论文部分内容阅读
哈佛大学医学院教授
在这里我想跟大家介绍一下美国的乳腺癌筛查和预防工作，我希望这是一个很好的机会，让中国能够借鉴美国的一些做法。在美国，人们对于接受乳腺癌的筛查是很积极的，我们有的时候甚至说美国所做的乳腺癌筛查太多了，甚至是不必要的，我也知道中国面临着医疗资源有限的问题，所以如何合理的开展乳腺癌的筛查，这是大家关心的话题。
大家可以看一下乳腺癌在美国的流行情况，乳腺癌在美国的发病率很高，终生风险度达到了12%，伴随着年龄的增长，发病率在增长，从1990年以来，乳腺癌造成的死亡率在下降，据报告80%的女性目前接受了乳房X线的技术。城市地区中，中国的增长速度比美国还要快，而且在中国乳腺癌的死亡率在不断增加，据报告只有20%的女性参与了乳腺癌的筛查，其中也包括外科的手检筛查，差异性是非常大的，而且在中国乳腺癌的发病平均年龄比美国要早10岁。
接下来我们就要讨论四个关键性的问题，X线照相术对控制死亡率有多大的意义，X线的危害是什么，如何利用个人的风险评估结果来指导决策，临床医生如何帮助患者充分了解X线照相术。我们首先来看一下筛查的益处。X线照相术能够降低的风险，伴随着年龄的增长，X线照相术可以更早的发现以及减少乳腺癌的死亡率。1万名妇女10年的年度筛查益处，我们可以看到伴随着年龄的增长，被诊断为乳腺癌，或者是导管原位癌患者的人数会增加，而且年龄越轻，接受了这样的筛查之后，死亡的人数就会越少。这个是在美国不同的年龄段，从40—49，50—59，60—69岁做的分析。我们接下来看一下做乳房X线照相术有什么害处，女性在照相术上可能有阴影，但这并不是乳腺癌，我们可以看到10年累计风险，总的来说会有50%的女性拿到假阳性的结果，假阳性的结果会造成资源的浪费，也会造成女性不必要的焦虑。而且还有一些证据表明在未来这些假阳性的结果并不会带来更多更准确的筛查，如果我们每年对女性进行筛查，和每两年接受一次筛查的假阳性的结果相比，我们可以看到两年接受一次筛查的人群妇女当中的假阳性的结果是在减少的，而且筛查也会有一些危害，比如有不必要的活检，我们看到7%—10%的女性会因为假阳性的结果，或者是因为X线照相术而接受不必要的活检，同样会造成资源的浪费，带来更多的风险，也会造成女性生活上面的各种困扰，她们工作时间减少等等。另外的一个危害就是过度诊断，我们知道癌症发展的速率是不同的，有的时候像X线照相术所发现的乳腺癌发展速度非常缓慢，可能根本就不会表现出症状来。像这样诊断出来之后，其实对于患者并没有什么好处，因为它本身的发展速率非常缓慢，所以没有必要去采取任何的干预措施。我们的随机对照实验表明有19%是被过度诊断的，这些过度诊断常常出现在进展非常缓慢的癌症当中。当然了，乳腺癌也有一些种类是发展非常迅速的，这时候如果有X线照相术，就能够及早采取干预措施。
我们来进行一个对比，这个筛查模型估算数量是1000名妇女，我们从估算当中可以看到，每年接受筛查的和每两年筛查的不同的组，通常从40岁开始，通过筛查我们看到只降低了3%的死亡率，但是它的负面危害很大，比如假阳性和不必要的活检，数量是巨大的。所以我们看到相比40岁开始进行筛查，可能50岁开始筛查受到的危害相对来说总体较小。
接下来我将谈到个人的风险评估将如何指导我们的筛查决定。第一个风险因素也是最重要的一个因素就是年龄，其他的因素包括母亲和姐妹是否患有乳腺癌，包括酒精使用，肥胖，有一些风险因素危害是相对较小的。但是盖尔模型让我们充分考虑个人是否患上乳腺癌的整体影响，盖尔模型也帮助我们指导是否要接受筛查。我们近几年在美国对乳房致密度增加了关注度，因为致密度会影响我们筛查的准确度。我们在美国目前有着先进的治疗手段，包括层析X射线组合，辐射增加剂量会减少，而且它有较低的重复检查和活检率。在美国有一个最新的补充筛查，叫做超声检查，这样的补充检查能够帮助我们发现那些漏检的癌症患者，在1000名女性当中大约2—3名漏检的癌症患者，当然补充检查还有核磁共振MRI，我们建议终生危险度高于20%的女性进行核磁共振的检查。
医生应该指导患者进行筛查决策。首先要让她们理解筛查的风险，包括它的好处和不确定性，并且医生还应该跟患者讨论个人的癌症风险评估结果，以及需要考虑到个人的偏好。接下来我们看到一些在澳洲和美洲这些决策的例子，我们这里提到的是我们常见的一些结论，首先就是X线射线技术并不是非常完美的筛查方法，因为多数癌症都能被发现，当然也有一些癌症是致命性的，所以一些被发现的癌症可能不能得到有效的治愈，当然还出现了假阳性和过度诊断这样的一些问题。我认为在美国我们取得了一定的成绩，但是它并不能适用于所有的国家，特别是中国。首先我们需要扩大风险评估的范围，我们要促进风险评估筛查和两难决策的充分信息的支持，也要建立一些降低风险的建议，比如生活方式，分地区控制，我们建议人们在45—75岁每三年进行一次乳腺断层摄影或者超声检查，或者是核磁共振，核磁共振是对于高致死风險的女性一个非常有用的建议。重点的人群我们需要为她们建立特殊的管理系统，在中国这么大的国家，我们也需要考虑到地区之间的差异和实施起来的困难，谢谢大家。
