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米非司酮配伍米索前列终止早期妊娠，由于痛苦小，简便已在全国广泛应用。按照我国药政审批规定，药物流产主要适用于停经49天以内，而对于终止＞8周的妊娠，尤其是10～16周妊娠，常给临床妇产科医生带来难题。2007年10月～2009年10月对98例停经10～16周正常妊娠孕妇，应用口服米非司酮及阴道后穹隆放置米索的方法，取得良好的效果，现报告如下。
资料与方法
2009年10月～2010年10月收治接受自愿要求终止妊娠患者98例，年龄7～34岁，孕周11～16周，用药前血常规，尿常规及肝功均正常正常，均行B超检查确定宫内妊娠，胎盘附着部位(排除前置胎盘)及停经时间是否与妊娠月份相符(排除胎停育，难免流产或胎儿已死亡)。
方法：于第1天晨8是空腹服米非司酮100mg，服药后禁水2小时，第2天服药同第1天，第3天晨8时常规消毒外阴，窥器暴露宫颈，于后穹隆放置米索前列醇600μg，嘱患者平卧30分钟后返回病房。
观察指标：①宫缩情况：开始时间，宫缩强度；②胎儿流出时间及胎盘流出情况；③流产时产后出血量；④药流并发症：如子宫破裂、子宫裂伤；⑤用药过程中的不良反应：恶心、呕吐、腹泻、寒颤；⑥药流中的干预措施：安定、硫酸镁、舒喘灵等。
结 果
药流效果：阴道置米索600μg后4小时内出现规律宫缩39例(39.8%)；4～8小时出现规律宫缩58例(59.2%)；其中1例孕13周，于第1次置药超过24小时无宫缩，于第2次后穹隆置米索失败后，改口服米索600μg，服药2.5小时胚胎及其胎盘组织自然流出。置药后胎儿流出时间9～24小时。98例患者胎儿完全流出96例(97.9%)；2例腹阵痛6小时后胎儿未流出，因阴道出血较多，急行钳刮术，发现胎儿嵌顿于宫颈内口处，胎盘完全流出26例(26.5%)；胎盘滞留72例(73.5%)，其中嵌顿于内口处48例(66.7%)；部分粘连24例(33.3%)。
产时产后出血量及并发症：阴道出血量平均50～150ml 94例(95.9%)阴道出血量＞300ml 4例，其中1例停经86天，阴道淋漓出血20余天，在第2次服药4小时及见胎儿流出，因未及时来院确诊胎盘是否流出，在胎儿流出5小时出现阴道大量出血，急诊入院行清宫术，清出胎盘组织后出血即止。1例因胎盘部分粘连，行钳刮术中因子宫收缩不良出血量＞300ml，经口服米索200μg，静脉给止血三联，彻底清宫后血止。2例胎儿嵌顿于宫颈口不能及时流出，引起子宫收缩不良，阴道出血较多。98例无1例发生产道损伤或子宫破裂。
手术情况：不论是胎盘嵌顿或粘连行钳刮术，宫颈变软，子宫颈口开大，大卵圆钳可直接进入宫腔钳夹组织，手术操作顺利，且术中出血少，患者痛苦感觉明显较扩张宫颈小。
不良反应：服药后仅2例出现恶心、呕吐，发生强直性宫缩1例，立即肌注安定10mg，口服舒喘灵4.8mg后宫缩缓解。
讨 论
米非司酮为受体水平抗孕激素药物，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，从而产生较强的抗孕酮作用，它可通过抑制滋养细胞增殖，促进滋养细胞凋亡，使绒毛组织及蜕膜变性，内源性前列腺素释放导致子宫收缩，同时作用于宫颈使之软化和扩张，米索前列醇是合成的前列腺素E衍生物，性质稳定，能促进宫颈结缔组织释放多种酶蛋白，促进胶原纤维降解，纤维组织软化，促进宫颈组织成熟，同时兴奋子宫诱发宫缩。两药配伍增强子宫收缩及扩张宫颈口的作用，有利于胚胎和蜕膜排出。即使用药后胎儿胎盘排出不全或不排，此时宫颈已软化，加之米索前列醇收缩子宫的作用，可减少出血，降低手术风险，减少并发症的发生。米非司酮配伍米索前列醇终止10～16周妊娠大大减低了上述风险，减轻了患者的痛苦，是一种安全、有效、可靠的方法。
