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【摘 要】目的：降低椎间盘内压。方法：APLD主要是通过椎间盘小开窗部分或大部分切除髓核。结果：缓解神经根的化学刺激，无菌性炎症和粘连得到控制，使症状缓解，消失。结论：APLD具有手术切口小，组织损伤小、时间段、恢复快、并发症少等优点，与传统手术治疗相比对肌体的创伤明显降低。对于病史长、年龄大或者不愿接受传统手术治疗、保守治疗无效者，可用APLD进行治疗。
【关键词】腰椎间盘突出；经皮穿刺；髓核
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0531-02
经皮穿刺腰椎间盘切吸术（简称APLD）治疗腰椎间盘突出症，是90年代中期在PLD基础上发展起来的一项介入放射学技术。我院至2010年底对72例共95个腰椎间盘进行APLD术，经临床观察，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 72例95个腰椎间盘，其中男50例，72个腰椎间盘；女22例，23个腰椎间盘。年龄最大58岁，最小25岁，平均年龄35岁。病程6个月—10年。主要临床症状及体征：72例中，有跛行或间歇性跛行，经CT扫描排除非间盘源性的椎管狭窄51例；疼痛剧烈，夜不能眠者37例；拇指背伸肌力减退者30例；马鞍区感觉异常者19例；直腿抬高实验70°以下者65例。全部病例均行常规X拍片，CT扫描定位，72例中局限膨隆型28例，滑动脱出型15例，后外侧突出型29例；伴有关节突增生，纤维环后缘及后纵韧带轻度钙化和骨化者23例。
1.2手术方法
1.2.1 术前准备 ①常规X线及CT 扫描，了解髓核突出部位，大小和突入椎管内的程度，排除非间盘性椎管狭窄，肿瘤等。②常规胸透、血沉和尿常规检查。结核或泌尿系感染患者不宜行此手术。③术前一日服番茄叶10g泡茶以清洁肠道，有利于定位穿刺。术前半小时肌内注射杜冷丁50mg，安定10mg或鲁米那0.1g。④放射科操作室于术前一日用甲醛加高锰酸钾和紫外线灯照射进行空气消毒。
1.2.2手术体位及方法 ①患者俯卧，腹部垫高，腰部前屈约15°--25°，使腰椎间隙后侧增宽，利于穿刺，先在透视下确定后间盘，再将穿刺点选在距离中线8—14cm的患侧。②局部常规消毒，铺无菌巾。10%利多卡因10ml，于穿刺点行局部麻醉。③用尖刀在穿刺点皮肤2mm左右小切口，将直径为1.2mm带蕊圆针座套管针与腰背平面35°--45°角缓慢刺入，通过下腹部肌群直至椎间盘后缘安全三角区。进针过程中遇有神经根痛者即将针后退，调整方向及角度后再穿入间盘3—5mm。侧位透视，针的最佳位置是间盘中偏后。④取出针蕊，用套管依次扩张通道，直至5.7mm套管，取出其余套管，沿套管送入环形切钜，切割纤维环，退出环钜，用髓核夹夹碎取出髓核，然后植入髓核切除器，以500—800次/min的速度反复旋切抽吸，同时注入生理盐水加庆大霉素32u/500ml，反复调整切吸器方向及角度，尽可能切吸出髓核组织。通过吸引器负压瓶收集吸出髓核情况，待基本无组织吸出时通过套管注入先锋霉素1g，拔出套管，伤口以无菌敷料包扎。⑤L5—S1穿刺方向与腰背平面45°角向下向前穿刺，遇髂骨较高者，以髂骨钻于相应位置钻孔，与腰背平面呈5°—10°穿刺，其余同上。⑥术后患者可自行回病房，卧床3—5天，静脉滴注抗生素，让患者做抬腿动作和腰背肌锻炼。
2 讨论
2.1 原理 APLD主要是通过椎间盘小开窗部分或大部分切除髓核，使椎间盘内压显著降低，从而使突出于椎管内的髓核缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激，使神经根的血液循环改善，化学致痛因子释放减少，缓解了神经根的化学刺激，无菌性炎症和粘连得到控制，使症状缓解，消失。
