv effectively the rate of success in refractory glaucoma trabeculectomy.
【Key words】
Glaucoma;Trabeculectomy;Amnion;Implantation
小梁切除术是治疗青光眼的常用术式,但常由于术后滤过通道纤维化而导致青光眼,尤其是难治性青光眼的手术失败[1]。我们于2003年7月开始对部分难治性青光眼患者在施行小梁切除术的同时结膜瓣下植入生物羊膜,并就其疗效与并发症等情况与同时期施行常规小梁切除术者进行对照研究,报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象 选择2005年7月至2008年10月收治的难治性青光眼患者共64例,按照青光眼类别相同、术前眼压相近(相差≤5 mm Hg)、年龄相近(相差≤5岁)的原则配对,随机分别施行常规复合式小梁切除术(A组)或小梁切除术联合结膜瓣下植入生物羊膜(B组)。
1.1.1 A组:共32例(32眼),施行复合式小梁切除术。其中,男17眼,女15眼,平均年龄49.44±12.23(34~72)岁,平均术前眼压36.28±7.56(28~42)mm Hg。
1.1.2 B组:共32例(32眼),施行小梁切除术联合结膜瓣下植入生物羊膜。其中,男13眼,女19眼,平均年龄47.58±13.20(32~71)岁,平均术前眼压37.11±8.15(27~43)mm Hg。
每组中包括2次并含2次以上滤过手术失败的开角型青光眼各18例;新生血管性青光眼各9例;青少年型青光眼各5例。两组患者均已经药物治疗眼压不能控制,视野有不同程度缺损。
1.2 手术方法[2] 复合式小梁切除术(A组):做以穹隆部为基底的结膜瓣,分离并烧灼止血,制作5 mm×5 mm巩膜瓣,结膜瓣和巩膜瓣下放置浓度为0.30 g/L的MMC棉片3~5 min后,用100 ml平衡盐液彻底冲洗;切除1 mm×3 mm小梁组织,巩膜瓣用100尼龙线缝合3~4针、可拆除缝线1~2针,结膜瓣用80可吸收缝线缝合。B组于球结膜下将5 mm×5 mm大小羊膜,上皮面朝外基底面朝向巩膜平铺于球结膜瓣下,其余方法同A组。两种术式均在显微镜下由同一术者操作完成。
1.3 术后处理及随访 两组患者术后均常规点用妥布霉素和皮质类固醇眼液,4次/d,持续2~4周。术后2周内每日检查,以后每月检查,内容包括:视力、裂隙灯、眼底、Goldman眼压(每眼测量3次,取其平均值)、房角及Humphrey视野(302程序)等。两组患者术后随访时间30~32个月不等。
1.4 观察内容[3] ①滤过泡类型按Kronteld分型为4型:I型为微小囊泡型;Ⅱ型为弥散型;Ⅲ型为包裹型;Ⅳ型滤过泡缺如;②术后浅前房按照Spaeth分型:I度为中央前房形成,周边虹膜与角膜内皮相接触;Ⅱ度除瞳孔区晶状体前囊没与角膜接触外,整个虹膜面均与角膜相贴;Ⅲ度为虹膜与晶状体瞳孔区表面均与角膜相贴(即无前房);③疗效指标如下:完全成功:术后眼压≤21 mm Hg,I型滤过泡;条件成功:术后眼压≤21 mm Hg,Ⅱ型滤过泡,需加用降眼压药物;失败:术后眼压≤6 mm Hg(或浅前房Ⅲ级),或用降眼压药物后眼压≥21 mm Hg,或Ⅲ及Ⅳ型滤过泡为手术失败。
1.5 统计学方法 采用SPSS 14.0统计软件,两组患者年龄及眼压比较用配对比较t检验;手术成功失率、滤过泡及并发性白内障发生率用χ2检验。P<0.05认为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者年龄及术前眼压值比较无显著性差异(t分别为0.462和0.363,P>0.05)。
2.2 手术成功率 ①术后3个月:A组完全成功23眼,条件成功5眼,失败4眼;B组完全成功24眼、条件成功6眼,失败2眼。两组的成功率无显著性差异(χ2=0.452,P=0.731);②术后30个月:A组失访3名,B组失访2名,疗效见表1。
表1