米非司酮配伍米索前列醇可降低钳刮术的并发症，因这一时期子宫较大较软，胎儿骨骼逐渐形成，钳刮术中易发生子宫穿孔、宫颈裂伤、阴道大出血、吸宫不全、感染等严重并发症。并且手术时间长，且这一时期羊膜腔小，羊水相对量较少，羊膜腔穿刺困难，利凡诺引产易引起未成熟宫颈裂伤，而米非司酮配伍米索前列醇均有软化促进宫颈成熟的作用，即使流产失败再行钳刮术时，宫颈口已明显松弛，较传统意义的钳刮术操作时间短，出血明显减少。
药物流产注意问题：①胃肠道反应：一部分患者口服米非司酮有不同程度恶心、呕吐等不良反应。②阴道出血：有一部分服米非司酮有少量阴道出血及服米索前列醇后大便次数增多可不处理。③国外文献曾报道，米索前列醇中因引产导致子宫破裂、宫颈裂伤、过敏反应等严重并发症，因此为确保用药安全，必须在具有急救条件和设备的医疗机构进行，须在医务人员严密监测下用药，做好急诊刮宫准备，以及必要时做好输血准备，禁止孕妇自行用药，确保用药安全有效。
早孕晚期(10～12周)的妊娠，胎儿较大，负压吸宫术难以吸出，且羊水栓塞、宫颈撕裂、子宫穿孔等发生率高，而12周以上妊娠因羊膜腔尚小，经腹羊膜腔内穿刺注药引产也有困难，需等待到16周以后再引产，拖延了时间，给孕妇工作，生活，精神均造成极大不便，故采用米非司酮配伍米索前列醇终止10～16周妊娠，成功率100%，对于失去人流手术机会，且利凡诺尔引产困难，尤其适用。
本组病例应用配伍方法药流，阴道出血少，胎儿完全流产率97.9%。胎盘完全流出26.5%，这一阶段即胎盘未流出，再行清宫术，手术容易进行，且手术并发症明显减少。
98例患者，胎盘未流出72例，所占比例较高故要解决此问题，还需在今后工作中进一步探讨摸索。
参考文献
1 翁梨驹.米非司酮配伍米索前列醇终止8～12周流产问题.中国实用妇科与产科杂志,2000,10(16):10.
2 闻立红,李巧云,颜秋梅.米非司酮配伍米索前列醇终止瘢痕子宫中期妊娠的临床观察.2000,6(12):763.
3 黄紫蓉,杜明昆,等.米非司酮配伍米索前列醇终止10～16周妊娠的流床研究.中国实用妇科与产科杂志,1999,15(1):54.
资料与方法
2009年10月～2010年10月收治接受自愿要求终止妊娠患者98例，年龄7～34岁，孕周11～16周，用药前血常规，尿常规及肝功均正常正常，均行B超检查确定宫内妊娠，胎盘附着部位(排除前置胎盘)及停经时间是否与妊娠月份相符(排除胎停育，难免流产或胎儿已死亡)。
方法：于第1天晨8是空腹服米非司酮100mg，服药后禁水2小时，第2天服药同第1天，第3天晨8时常规消毒外阴，窥器暴露宫颈，于后穹隆放置米索前列醇600μg，嘱患者平卧30分钟后返回病房。
观察指标：①宫缩情况：开始时间，宫缩强度；②胎儿流出时间及胎盘流出情况；③流产时产后出血量；④药流并发症：如子宫破裂、子宫裂伤；⑤用药过程中的不良反应：恶心、呕吐、腹泻、寒颤；⑥药流中的干预措施：安定、硫酸镁、舒喘灵等。
结 果
药流效果：阴道置米索600μg后4小时内出现规律宫缩39例(39.8%)；4～8小时出现规律宫缩58例(59.2%)；其中1例孕13周，于第1次置药超过24小时无宫缩，于第2次后穹隆置米索失败后，改口服米索600μg，服药2.5小时胚胎及其胎盘组织自然流出。置药后胎儿流出时间9～24小时。98例患者胎儿完全流出96例(97.9%)；2例腹阵痛6小时后胎儿未流出，因阴道出血较多，急行钳刮术，发现胎儿嵌顿于宫颈内口处，胎盘完全流出26例(26.5%)；胎盘滞留72例(73.5%)，其中嵌顿于内口处48例(66.7%)；部分粘连24例(33.3%)。
