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摘 要 目的：探讨早期乳腺癌行腋窝淋巴结清扫时保留肋间臂神经的临床意义。方法：25例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者在行改良根治术手术中保留肋间臂神经，并和随机抽取的同期30例未行保留肋间臂神经手术的患者作对照。结果：保留肋间臂神经组出现上肢感觉障碍的几率为12％，未保留肋间臂神经组上肢感觉障碍发生率为87.7％，具有显著性差异(P<0.01)。结论:早期乳腺癌患者行腋窝淋巴结清扫时，保留肋间臂神经可以明显减少患侧上肢感觉障碍，提高患者生活质量。
关键词 乳腺癌 肋间臂神经 腋淋巴结清扫术 改良根治术
资料与方法
2003年4月 ～ 2007年3月实行保留肋间臂神经手术25例，均为女性；年龄35～56岁，平均42岁；左侧16例，右侧9例；Ⅰ期8例，Ⅱ期17例。全部施行Auchincloss’改良根治术。手术方法:手术时在潜行分离外侧皮瓣后，由下至上显露背阔肌前缘至白色腱膜附近，将腋窝组织向内侧牵拉，使神经紧张，即可用手触及紧张的神经，即为神经的外侧端，勿损伤。在腋窝清扫时，首先找到腋静脉，清除其周围的淋巴结及脂肪组织后，显露胸小肌外缘，肋间臂神经穿出胸壁的高度，即在胸小肌外缘相同高度的背侧。将腋窝的脂肪组织向外牵拉，使神经紧张，易于观察和触摸。切开前锯肌筋膜，肋间臂神经于腋前线穿过胸壁及前锯肌。辨认神经的起始部，在胸壁起点分离神经后，用血管带提起神经，明确神经向上肢的走行方向，沿着要保留神经的前面仔细、锐性分离周围脂肪组织。该神经在胸背动、静脉的浅侧走行于腋窝脂肪组织中，于背阔肌前缘多分为2支进入上臂内后侧皮下组织或背阔肌外缘处。因神经和血管并行，须小心分离结扎并行的血管，以避免出血。神经的分支间有胸外侧静脉通过，分离时也要注意，避免损伤。显露全部神经后，将神经提起，并妥善保护，在神经下方按淋巴结清扫步骤完成腋窝清扫。解剖肋间臂神经所需要的时间为10～15分钟。
结果
25例保留肋间臂神经的患者和30例未保留肋间臂神经的患者，均在术后测试患侧上臂内后侧肋间臂神经支配区的感觉。所有病例均随访6个月，局部皮肤感觉异常主要表现为上臂内侧和后侧皮肤麻木、刺痛。在保留肋间臂神经的25例中，有22例(88％)皮肤感觉正常，3例(12％)感觉异常；切除肋间臂神经的30例中，26例(87．7％)感觉异常，仅4例(13．3％)感觉正常，两者有显著性差异(P<0.01)。保留肋间臂神经的患者感觉异常较轻微，且多在术后2个月内恢复。而切除神经的患者症状较明显，虽然部分患者术后半年症状有所改善，但是极少恢复正常。
讨论
一般认为［1］，腋窝淋巴结阴性时可以保留肋间臂神经，而对手术时间和清扫淋巴结数目没有显著影响。淋巴结阳性时，特别是淋巴结与神经关系较为紧密时，如果保留神经有可能导致腋窝淋巴结廓清不充分，应予切除。在本组中术前或术中发现有明显淋巴结转移的病例，均行神经结扎、切除。
本组25例乳腺癌患者经行保留肋间臂神经的腋淋巴结清扫，88％患者术后患侧上臂感觉功能正常，自觉上肢轻松。消除了患者术后的部分不适，提高了患者术后的生活质量。保留肋间臂神经组仍然有12％的患者有感觉障碍，可能与应用电刀进行神经解剖、牵拉，以及只保留第2肋间臂神经等有关。本组研究表明，保留组和切除组在感觉障碍方面存在明显差异，保留组生活质量明显高于切除组，和以往研究结果类似。
肋间臂神经胸小肌外缘点恒定，手术中予以保留。手术的关键是熟悉解剖位置，解剖时要仔细，避免损伤神经。该手术可以明显降低感觉障碍的发生率，提高生活质量［2］，且不会增加局部复发风险［3］和影响生存期，值得在早期乳腺癌手术中广泛应用，以提高患者的生活质量。
参考文献
1 Torresan RZ，Cabello C，Conde DM，et a1．Impact of the preservationof theintercostobrachial nerve in axillary lymphadenetomy due to breast cancer.Breast J，2003,9(5)：389-92
2 范忠林，宋振川，李海平，等．乳腺癌手术保留肋间壁神经的临床价值．中华外科杂志，2001，39(10)：773-774．