术后50个月两组患者疗效比较(眼,%)
组别完全成功条件成功合计
A组(n=29)6(20.69)8(27.59)14(48.28)
B组(n=30)10(33.33)16(53.33)26(86.67)
χ2值 1.8623.167 2.431
P值0.0470.0120.027
2.3 术后并发症 ①前房情况:术后早期,两组患者均出现程度不等的前房炎症反应,但均未见明显前房出血。I度浅前房两组各5例;Ⅱ度浅前房,A组3例,B组2例;两组均无Ⅲ度浅前房病例;②脉络膜脱离:A组2眼,B组1眼;③滤过泡情况:术后早期所有两组患者均形成明显的滤过泡;术后30个月,A组15眼形成功能性滤过泡(15/29,51.72%),Ⅲ、Ⅳ型滤过泡各7眼;B组25眼形成功能性滤过泡(25/30,83.33%),Ⅲ、Ⅳ型滤过泡分别3眼、2眼。两组患者功能性滤过泡差异有统计学意义(χ2=1.973,P=0.031);④新发并发性白内障病例:A组7眼(7/29,24.14%),B组8眼(8/30,26.67%)。两组间差异无统计学意义(χ2=0.537,P>0.05)。
3 讨论
青少年型青光眼、新生血管性青光眼、多次滤过手术失败等均属难治性青光眼范畴,施行常规的小梁切除术成功率仅有11%~50%。病理學研究表明,难治性青光眼患者滤过术后手术区域球结膜和巩膜成纤维细胞过度活跃增生,加之胶原纤维的沉积收缩使其瘢痕纤维化,造成滤过道阻塞,从而导致手术失败。植入阀的应用是难治性青光眼治疗的一大亮点,但由于其价格昂贵且并发症较多,故难于广泛使用。因此,探索和改进青光眼滤过手术仍然是眼科学者不懈努力的方向[1,3,4]
生物羊膜因其特有的结构和生物学活性,使其成为较理想的生物材料而备受关注。羊膜结构中末发现HLAA、B、C及DR抗原和微球蛋白的表达,所以抗原性很低,排斥反应较小。羊膜的生物活性包括:抑制转化生长因子的mRNA表达;抑制纤维母细胞的活性;含有抗新生血管化蛋白,对新生血管有一定的抑制作用。所以,羊膜有抑制炎性反应和减少瘢痕纤维化的功效[5,6]。
我们对部分难治性青光眼患者在施行小梁切除术的同时结膜瓣下植入生物羊膜(A组),并就其疗效与并发症等情况与同时期施行常规小梁切除术者(B组)进行对照研究。研究结果表明:①A组术后成功率显著提高:术后近期(3个月内),两组的成功率无显著性差异(χ2=0.452,P=0.731)。术后随访30个月时发现,手术成功者A组共14眼,成功率48.28%(该成功率与其他学者所统计的数据相吻合[1]);B组共26眼,成功率86.67%,两组成功率差异有统计学意义(χ2=2.431,P=0.027);②B组形成功能性滤过泡者(25/30,83.33%),显著高于A组(15/29,51.72%),(χ2=1.973,P=0.031);③两组在术后并发症,诸如前房反应、术后浅前房、脉络膜脱离和并发性白内障病等方面无显著差异。
总之,在施行小梁切除术的同时联合球结膜瓣下植入生物羊膜,手术操作简单且成本较低,并发症较少(与常规小梁切除术相近),该方法能显著提高难治性青光眼滤过性手术的成功率。
参考文献
[1] 葛坚.我国近五年青光眼临床与基础研究进展.中华眼科杂志,2005,41(8):710715.
[2] 李绍珍.眼科手术学(第二版).人民卫生出版社,1997:485488.
[3] 张秀兰,彭大伟,周文炳.干扰素a2b与丝裂霉索C用于青光眼滤过术的临床对比研究.中华眼科杂志,2008,8(1):156157.
[4] 冯光强.青光眼滤过泡的并发症及治疗.国外医学眼科分册,2000,24:1719.
[5] 文道源,袁进,陈家棋.羊膜的应用与生物学改良.中华眼科杂志,2006,42:361364.
[6] Barton K,Budenz DL,Khaw PT.Glaucoma filtration surgery using amniotic membrane transplantation.Invest Ophthalmol Vis Sci,2001,42:762.