产时产后出血量及并发症：阴道出血量平均50～150ml 94例(95.9%)阴道出血量＞300ml 4例，其中1例停经86天，阴道淋漓出血20余天，在第2次服药4小时及见胎儿流出，因未及时来院确诊胎盘是否流出，在胎儿流出5小时出现阴道大量出血，急诊入院行清宫术，清出胎盘组织后出血即止。1例因胎盘部分粘连，行钳刮术中因子宫收缩不良出血量＞300ml，经口服米索200μg，静脉给止血三联，彻底清宫后血止。2例胎儿嵌顿于宫颈口不能及时流出，引起子宫收缩不良，阴道出血较多。98例无1例发生产道损伤或子宫破裂。
手术情况：不论是胎盘嵌顿或粘连行钳刮术，宫颈变软，子宫颈口开大，大卵圆钳可直接进入宫腔钳夹组织，手术操作顺利，且术中出血少，患者痛苦感觉明显较扩张宫颈小。
不良反应：服药后仅2例出现恶心、呕吐，发生强直性宫缩1例，立即肌注安定10mg，口服舒喘灵4.8mg后宫缩缓解。
讨 论
米非司酮为受体水平抗孕激素药物，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，从而产生较强的抗孕酮作用，它可通过抑制滋养细胞增殖，促进滋养细胞凋亡，使绒毛组织及蜕膜变性，内源性前列腺素释放导致子宫收缩，同时作用于宫颈使之软化和扩张，米索前列醇是合成的前列腺素E衍生物，性质稳定，能促进宫颈结缔组织释放多种酶蛋白，促进胶原纤维降解，纤维组织软化，促进宫颈组织成熟，同时兴奋子宫诱发宫缩。两药配伍增强子宫收缩及扩张宫颈口的作用，有利于胚胎和蜕膜排出。即使用药后胎儿胎盘排出不全或不排，此时宫颈已软化，加之米索前列醇收缩子宫的作用，可减少出血，降低手术风险，减少并发症的发生。米非司酮配伍米索前列醇终止10～16周妊娠大大减低了上述风险，减轻了患者的痛苦，是一种安全、有效、可靠的方法。
米非司酮配伍米索前列醇可降低钳刮术的并发症，因这一时期子宫较大较软，胎儿骨骼逐渐形成，钳刮术中易发生子宫穿孔、宫颈裂伤、阴道大出血、吸宫不全、感染等严重并发症。并且手术时间长，且这一时期羊膜腔小，羊水相对量较少，羊膜腔穿刺困难，利凡诺引产易引起未成熟宫颈裂伤，而米非司酮配伍米索前列醇均有软化促进宫颈成熟的作用，即使流产失败再行钳刮术时，宫颈口已明显松弛，较传统意义的钳刮术操作时间短，出血明显减少。
药物流产注意问题：①胃肠道反应：一部分患者口服米非司酮有不同程度恶心、呕吐等不良反应。②阴道出血：有一部分服米非司酮有少量阴道出血及服米索前列醇后大便次数增多可不处理。③国外文献曾报道，米索前列醇中因引产导致子宫破裂、宫颈裂伤、过敏反应等严重并发症，因此为确保用药安全，必须在具有急救条件和设备的医疗机构进行，须在医务人员严密监测下用药，做好急诊刮宫准备，以及必要时做好输血准备，禁止孕妇自行用药，确保用药安全有效。
早孕晚期(10～12周)的妊娠，胎儿较大，负压吸宫术难以吸出，且羊水栓塞、宫颈撕裂、子宫穿孔等发生率高，而12周以上妊娠因羊膜腔尚小，经腹羊膜腔内穿刺注药引产也有困难，需等待到16周以后再引产，拖延了时间，给孕妇工作，生活，精神均造成极大不便，故采用米非司酮配伍米索前列醇终止10～16周妊娠，成功率100%，对于失去人流手术机会，且利凡诺尔引产困难，尤其适用。
本组病例应用配伍方法药流，阴道出血少，胎儿完全流产率97.9%。胎盘完全流出26.5%，这一阶段即胎盘未流出，再行清宫术，手术容易进行，且手术并发症明显减少。
98例患者，胎盘未流出72例，所占比例较高故要解决此问题，还需在今后工作中进一步探讨摸索。
参考文献
1 翁梨驹.米非司酮配伍米索前列醇终止8～12周流产问题.中国实用妇科与产科杂志,2000,10(16):10.
2 闻立红,李巧云,颜秋梅.米非司酮配伍米索前列醇终止瘢痕子宫中期妊娠的临床观察.2000,6(12):763.
3 黄紫蓉,杜明昆,等.米非司酮配伍米索前列醇终止10～16周妊娠的流床研究.中国实用妇科与产科杂志,1999,15(1):54.