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关键词 全科医学 PBL教学法 双向转诊
中图分类号：G642.0 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）20-0028-03
以问题为基础的教学法（Problem-Based Learning，PBL）[1]是1969年由美国神经病学教授Barrows首创，1993年在爱丁堡世界医学教育高峰会议中得到推荐，目前已成为国际上一种十分流行的教学方法。社区全科医师是居民健康的“守门人”，但源于客观原因，目前在处理常见病时临床经验有所欠缺，需要不断地学习。然而，目前大型的继续教育项目专业性较强，授课老师也是三级教学医院的专家，不符合全科医师的培训目标和岗位要求，也不适用于社区基本医疗[2]。为此，本中心自2012年起，在辖区内各级医疗资源整合的基础上，运用PBL教学法，探索全科医师继续教育的新方法，现介绍如下。
1 双向转诊为开展PBL法教学奠定了基础
1.1 双向转诊
早在2009年沪东社区卫生服务中心就与辖区内的公利医院（二级教学医院）建立了双向转诊关系。社区卫生服务中心医务科和公利医院社区办公室作为对应的联络部门，具体负责双向转诊的实施工作。凡是全科医生遇到急诊或无法处置的医疗问题，通过双向转诊绿色通道，可以直接转到对应的专科医生处，实行优先门诊，预约检查。待患者在上级医院明确诊断或病情稳定后，接诊医生在“转诊单”上详细介绍检查结果、治疗方案等，请患者将转诊单带回社区卫生服务中心，保证患者回到社区得到连续、高水平的治疗服务。公利医院开设专家咨询电话，供全科医生随时咨询。并且，还为全科医生提供赴教学医院参加主任查房、专家门诊旁听等的教学服务。
1.2 PBL法教学的流程
社区卫生服务中心医务科将转诊病例进行汇总整理，将具有普遍教育意义的案例作为PBL法教学的内容，并邀请上级医院专家担任技术顾问，进行指导和点评。
1.2.1 提出问题
由负责该病例诊治的全科团队的全科医生主持PBL教学，“老师”一般由副主任医师或高年资主治医师担任。“老师”在教学前公布病例摘要，但不公布诊疗经过和结果，并提供相关参考文献的目录和有关医学网站。
1.2.2 自由讨论
一开始由老师引导性地提出问题，围绕诊断、鉴别诊断、治疗方案，并由参加学习的全科医师各抒己见，从疾病的表象反推病因、病机，运用循证医学的方法给出诊断及治疗措施。整个过程鼓励大家发表不同的观点，可以相互质疑和争论，允许补充和更正。
1.2.3 总结点评
通过由表及里、由内而外、去粗存精、去伪存真、深入浅出地讨论，最后由“老师”进行归纳总结及点评。以健康为中心，分析诊断的误区和错误，指出诊断的要点注意事项，理顺全科思维和临床的路径，归纳治疗和社区管理的方法。
不难看出，PBL教育法的特点主要体现在如下几个方面①PBL是一种以学生为主体，老师为引导的教学方式；②PBL是基于真实情景的问题；③PBL是以“问题”为核心的高水平的学习。
2 PBL法教育案例介绍
2.1 预先公布病例