3 Temple wJ，Ketcham AS．Preservation of the intercostobrachial nerve during axillarydissection．for breast cancer·Am J Surg，1985，150(5)：585-8
关键词 乳腺癌 肋间臂神经 腋淋巴结清扫术 改良根治术
资料与方法
2003年4月 ～ 2007年3月实行保留肋间臂神经手术25例，均为女性；年龄35～56岁，平均42岁；左侧16例，右侧9例；Ⅰ期8例，Ⅱ期17例。全部施行Auchincloss’改良根治术。手术方法:手术时在潜行分离外侧皮瓣后，由下至上显露背阔肌前缘至白色腱膜附近，将腋窝组织向内侧牵拉，使神经紧张，即可用手触及紧张的神经，即为神经的外侧端，勿损伤。在腋窝清扫时，首先找到腋静脉，清除其周围的淋巴结及脂肪组织后，显露胸小肌外缘，肋间臂神经穿出胸壁的高度，即在胸小肌外缘相同高度的背侧。将腋窝的脂肪组织向外牵拉，使神经紧张，易于观察和触摸。切开前锯肌筋膜，肋间臂神经于腋前线穿过胸壁及前锯肌。辨认神经的起始部，在胸壁起点分离神经后，用血管带提起神经，明确神经向上肢的走行方向，沿着要保留神经的前面仔细、锐性分离周围脂肪组织。该神经在胸背动、静脉的浅侧走行于腋窝脂肪组织中，于背阔肌前缘多分为2支进入上臂内后侧皮下组织或背阔肌外缘处。因神经和血管并行，须小心分离结扎并行的血管，以避免出血。神经的分支间有胸外侧静脉通过，分离时也要注意，避免损伤。显露全部神经后，将神经提起，并妥善保护，在神经下方按淋巴结清扫步骤完成腋窝清扫。解剖肋间臂神经所需要的时间为10～15分钟。
结果
25例保留肋间臂神经的患者和30例未保留肋间臂神经的患者，均在术后测试患侧上臂内后侧肋间臂神经支配区的感觉。所有病例均随访6个月，局部皮肤感觉异常主要表现为上臂内侧和后侧皮肤麻木、刺痛。在保留肋间臂神经的25例中，有22例(88％)皮肤感觉正常，3例(12％)感觉异常；切除肋间臂神经的30例中，26例(87．7％)感觉异常，仅4例(13．3％)感觉正常，两者有显著性差异(P<0.01)。保留肋间臂神经的患者感觉异常较轻微，且多在术后2个月内恢复。而切除神经的患者症状较明显，虽然部分患者术后半年症状有所改善，但是极少恢复正常。
讨论
一般认为［1］，腋窝淋巴结阴性时可以保留肋间臂神经，而对手术时间和清扫淋巴结数目没有显著影响。淋巴结阳性时，特别是淋巴结与神经关系较为紧密时，如果保留神经有可能导致腋窝淋巴结廓清不充分，应予切除。在本组中术前或术中发现有明显淋巴结转移的病例，均行神经结扎、切除。
本组25例乳腺癌患者经行保留肋间臂神经的腋淋巴结清扫，88％患者术后患侧上臂感觉功能正常，自觉上肢轻松。消除了患者术后的部分不适，提高了患者术后的生活质量。保留肋间臂神经组仍然有12％的患者有感觉障碍，可能与应用电刀进行神经解剖、牵拉，以及只保留第2肋间臂神经等有关。本组研究表明，保留组和切除组在感觉障碍方面存在明显差异，保留组生活质量明显高于切除组，和以往研究结果类似。
肋间臂神经胸小肌外缘点恒定，手术中予以保留。手术的关键是熟悉解剖位置，解剖时要仔细，避免损伤神经。该手术可以明显降低感觉障碍的发生率，提高生活质量［2］，且不会增加局部复发风险［3］和影响生存期，值得在早期乳腺癌手术中广泛应用，以提高患者的生活质量。
参考文献
1 Torresan RZ，Cabello C，Conde DM，et a1．Impact of the preservationof theintercostobrachial nerve in axillary lymphadenetomy due to breast cancer.Breast J，2003,9(5)：389-92
2 范忠林，宋振川，李海平，等．乳腺癌手术保留肋间壁神经的临床价值．中华外科杂志，2001，39(10)：773-774．
3 Temple wJ，Ketcham AS．Preservation of the intercostobrachial nerve during axillarydissection．for breast cancer·Am J Surg，1985，150(5)：585-8