2.2 适应症与禁忌症 APLD的适应范围较传统手术治疗相对狭窄。因此适应症的选择是治疗成败的关键因素之一。经物理、CT 检查诊断明确的椎间盘突出，具备以下条件：①坐骨神经痛、腿痛剧烈程度大于腰痛；②特定区域皮肤感觉异常；③直腿抬高试验阳性；④一侧下肢或双下肢活动受限或跛行者均可考虑。腰椎手术后复发者椎间盤明显狭窄或前后缘有明显骨质增生及其他原因而致的腰背痛（骨性椎管狭窄、小关节退变、严重韧带肥厚、骨性侧隐窝狭窄）等为禁忌症。椎间盘突出伴骨化（钙化）者以及椎体后缘分离者仍可进行APLD术。本组72例中，12例经CT诊断椎间盘左后突伴骨化，经APLD治疗，效果良好。
2.3疗效及评价 平均用时35min，术中出血量5—10ml，间盘髓核摘除量1.8—3g；根据改良的Macnab疗效评定标准：优29例，良30例，可10例，差3例，优良率达84.4%。
2.4 并发症 APLD治疗过程及愈合后的并发症是少见的。主要有神经根刺伤、腰肌血肿、血管、肠管损伤、椎间炎椎间盘椎体感染，未切除的残余髓核突出等。神经干损伤较多见。本组共发生了3例。为手术开展初期，穿刺进针过快，患者出现下肢放射痛时未及时退针导致。椎间盘炎1例，可能术中损伤血管，下部细菌随血液上行至椎间盘停留所致。术后神经根激惹症2例，可能是神经根受到机械及局部无菌性炎症刺激，同时影响椎管交感神经和椎窦神经而使下肢相应的血管、神经功能障碍，经用654-2、激素、甘露醇2—3天。激惹症状消失，因此应高度重视并发症的预防，如术前常规应用抗生素，严格无菌消毒，规范掌握操作技术，尽量避免神经根创伤，可将并发症降低到最低限度。
APLD具有手术切口小，组织损伤小、时间短、恢复快、并发症少等优点，与传统手术治疗相比对肌体的创伤明显降低。对于病史长、年龄大或者不愿接受传统手术治疗、保守治疗无效者，可用APLD进行治疗。由此可见，临床上应用前景广阔。
作者简介：
马春光，女，1971年4月生，大专，医疗科门诊部主任，妇产科主治医师。
【关键词】腰椎间盘突出；经皮穿刺；髓核
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0531-02
经皮穿刺腰椎间盘切吸术（简称APLD）治疗腰椎间盘突出症，是90年代中期在PLD基础上发展起来的一项介入放射学技术。我院至2010年底对72例共95个腰椎间盘进行APLD术，经临床观察，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 72例95个腰椎间盘，其中男50例，72个腰椎间盘；女22例，23个腰椎间盘。年龄最大58岁，最小25岁，平均年龄35岁。病程6个月—10年。主要临床症状及体征：72例中，有跛行或间歇性跛行，经CT扫描排除非间盘源性的椎管狭窄51例；疼痛剧烈，夜不能眠者37例；拇指背伸肌力减退者30例；马鞍区感觉异常者19例；直腿抬高实验70°以下者65例。全部病例均行常规X拍片，CT扫描定位，72例中局限膨隆型28例，滑动脱出型15例，后外侧突出型29例；伴有关节突增生，纤维环后缘及后纵韧带轻度钙化和骨化者23例。
1.2手术方法
1.2.1 术前准备 ①常规X线及CT 扫描，了解髓核突出部位，大小和突入椎管内的程度，排除非间盘性椎管狭窄，肿瘤等。②常规胸透、血沉和尿常规检查。结核或泌尿系感染患者不宜行此手术。③术前一日服番茄叶10g泡茶以清洁肠道，有利于定位穿刺。术前半小时肌内注射杜冷丁50mg，安定10mg或鲁米那0.1g。④放射科操作室于术前一日用甲醛加高锰酸钾和紫外线灯照射进行空气消毒。