患者，女，54岁，因咳嗽一月余就诊。一月前开始患者无明显诱因咳嗽，少量白痰，夜间明显，无发热症状。近3年来每年同一季节有类似发作，均给予静脉抗感染治疗，否认其他慢性疾病史。查体：血压120/75 mmHg，体温36.8℃，咽部充血，心率84次/min，两肺呼吸音粗糙，无杵状指。实验室检查：血常规8.7X109/L，中性粒细胞（N） 68%，嗜酸细胞（E）2.7%，C反应蛋白（CRP）11 mg/ml。胸片：两肺纹理增粗。门诊诊断为“慢性支气管炎急性发作”，给予第二代头孢类抗生素静脉滴注，止咳化痰药物等治疗3 d，患者症状无缓解隧再次就诊。停用静脉抗生素，给予口服大环内酯类药物及西替利嗪，患者病情仍无好转。开具双向转诊单至上级医院。
2.2 提出问题和集中讨论
主讲“老师”提出的问题有①作为社区“守门人”，接诊医生还应该了解患者的哪些临床信息？②该患者的诊断“慢性支气管炎急性发作”有何不妥？③该患者社区初步治疗无效，还应如何拓展思路？④该患者转回社区下一步该如何接管？⑤今后遇到咳嗽患者该如何处理？围绕问题大家畅所欲言进行了讨论。
2.3 归纳总结
2.3.1 注意病史采集的完整性
该病例除了要采集患者呼吸系统的病史外，还要采集心血管病、胃食管疾病的病史。要了解某些药物的使用情况，例如ACEI药物的服用情况。还要了解患者及其家属个人生活的习惯，例如吸烟、食物烹饪情况、粉尘或有害的工业废气污染、气象因素、心理状态等。总之要以全科医学的思维方式、从生理、心理、社会的角度来了解患者疾病的原因，从而为诊断提供依据。
2.3.2 防止临床诊断的主观性
全科医师在疾病诊疗中常犯的错误是没有仔细聆听患者的主诉，而根据一、两个症状就主观地加以“诊断”。尽管慢性支气管炎是社区的常见病和多发病，但正确的诊断需要按照循证医学的原则，按照诊断标准仔细的加以推敲。慢性支气管炎需要了解是否有痰、嗽、喘、炎的症状；症状是否连续存在2年以上，每年发作时间是否持续3个月以上；是否有胸片提示肺间质病变或肺气肿征象；是否做过肺功能检查等，且本例患者抗感染治疗无效，所以对“慢性支气管炎急性发作”的诊断应该审慎。
2.3.3 合理使用辅助检查
针对上述分析，为了明确诊断，采用大海捞针式的检查只能增加患者的痛苦和经济负担，因此必须合理使用辅助检查。针对患者每年的季节性发作特征、抗感染治疗无效、无ACEI用药史，需要考虑气道应激性高的可能，在上级医院进行支气管舒张试验结果呈阳性。根据患者①反复咳嗽病史，有季节性；②无其他慢性疾患；③体检未见阳性体征，胸片无病理性表现；④支气管舒张试验阳性；⑤激素治疗有效，考虑诊断为咳嗽变异性哮喘（CVA）。同时需要与鼻后滴流综合征（PNDs）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管返流性咳嗽（GERC）、变应性咳嗽（AC）、心理性咳嗽等进行鉴别[3]。本例患者使用沙美特罗替卡松喷雾吸入剂一周后病症即有所好转。 2.3.4 如何做好患者的社区随访
诊断咳嗽变异性哮喘，患者回社区后应该继续用药至少8周。全科医生应告诉患者认识到沙美特罗替卡松喷雾剂须常规使用才能获得理想益处，即使没有症状时也应如此。患者应该由医生定期再进行评估，以使所接受的药物浓度保持最佳剂量，并且只能在医生的建议下才能改变使用剂量。建议患者尽可能找出过敏源，今后发病季节避免剧烈运动、粉尘、环境刺激物等可能的诱发因素。告知患者沙美特罗替卡松喷雾剂是支气管扩张剂和吸入皮质激素的联合用药形式，长期使用时应注意用药的副作用。
2.3.5 加强全科医学知识学习
作为居民健康的守门人，全科医师应全面掌握常见病、多发病的基本知识和基本技能。拓展临床诊断思路，从生理-心理-社会医学模式观察问题，从单纯的疾病治疗转向防、治、保、康一体化的防治新模式。以本案患者为例，要学会咳嗽的鉴别诊断，掌握各种检查方法的适用指征，在未得到使用抗菌药物的依据和病原菌阳性结果之前，不可滥用抗生素[4]。积极开展临床预防，养成良好的生活习惯，必要时对过敏源进行脱敏治疗，减少CVA的发生。
