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摘 要 本文通过对60例应用尿激酶溶栓后治疗的急性心肌梗死资料分析。其临床再通率为70%，溶栓后出血率为5%，住院期再梗率为3.3，35天死亡率为11.7%，比我院93年急性心肌梗死`93例临床分析中35天病死率19.4%下降7.7%,提示尿激酶溶栓是安全的，可以使AMI病死率明显下降。
关键词急性心肌梗死 尿激酶 溶栓治疗
资料与方法
本文收集5年来在我院内1科，保健科住院的103例急性心肌梗死（AMI）病例，其中应用尿激酶（UK）静脉溶栓治疗60例；男45例，年龄32~78岁；女15例，年龄49~79岁，占同期AMI的58%，应用150万U半小时内静脉滴注。少数高龄病人用量为60~120万U。
病例选择：①胸痛＞30分，应用硝酸甘油不能缓解；②相邻2个或2个以上导联ST段抬高≥0.2mV；肢导和右胸导联≥0.1mV；③发病＜12小时；④年龄＜80岁；⑤无溶栓禁忌者［１］。
方 法：常规在UK静脉滴注前嚼服阿司匹林300mg，以后300mg 每日1次口服，连用3天，改为100mg 每日1次口服。从溶栓后12小时加肝素7500U皮下注射每12小时1次，连用5天。
冠脉再通的临床判断：①溶栓后2小时小时内胸痛明显缓解或消失；②溶栓后2小时内抬高ST段回落＞50%；③出现再灌注性心律失常：自主性加速性室速。短阵室速室颤。新发生的束支传导阻滞。窦房或传导阻滞消失。一过性窦缓；④肌酸磷酸激酶-同功酶（CK-MB）峰值前移在发病14小时内。满足前3项者判别为在通成功，其特异性和预测值可达100%［2］。
结 果
本组60例中满足3项或4项指标者33例，剔除资料不全者14例（ECG2小时内或CK-MP24小时内及病程记录胸痛程度描述不全者），再通率为72%，略低于天普乐欣中心实验73.5%的再通率［3］。
讨 论
①自90年代初期温州会议［4］ 以来，溶栓治疗已成为AMI最重要的紧急治疗，通过溶栓建立再灌注，可最大限度缩小梗死面积，挽救濒死和严重缺血心肌，有利于改善心功能，减少并发症，提高生存率。为此我们采取溶栓从急诊科开始，对不稳定型心绞痛，采取入院治疗，本组有部分病例为住院期间发生AMI，溶栓及时，效果良好。②出血为溶栓后的主要并发症，本组明显出血3例，（5%），1例为牙龈出血，经肾上腺素棉球压迫后止血。1例呕吐咖啡色物20ml,op（+[KG-*2]+[KG-*2]+）,对证治疗后再未呕吐。1例因肺炎入院，在院期间发生多发性脑腔梗，4天后又发生AMI，溶栓后出现多次柏油便，便op（+[KG-*2]+[KG-*2]+[KG-*2]+），血色素降至67g/L，后经输血治疗好转。本例患者心脑卒中，且有肺炎、发热，尚不能除外应急性溃疡出血。溶栓并发出血各家报道差异较大，为0~21%，平均为9%［5］ 。本组显示与大多报道UK引起致命性出血较少相符。③ 本组发生近期（35天）再梗2例，（3.3%）。1例广泛前壁AMI，常规量（150万U）溶栓24小时又出现下壁，高侧壁AMI。再予UK100万U，临床判别再通后好转出院。一例广泛前壁AMI，常规量溶栓后32小时后又出现下壁再梗，再予 UK100万U，临床判别再通。还有1例79岁老年病人，60万单UK溶栓后出现视网膜中心静脉栓塞，溶栓后再梗考虑激活凝血机制有关：使部分已很狭窄的在接受较大剂量UK时，同时激活血小板和凝血酶系统，形成新的血栓。出血与再梗两种并发症，治疗上互为矛盾，近年来有人提出溶栓后继续使用肝素为临床习惯，有益证据不多［6］。本组提示使用肝素仍有必要。④ 溶栓后出现心律失常较为常见，本组出现自主性加速性室速4例，早搏性室速9例，尖端扭转性室速1例，室颤4例 ，窦缓4例，Ⅰ度房室传导阻滞(AVP)2例，Ⅱ度AVP2例，房颤8例，室上速（PSVT）5例，持续时间均＜30秒，Ⅲ度AVP2例，窦性静止1例，完全性右束支阻滞3例，左前半支阻滞1例。