1.2.2手术体位及方法 ①患者俯卧，腹部垫高，腰部前屈约15°--25°，使腰椎间隙后侧增宽，利于穿刺，先在透视下确定后间盘，再将穿刺点选在距离中线8—14cm的患侧。②局部常规消毒，铺无菌巾。10%利多卡因10ml，于穿刺点行局部麻醉。③用尖刀在穿刺点皮肤2mm左右小切口，将直径为1.2mm带蕊圆针座套管针与腰背平面35°--45°角缓慢刺入，通过下腹部肌群直至椎间盘后缘安全三角区。进针过程中遇有神经根痛者即将针后退，调整方向及角度后再穿入间盘3—5mm。侧位透视，针的最佳位置是间盘中偏后。④取出针蕊，用套管依次扩张通道，直至5.7mm套管，取出其余套管，沿套管送入环形切钜，切割纤维环，退出环钜，用髓核夹夹碎取出髓核，然后植入髓核切除器，以500—800次/min的速度反复旋切抽吸，同时注入生理盐水加庆大霉素32u/500ml，反复调整切吸器方向及角度，尽可能切吸出髓核组织。通过吸引器负压瓶收集吸出髓核情况，待基本无组织吸出时通过套管注入先锋霉素1g，拔出套管，伤口以无菌敷料包扎。⑤L5—S1穿刺方向与腰背平面45°角向下向前穿刺，遇髂骨较高者，以髂骨钻于相应位置钻孔，与腰背平面呈5°—10°穿刺，其余同上。⑥术后患者可自行回病房，卧床3—5天，静脉滴注抗生素，让患者做抬腿动作和腰背肌锻炼。
2 讨论
2.1 原理 APLD主要是通过椎间盘小开窗部分或大部分切除髓核，使椎间盘内压显著降低，从而使突出于椎管内的髓核缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激，使神经根的血液循环改善，化学致痛因子释放减少，缓解了神经根的化学刺激，无菌性炎症和粘连得到控制，使症状缓解，消失。
2.2 适应症与禁忌症 APLD的适应范围较传统手术治疗相对狭窄。因此适应症的选择是治疗成败的关键因素之一。经物理、CT 检查诊断明确的椎间盘突出，具备以下条件：①坐骨神经痛、腿痛剧烈程度大于腰痛；②特定区域皮肤感觉异常；③直腿抬高试验阳性；④一侧下肢或双下肢活动受限或跛行者均可考虑。腰椎手术后复发者椎间盤明显狭窄或前后缘有明显骨质增生及其他原因而致的腰背痛（骨性椎管狭窄、小关节退变、严重韧带肥厚、骨性侧隐窝狭窄）等为禁忌症。椎间盘突出伴骨化（钙化）者以及椎体后缘分离者仍可进行APLD术。本组72例中，12例经CT诊断椎间盘左后突伴骨化，经APLD治疗，效果良好。
2.3疗效及评价 平均用时35min，术中出血量5—10ml，间盘髓核摘除量1.8—3g；根据改良的Macnab疗效评定标准：优29例，良30例，可10例，差3例，优良率达84.4%。
2.4 并发症 APLD治疗过程及愈合后的并发症是少见的。主要有神经根刺伤、腰肌血肿、血管、肠管损伤、椎间炎椎间盘椎体感染，未切除的残余髓核突出等。神经干损伤较多见。本组共发生了3例。为手术开展初期，穿刺进针过快，患者出现下肢放射痛时未及时退针导致。椎间盘炎1例，可能术中损伤血管，下部细菌随血液上行至椎间盘停留所致。术后神经根激惹症2例，可能是神经根受到机械及局部无菌性炎症刺激，同时影响椎管交感神经和椎窦神经而使下肢相应的血管、神经功能障碍，经用654-2、激素、甘露醇2—3天。激惹症状消失，因此应高度重视并发症的预防，如术前常规应用抗生素，严格无菌消毒，规范掌握操作技术，尽量避免神经根创伤，可将并发症降低到最低限度。
APLD具有手术切口小，组织损伤小、时间短、恢复快、并发症少等优点，与传统手术治疗相比对肌体的创伤明显降低。对于病史长、年龄大或者不愿接受传统手术治疗、保守治疗无效者，可用APLD进行治疗。由此可见，临床上应用前景广阔。
作者简介：
马春光，女，1971年4月生，大专，医疗科门诊部主任，妇产科主治医师。