3 PBL的教学效果及体会
3.1 PBL教学效果
PBL教学的核心目标是培养主动学习与分析的能力、团队合作与批判性思维能力[5]，这和提高全科医师综合能力的培养目标相吻合。我中心依据双向转诊的结果进行针对性的学习，督促全科医师带着问题去思考，去查阅资料，对全科医师的临床能力和诊疗思路的提高起到了重要的作用。并且，PBL教学还成为激励社区全科医师赴上级医院学习的动力，全科医师利用空余时间参加上级医院的教学查房、专家门诊等，在学习中更加主动地找出问题，独立思考。
通过PBL教学，加强了全科医师的口头表达能力，沟通合作能力及辩论技巧，这对提高全科医生的医患交流技巧会有帮助。通过主动学习进一步扩大了全科医师的知识面，提高了团队协作能力，在今后的以团队为全科服务模式的工作中能够起到很好的作用。并且，通过主动学习，提高了全科医师利用文献检索工具查找循证证据的能力，这对今后的科研工作将会有所助益。
3.2 PBL教学体会
目前，本社区的PBL教学基本由社区全科医师担当，他们没有经过正规的授课技巧培训，所以在教学进度的掌控、讨论方向的引导、最新资料的查阅、疑难问题的解答等方面难免有所欠缺。通过案例分析，我们认识到对社区全科医师的继续教育应融入全科理念，将社区常见病和常见问题作为教学重点[6]。上级教学医院的专家若能定期下沉社区，结合实际病例，对社区一时难以解决的诊断和治疗问题进行面对面的指导、教育查房和家庭病床会诊等，对提高社区全科医生的综合能力将大有裨益。
利用双向转诊获得的资源开展全科医师PBL教学，是一种以学习者为中心的教学方式，可充分发挥学习的主动性，有助于培养其分析问题和解决问题的能力、利用信息资源的能力和主动学习的能力[7]。这在全科医师综合能力急待提高而全科师资力量相对薄弱的当下，无疑是一种较好的学习手段。
参考文献
[1] Tavakol K， Reicherter EA. The role of problem-based learning in the enhancement of allied health education[J]. J Allied Health， 2003， 32（2）： 110-115.
[2] 罗森林， 何坪， 李曼霞. 我国骨干全科医师岗位培训现状分析[J]. 中国全科医学， 2008， 11（13）： 1130-1131.
[3] 柳涛. 三例不同临床特点的咳嗽病例[J]. 中国全科医学， 2011， 10（14）： 15-19.
[4] 中华医学会呼吸病学会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）[J]. 全科医学临床与教育， 2009， 9（7）： 453-456.
[5] 胡俊， 乔亚军， 史树， 等. PBL在脑血管介入教学中的探索和实践[J]. 局解手术学杂志， 2011， 20（5）： 584-584.
[6] 赵洁， 单炯. 上海全科医师规范化培训社区实习基地教学开展现状分析[J]. 中国全科医学， 2008， 11（3）： 203-205.
[7] 陈自强， 孙梯业， 徐迪雄， 等. 浅谈PBL教学法在我国的可行性[J]. 西南国防医药， 2006， 16（4）： 432-433.