【关键词】
青光眼;小梁切除术;羊膜;植入
Clinical Study of amnion implantation used in glaucoma trabeculectomy
LUO Rongjiang,SHAO Yingfeng,PENG Lingmei,et al.Department of Ophthalmology,The First Affiliated Hospital of Sun YatSen University,Guangzhou 510080,China
【Abstract】 Objective To observe the effect of bioamnion implantation inconjunctive flap used in
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.27
作者單位:510080 广州,中山大学附属第一医院(骆荣江 彭玲妹 刘韶瑞);
中山大学中山眼科中心(邵应峰 卓业鸿 田臻)
refractory glaucoma trabeculectomy.Methods Sixtyfour cases(64 eyes)of refractory glaucoma were randomly divided into 2 groups,32 cases with refractory glaucoma after simplical trabeculectomy were chosen for group A.In group B,32 cases with refractory glaucoma after trabeculectomy with amniotic membrane transplanted at random.We observed the effect of intraocular pressure,filtrate bleb and complications.The followup was 30 months.Results The cumulative success rate in amniotic membrane group was 86.67%(26 eyes),while that in control group was 48.28%(14 eyes).The difference between the two groups was significant.(χ2=2.431,P=0.027),but the incidence of complications had no obvious difference between the two groups.Conclusion Bioamnion implantation in conjunctive flap can improv effectively the rate of success in refractory glaucoma trabeculectomy.
【Key words】
Glaucoma;Trabeculectomy;Amnion;Implantation
小梁切除术是治疗青光眼的常用术式,但常由于术后滤过通道纤维化而导致青光眼,尤其是难治性青光眼的手术失败[1]。我们于2003年7月开始对部分难治性青光眼患者在施行小梁切除术的同时结膜瓣下植入生物羊膜,并就其疗效与并发症等情况与同时期施行常规小梁切除术者进行对照研究,报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象 选择2005年7月至2008年10月收治的难治性青光眼患者共64例,按照青光眼类别相同、术前眼压相近(相差≤5 mm Hg)、年龄相近(相差≤5岁)的原则配对,随机分别施行常规复合式小梁切除术(A组)或小梁切除术联合结膜瓣下植入生物羊膜(B组)。
1.1.1 A组:共32例(32眼),施行复合式小梁切除术。其中,男17眼,女15眼,平均年龄49.44±12.23(34~72)岁,平均术前眼压36.28±7.56(28~42)mm Hg。
1.1.2 B组:共32例(32眼),施行小梁切除术联合结膜瓣下植入生物羊膜。其中,男13眼,女19眼,平均年龄47.58±13.20(32~71)岁,平均术前眼压37.11±8.15(27~43)mm Hg。
每组中包括2次并含2次以上滤过手术失败的开角型青光眼各18例;新生血管性青光眼各9例;青少年型青光眼各5例。两组患者均已经药物治疗眼压不能控制,视野有不同程度缺损。
1.2 手术方法[2] 复合式小梁切除术(A组):做以穹隆部为基底的结膜瓣,分离并烧灼止血,制作5 mm×5 mm巩膜瓣,结膜瓣和巩膜瓣下放置浓度为0.30 g/L的MMC棉片3~5 min后,用100 ml平衡盐液彻底冲洗;切除1 mm×3 mm小梁组织,巩膜瓣用100尼龙线缝合3~4针、可拆除缝线1~2针,结膜瓣用80可吸收缝线缝合。B组于球结膜下将5 mm×5 mm大小羊膜,上皮面朝外基底面朝向巩膜平铺于球结膜瓣下,其余方法同A组。两种术式均在显微镜下由同一术者操作完成。
1.3 术后处理及随访 两组患者术后均常规点用妥布霉素和皮质类固醇眼液,4次/d,持续2~4周。术后2周内每日检查,以后每月检查,内容包括:视力、裂隙灯、眼底、Goldman眼压(每眼测量3次,取其平均值)、房角及Humphrey视野(302程序)等。两组患者术后随访时间30~32个月不等。