有些可判定为再灌注性心律失常，有些不是。⑤自心律失常抑制实验（CAST）以来，API并心律失常治疗的决策上发生了巨大的变化，本组一般不作预防性抗心律失常药物治疗，对危重心律失常在治疗和药物选择上，注意到以抗心律失常药物的不利影像。⑥本组近期（35天）死亡7例，死亡率11.7%。较我院吕氏、赵氏90年报道低7.7%［7］，考虑与溶栓治疗以及建立心脏重症监护病房（CCU）有直接关系。⑦死亡病因：广泛前壁AMI合并心源性休克2例，均在24小时内死亡，广泛前壁AMI第2天下壁再梗合并乳头肌断裂1例，第3天死于心衰，下壁+后壁+心尖部AMI合并心源性休克24小时内死亡1例，下壁+正后壁AMI第7天因心脏骤停死亡1例（不除外心脏破裂），下壁合并右室AMI，合并Ⅲ度AVP1例，第2天死于休克。广泛前壁AMI第3天突发室颤死亡1例。 参考文献
1崔亮，胡大一，项志敏.提高急性心肌梗死溶栓治疗比率的探讨.中国介入心脏病学杂志，1996,4，145~147
2 高润霖,陈在嘉,徐义枢.急性心肌梗塞时冠状动脉再通的临床指标评价.中华心血管病杂志,1991,13，228~230
3 国产尿激酶（天普乐欣）协作组.国产尿激酶治疗AMI多中心临床实验阶段总结报告.中国介入心脏病学杂志，1993,3，145~147
4 徐义枢,胡大一,高润霖.冠心病和瓣膜病介入性治疗及溶栓治疗法专题研讨会纪要.中华心血管病杂志，1991,19，132~136
5 金兰.急性心肌梗塞的药物治疗.中华内科学杂志，1993.32（6）:417~420
6 刘坤申.急性心肌梗塞的治疗与处理.临床荟萃，1999.14（7）:335~336
7 吕良,赵尚德.急性心肌梗死93例临床分析.一机医药，1990,5，13~15
8 高润霖,姚康宝,陈纪林.急诊PTCA治疗AMI并发心源性休克.中华心血管病杂志，1995,23，403~405
9 中华心脏研究组.中国心脏研究：卡托普利对急性心肌梗患者早期病死率合并发症影响的多中心临床实验.中华心血管病杂志，1997,25，245~249
10 彭应心.三硝治疗充血性心衰剂量探讨.临床心血管病杂志，1994,10（5），291~2927.25，245~249
关键词急性心肌梗死 尿激酶 溶栓治疗
资料与方法
本文收集5年来在我院内1科，保健科住院的103例急性心肌梗死（AMI）病例，其中应用尿激酶（UK）静脉溶栓治疗60例；男45例，年龄32~78岁；女15例，年龄49~79岁，占同期AMI的58%，应用150万U半小时内静脉滴注。少数高龄病人用量为60~120万U。
病例选择：①胸痛＞30分，应用硝酸甘油不能缓解；②相邻2个或2个以上导联ST段抬高≥0.2mV；肢导和右胸导联≥0.1mV；③发病＜12小时；④年龄＜80岁；⑤无溶栓禁忌者［１］。
方 法：常规在UK静脉滴注前嚼服阿司匹林300mg，以后300mg 每日1次口服，连用3天，改为100mg 每日1次口服。从溶栓后12小时加肝素7500U皮下注射每12小时1次，连用5天。
冠脉再通的临床判断：①溶栓后2小时小时内胸痛明显缓解或消失；②溶栓后2小时内抬高ST段回落＞50%；③出现再灌注性心律失常：自主性加速性室速。短阵室速室颤。新发生的束支传导阻滞。窦房或传导阻滞消失。一过性窦缓；④肌酸磷酸激酶-同功酶（CK-MB）峰值前移在发病14小时内。满足前3项者判别为在通成功，其特异性和预测值可达100%［2］。
结 果
本组60例中满足3项或4项指标者33例，剔除资料不全者14例（ECG2小时内或CK-MP24小时内及病程记录胸痛程度描述不全者），再通率为72%，略低于天普乐欣中心实验73.5%的再通率［3］。
讨 论