（收稿日期：2012-07-13）
中图分类号：G642.0 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）20-0028-03
以问题为基础的教学法（Problem-Based Learning，PBL）[1]是1969年由美国神经病学教授Barrows首创，1993年在爱丁堡世界医学教育高峰会议中得到推荐，目前已成为国际上一种十分流行的教学方法。社区全科医师是居民健康的“守门人”，但源于客观原因，目前在处理常见病时临床经验有所欠缺，需要不断地学习。然而，目前大型的继续教育项目专业性较强，授课老师也是三级教学医院的专家，不符合全科医师的培训目标和岗位要求，也不适用于社区基本医疗[2]。为此，本中心自2012年起，在辖区内各级医疗资源整合的基础上，运用PBL教学法，探索全科医师继续教育的新方法，现介绍如下。
1 双向转诊为开展PBL法教学奠定了基础
1.1 双向转诊
早在2009年沪东社区卫生服务中心就与辖区内的公利医院（二级教学医院）建立了双向转诊关系。社区卫生服务中心医务科和公利医院社区办公室作为对应的联络部门，具体负责双向转诊的实施工作。凡是全科医生遇到急诊或无法处置的医疗问题，通过双向转诊绿色通道，可以直接转到对应的专科医生处，实行优先门诊，预约检查。待患者在上级医院明确诊断或病情稳定后，接诊医生在“转诊单”上详细介绍检查结果、治疗方案等，请患者将转诊单带回社区卫生服务中心，保证患者回到社区得到连续、高水平的治疗服务。公利医院开设专家咨询电话，供全科医生随时咨询。并且，还为全科医生提供赴教学医院参加主任查房、专家门诊旁听等的教学服务。
1.2 PBL法教学的流程
社区卫生服务中心医务科将转诊病例进行汇总整理，将具有普遍教育意义的案例作为PBL法教学的内容，并邀请上级医院专家担任技术顾问，进行指导和点评。
1.2.1 提出问题
由负责该病例诊治的全科团队的全科医生主持PBL教学，“老师”一般由副主任医师或高年资主治医师担任。“老师”在教学前公布病例摘要，但不公布诊疗经过和结果，并提供相关参考文献的目录和有关医学网站。
1.2.2 自由讨论
一开始由老师引导性地提出问题，围绕诊断、鉴别诊断、治疗方案，并由参加学习的全科医师各抒己见，从疾病的表象反推病因、病机，运用循证医学的方法给出诊断及治疗措施。整个过程鼓励大家发表不同的观点，可以相互质疑和争论，允许补充和更正。
1.2.3 总结点评
通过由表及里、由内而外、去粗存精、去伪存真、深入浅出地讨论，最后由“老师”进行归纳总结及点评。以健康为中心，分析诊断的误区和错误，指出诊断的要点注意事项，理顺全科思维和临床的路径，归纳治疗和社区管理的方法。
不难看出，PBL教育法的特点主要体现在如下几个方面①PBL是一种以学生为主体，老师为引导的教学方式；②PBL是基于真实情景的问题；③PBL是以“问题”为核心的高水平的学习。
2 PBL法教育案例介绍
2.1 预先公布病例
患者，女，54岁，因咳嗽一月余就诊。一月前开始患者无明显诱因咳嗽，少量白痰，夜间明显，无发热症状。近3年来每年同一季节有类似发作，均给予静脉抗感染治疗，否认其他慢性疾病史。查体：血压120/75 mmHg，体温36.8℃，咽部充血，心率84次/min，两肺呼吸音粗糙，无杵状指。实验室检查：血常规8.7X109/L，中性粒细胞（N） 68%，嗜酸细胞（E）2.7%，C反应蛋白（CRP）11 mg/ml。胸片：两肺纹理增粗。门诊诊断为“慢性支气管炎急性发作”，给予第二代头孢类抗生素静脉滴注，止咳化痰药物等治疗3 d，患者症状无缓解隧再次就诊。停用静脉抗生素，给予口服大环内酯类药物及西替利嗪，患者病情仍无好转。开具双向转诊单至上级医院。
2.2 提出问题和集中讨论