1.4 观察内容[3] ①滤过泡类型按Kronteld分型为4型:I型为微小囊泡型;Ⅱ型为弥散型;Ⅲ型为包裹型;Ⅳ型滤过泡缺如;②术后浅前房按照Spaeth分型:I度为中央前房形成,周边虹膜与角膜内皮相接触;Ⅱ度除瞳孔区晶状体前囊没与角膜接触外,整个虹膜面均与角膜相贴;Ⅲ度为虹膜与晶状体瞳孔区表面均与角膜相贴(即无前房);③疗效指标如下:完全成功:术后眼压≤21 mm Hg,I型滤过泡;条件成功:术后眼压≤21 mm Hg,Ⅱ型滤过泡,需加用降眼压药物;失败:术后眼压≤6 mm Hg(或浅前房Ⅲ级),或用降眼压药物后眼压≥21 mm Hg,或Ⅲ及Ⅳ型滤过泡为手术失败。
1.5 统计学方法 采用SPSS 14.0统计软件,两组患者年龄及眼压比较用配对比较t检验;手术成功失率、滤过泡及并发性白内障发生率用χ2检验。P<0.05认为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者年龄及术前眼压值比较无显著性差异(t分别为0.462和0.363,P>0.05)。
2.2 手术成功率 ①术后3个月:A组完全成功23眼,条件成功5眼,失败4眼;B组完全成功24眼、条件成功6眼,失败2眼。两组的成功率无显著性差异(χ2=0.452,P=0.731);②术后30个月:A组失访3名,B组失访2名,疗效见表1。
表1
术后50个月两组患者疗效比较(眼,%)
组别完全成功条件成功合计
A组(n=29)6(20.69)8(27.59)14(48.28)
B组(n=30)10(33.33)16(53.33)26(86.67)
χ2值 1.8623.167 2.431
P值0.0470.0120.027
2.3 术后并发症 ①前房情况:术后早期,两组患者均出现程度不等的前房炎症反应,但均未见明显前房出血。I度浅前房两组各5例;Ⅱ度浅前房,A组3例,B组2例;两组均无Ⅲ度浅前房病例;②脉络膜脱离:A组2眼,B组1眼;③滤过泡情况:术后早期所有两组患者均形成明显的滤过泡;术后30个月,A组15眼形成功能性滤过泡(15/29,51.72%),Ⅲ、Ⅳ型滤过泡各7眼;B组25眼形成功能性滤过泡(25/30,83.33%),Ⅲ、Ⅳ型滤过泡分别3眼、2眼。两组患者功能性滤过泡差异有统计学意义(χ2=1.973,P=0.031);④新发并发性白内障病例:A组7眼(7/29,24.14%),B组8眼(8/30,26.67%)。两组间差异无统计学意义(χ2=0.537,P>0.05)。
3 讨论
青少年型青光眼、新生血管性青光眼、多次滤过手术失败等均属难治性青光眼范畴,施行常规的小梁切除术成功率仅有11%~50%。病理學研究表明,难治性青光眼患者滤过术后手术区域球结膜和巩膜成纤维细胞过度活跃增生,加之胶原纤维的沉积收缩使其瘢痕纤维化,造成滤过道阻塞,从而导致手术失败。植入阀的应用是难治性青光眼治疗的一大亮点,但由于其价格昂贵且并发症较多,故难于广泛使用。因此,探索和改进青光眼滤过手术仍然是眼科学者不懈努力的方向[1,3,4]
生物羊膜因其特有的结构和生物学活性,使其成为较理想的生物材料而备受关注。羊膜结构中末发现HLAA、B、C及DR抗原和微球蛋白的表达,所以抗原性很低,排斥反应较小。羊膜的生物活性包括:抑制转化生长因子的mRNA表达;抑制纤维母细胞的活性;含有抗新生血管化蛋白,对新生血管有一定的抑制作用。所以,羊膜有抑制炎性反应和减少瘢痕纤维化的功效[5,6]。
我们对部分难治性青光眼患者在施行小梁切除术的同时结膜瓣下植入生物羊膜(A组),并就其疗效与并发症等情况与同时期施行常规小梁切除术者(B组)进行对照研究。研究结果表明:①A组术后成功率显著提高:术后近期(3个月内),两组的成功率无显著性差异(χ2=0.452,P=0.731)。术后随访30个月时发现,手术成功者A组共14眼,成功率48.28%(该成功率与其他学者所统计的数据相吻合[1]);B组共26眼,成功率86.67%,两组成功率差异有统计学意义(χ2=2.431,P=0.027);②B组形成功能性滤过泡者(25/30,83.33%),显著高于A组(15/29,51.72%),(χ2=1.973,P=0.031);③两组在术后并发症,诸如前房反应、术后浅前房、脉络膜脱离和并发性白内障病等方面无显著差异。
总之,在施行小梁切除术的同时联合球结膜瓣下植入生物羊膜,手术操作简单且成本较低,并发症较少(与常规小梁切除术相近),该方法能显著提高难治性青光眼滤过性手术的成功率。
参考文献
[1] 葛坚.我国近五年青光眼临床与基础研究进展.中华眼科杂志,2005,41(8):710715.
[2] 李绍珍.眼科手术学(第二版).人民卫生出版社,1997:485488.
[3] 张秀兰,彭大伟,周文炳.干扰素a2b与丝裂霉索C用于青光眼滤过术的临床对比研究.中华眼科杂志,2008,8(1):156157.
[4] 冯光强.青光眼滤过泡的并发症及治疗.国外医学眼科分册,2000,24:1719.
[5] 文道源,袁进,陈家棋.羊膜的应用与生物学改良.中华眼科杂志,2006,42:361364.
[6] Barton K,Budenz DL,Khaw PT.Glaucoma filtration surgery using amniotic membrane transplantation.Invest Ophthalmol Vis Sci,2001,42:762.