①自90年代初期温州会议［4］ 以来，溶栓治疗已成为AMI最重要的紧急治疗，通过溶栓建立再灌注，可最大限度缩小梗死面积，挽救濒死和严重缺血心肌，有利于改善心功能，减少并发症，提高生存率。为此我们采取溶栓从急诊科开始，对不稳定型心绞痛，采取入院治疗，本组有部分病例为住院期间发生AMI，溶栓及时，效果良好。②出血为溶栓后的主要并发症，本组明显出血3例，（5%），1例为牙龈出血，经肾上腺素棉球压迫后止血。1例呕吐咖啡色物20ml,op（+[KG-*2]+[KG-*2]+）,对证治疗后再未呕吐。1例因肺炎入院，在院期间发生多发性脑腔梗，4天后又发生AMI，溶栓后出现多次柏油便，便op（+[KG-*2]+[KG-*2]+[KG-*2]+），血色素降至67g/L，后经输血治疗好转。本例患者心脑卒中，且有肺炎、发热，尚不能除外应急性溃疡出血。溶栓并发出血各家报道差异较大，为0~21%，平均为9%［5］ 。本组显示与大多报道UK引起致命性出血较少相符。③ 本组发生近期（35天）再梗2例，（3.3%）。1例广泛前壁AMI，常规量（150万U）溶栓24小时又出现下壁，高侧壁AMI。再予UK100万U，临床判别再通后好转出院。一例广泛前壁AMI，常规量溶栓后32小时后又出现下壁再梗，再予 UK100万U，临床判别再通。还有1例79岁老年病人，60万单UK溶栓后出现视网膜中心静脉栓塞，溶栓后再梗考虑激活凝血机制有关：使部分已很狭窄的在接受较大剂量UK时，同时激活血小板和凝血酶系统，形成新的血栓。出血与再梗两种并发症，治疗上互为矛盾，近年来有人提出溶栓后继续使用肝素为临床习惯，有益证据不多［6］。本组提示使用肝素仍有必要。④ 溶栓后出现心律失常较为常见，本组出现自主性加速性室速4例，早搏性室速9例，尖端扭转性室速1例，室颤4例 ，窦缓4例，Ⅰ度房室传导阻滞(AVP)2例，Ⅱ度AVP2例，房颤8例，室上速（PSVT）5例，持续时间均＜30秒，Ⅲ度AVP2例，窦性静止1例，完全性右束支阻滞3例，左前半支阻滞1例。有些可判定为再灌注性心律失常，有些不是。⑤自心律失常抑制实验（CAST）以来，API并心律失常治疗的决策上发生了巨大的变化，本组一般不作预防性抗心律失常药物治疗，对危重心律失常在治疗和药物选择上，注意到以抗心律失常药物的不利影像。⑥本组近期（35天）死亡7例，死亡率11.7%。较我院吕氏、赵氏90年报道低7.7%［7］，考虑与溶栓治疗以及建立心脏重症监护病房（CCU）有直接关系。⑦死亡病因：广泛前壁AMI合并心源性休克2例，均在24小时内死亡，广泛前壁AMI第2天下壁再梗合并乳头肌断裂1例，第3天死于心衰，下壁+后壁+心尖部AMI合并心源性休克24小时内死亡1例，下壁+正后壁AMI第7天因心脏骤停死亡1例（不除外心脏破裂），下壁合并右室AMI，合并Ⅲ度AVP1例，第2天死于休克。广泛前壁AMI第3天突发室颤死亡1例。 参考文献
1崔亮，胡大一，项志敏.提高急性心肌梗死溶栓治疗比率的探讨.中国介入心脏病学杂志，1996,4，145~147
2 高润霖,陈在嘉,徐义枢.急性心肌梗塞时冠状动脉再通的临床指标评价.中华心血管病杂志,1991,13，228~230
3 国产尿激酶（天普乐欣）协作组.国产尿激酶治疗AMI多中心临床实验阶段总结报告.中国介入心脏病学杂志，1993,3，145~147
4 徐义枢,胡大一,高润霖.冠心病和瓣膜病介入性治疗及溶栓治疗法专题研讨会纪要.中华心血管病杂志，1991,19，132~136
5 金兰.急性心肌梗塞的药物治疗.中华内科学杂志，1993.32（6）:417~420
6 刘坤申.急性心肌梗塞的治疗与处理.临床荟萃，1999.14（7）:335~336
7 吕良,赵尚德.急性心肌梗死93例临床分析.一机医药，1990,5，13~15
8 高润霖,姚康宝,陈纪林.急诊PTCA治疗AMI并发心源性休克.中华心血管病杂志，1995,23，403~405
9 中华心脏研究组.中国心脏研究：卡托普利对急性心肌梗患者早期病死率合并发症影响的多中心临床实验.中华心血管病杂志，1997,25，245~249
10 彭应心.三硝治疗充血性心衰剂量探讨.临床心血管病杂志，1994,10（5），291~2927.25，245~249