在这里我想跟大家介绍一下美国的乳腺癌筛查和预防工作，我希望这是一个很好的机会，让中国能够借鉴美国的一些做法。在美国，人们对于接受乳腺癌的筛查是很积极的，我们有的时候甚至说美国所做的乳腺癌筛查太多了，甚至是不必要的，我也知道中国面临着医疗资源有限的问题，所以如何合理的开展乳腺癌的筛查，这是大家关心的话题。
大家可以看一下乳腺癌在美国的流行情况，乳腺癌在美国的发病率很高，终生风险度达到了12%，伴随着年龄的增长，发病率在增长，从1990年以来，乳腺癌造成的死亡率在下降，据报告80%的女性目前接受了乳房X线的技术。城市地区中，中国的增长速度比美国还要快，而且在中国乳腺癌的死亡率在不断增加，据报告只有20%的女性参与了乳腺癌的筛查，其中也包括外科的手检筛查，差异性是非常大的，而且在中国乳腺癌的发病平均年龄比美国要早10岁。
接下来我们就要讨论四个关键性的问题，X线照相术对控制死亡率有多大的意义，X线的危害是什么，如何利用个人的风险评估结果来指导决策，临床医生如何帮助患者充分了解X线照相术。我们首先来看一下筛查的益处。X线照相术能够降低的风险，伴随着年龄的增长，X线照相术可以更早的发现以及减少乳腺癌的死亡率。1万名妇女10年的年度筛查益处，我们可以看到伴随着年龄的增长，被诊断为乳腺癌，或者是导管原位癌患者的人数会增加，而且年龄越轻，接受了这样的筛查之后，死亡的人数就会越少。这个是在美国不同的年龄段，从40—49，50—59，60—69岁做的分析。我们接下来看一下做乳房X线照相术有什么害处，女性在照相术上可能有阴影，但这并不是乳腺癌，我们可以看到10年累计风险，总的来说会有50%的女性拿到假阳性的结果，假阳性的结果会造成资源的浪费，也会造成女性不必要的焦虑。而且还有一些证据表明在未来这些假阳性的结果并不会带来更多更准确的筛查，如果我们每年对女性进行筛查，和每两年接受一次筛查的假阳性的结果相比，我们可以看到两年接受一次筛查的人群妇女当中的假阳性的结果是在减少的，而且筛查也会有一些危害，比如有不必要的活检，我们看到7%—10%的女性会因为假阳性的结果，或者是因为X线照相术而接受不必要的活检，同样会造成资源的浪费，带来更多的风险，也会造成女性生活上面的各种困扰，她们工作时间减少等等。另外的一个危害就是过度诊断，我们知道癌症发展的速率是不同的，有的时候像X线照相术所发现的乳腺癌发展速度非常缓慢，可能根本就不会表现出症状来。像这样诊断出来之后，其实对于患者并没有什么好处，因为它本身的发展速率非常缓慢，所以没有必要去采取任何的干预措施。我们的随机对照实验表明有19%是被过度诊断的，这些过度诊断常常出现在进展非常缓慢的癌症当中。当然了，乳腺癌也有一些种类是发展非常迅速的，这时候如果有X线照相术，就能够及早采取干预措施。
我们来进行一个对比，这个筛查模型估算数量是1000名妇女，我们从估算当中可以看到，每年接受筛查的和每两年筛查的不同的组，通常从40岁开始，通过筛查我们看到只降低了3%的死亡率，但是它的负面危害很大，比如假阳性和不必要的活检，数量是巨大的。所以我们看到相比40岁开始进行筛查，可能50岁开始筛查受到的危害相对来说总体较小。
接下来我将谈到个人的风险评估将如何指导我们的筛查决定。第一个风险因素也是最重要的一个因素就是年龄，其他的因素包括母亲和姐妹是否患有乳腺癌，包括酒精使用，肥胖，有一些风险因素危害是相对较小的。但是盖尔模型让我们充分考虑个人是否患上乳腺癌的整体影响，盖尔模型也帮助我们指导是否要接受筛查。我们近几年在美国对乳房致密度增加了关注度，因为致密度会影响我们筛查的准确度。我们在美国目前有着先进的治疗手段，包括层析X射线组合，辐射增加剂量会减少，而且它有较低的重复检查和活检率。在美国有一个最新的补充筛查，叫做超声检查，这样的补充检查能够帮助我们发现那些漏检的癌症患者，在1000名女性当中大约2—3名漏检的癌症患者，当然补充检查还有核磁共振MRI，我们建议终生危险度高于20%的女性进行核磁共振的检查。
医生应该指导患者进行筛查决策。首先要让她们理解筛查的风险，包括它的好处和不确定性，并且医生还应该跟患者讨论个人的癌症风险评估结果，以及需要考虑到个人的偏好。接下来我们看到一些在澳洲和美洲这些决策的例子，我们这里提到的是我们常见的一些结论，首先就是X线射线技术并不是非常完美的筛查方法，因为多数癌症都能被发现，当然也有一些癌症是致命性的，所以一些被发现的癌症可能不能得到有效的治愈，当然还出现了假阳性和过度诊断这样的一些问题。我认为在美国我们取得了一定的成绩，但是它并不能适用于所有的国家，特别是中国。首先我们需要扩大风险评估的范围，我们要促进风险评估筛查和两难决策的充分信息的支持，也要建立一些降低风险的建议，比如生活方式，分地区控制，我们建议人们在45—75岁每三年进行一次乳腺断层摄影或者超声检查，或者是核磁共振，核磁共振是对于高致死风險的女性一个非常有用的建议。重点的人群我们需要为她们建立特殊的管理系统，在中国这么大的国家，我们也需要考虑到地区之间的差异和实施起来的困难，谢谢大家。