主讲“老师”提出的问题有①作为社区“守门人”，接诊医生还应该了解患者的哪些临床信息？②该患者的诊断“慢性支气管炎急性发作”有何不妥？③该患者社区初步治疗无效，还应如何拓展思路？④该患者转回社区下一步该如何接管？⑤今后遇到咳嗽患者该如何处理？围绕问题大家畅所欲言进行了讨论。
2.3 归纳总结
2.3.1 注意病史采集的完整性
该病例除了要采集患者呼吸系统的病史外，还要采集心血管病、胃食管疾病的病史。要了解某些药物的使用情况，例如ACEI药物的服用情况。还要了解患者及其家属个人生活的习惯，例如吸烟、食物烹饪情况、粉尘或有害的工业废气污染、气象因素、心理状态等。总之要以全科医学的思维方式、从生理、心理、社会的角度来了解患者疾病的原因，从而为诊断提供依据。
2.3.2 防止临床诊断的主观性
全科医师在疾病诊疗中常犯的错误是没有仔细聆听患者的主诉，而根据一、两个症状就主观地加以“诊断”。尽管慢性支气管炎是社区的常见病和多发病，但正确的诊断需要按照循证医学的原则，按照诊断标准仔细的加以推敲。慢性支气管炎需要了解是否有痰、嗽、喘、炎的症状；症状是否连续存在2年以上，每年发作时间是否持续3个月以上；是否有胸片提示肺间质病变或肺气肿征象；是否做过肺功能检查等，且本例患者抗感染治疗无效，所以对“慢性支气管炎急性发作”的诊断应该审慎。
2.3.3 合理使用辅助检查
针对上述分析，为了明确诊断，采用大海捞针式的检查只能增加患者的痛苦和经济负担，因此必须合理使用辅助检查。针对患者每年的季节性发作特征、抗感染治疗无效、无ACEI用药史，需要考虑气道应激性高的可能，在上级医院进行支气管舒张试验结果呈阳性。根据患者①反复咳嗽病史，有季节性；②无其他慢性疾患；③体检未见阳性体征，胸片无病理性表现；④支气管舒张试验阳性；⑤激素治疗有效，考虑诊断为咳嗽变异性哮喘（CVA）。同时需要与鼻后滴流综合征（PNDs）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管返流性咳嗽（GERC）、变应性咳嗽（AC）、心理性咳嗽等进行鉴别[3]。本例患者使用沙美特罗替卡松喷雾吸入剂一周后病症即有所好转。 2.3.4 如何做好患者的社区随访
诊断咳嗽变异性哮喘，患者回社区后应该继续用药至少8周。全科医生应告诉患者认识到沙美特罗替卡松喷雾剂须常规使用才能获得理想益处，即使没有症状时也应如此。患者应该由医生定期再进行评估，以使所接受的药物浓度保持最佳剂量，并且只能在医生的建议下才能改变使用剂量。建议患者尽可能找出过敏源，今后发病季节避免剧烈运动、粉尘、环境刺激物等可能的诱发因素。告知患者沙美特罗替卡松喷雾剂是支气管扩张剂和吸入皮质激素的联合用药形式，长期使用时应注意用药的副作用。
2.3.5 加强全科医学知识学习
作为居民健康的守门人，全科医师应全面掌握常见病、多发病的基本知识和基本技能。拓展临床诊断思路，从生理-心理-社会医学模式观察问题，从单纯的疾病治疗转向防、治、保、康一体化的防治新模式。以本案患者为例，要学会咳嗽的鉴别诊断，掌握各种检查方法的适用指征，在未得到使用抗菌药物的依据和病原菌阳性结果之前，不可滥用抗生素[4]。积极开展临床预防，养成良好的生活习惯，必要时对过敏源进行脱敏治疗，减少CVA的发生。
3 PBL的教学效果及体会
3.1 PBL教学效果
PBL教学的核心目标是培养主动学习与分析的能力、团队合作与批判性思维能力[5]，这和提高全科医师综合能力的培养目标相吻合。我中心依据双向转诊的结果进行针对性的学习，督促全科医师带着问题去思考，去查阅资料，对全科医师的临床能力和诊疗思路的提高起到了重要的作用。并且，PBL教学还成为激励社区全科医师赴上级医院学习的动力，全科医师利用空余时间参加上级医院的教学查房、专家门诊等，在学习中更加主动地找出问题，独立思考。
通过PBL教学，加强了全科医师的口头表达能力，沟通合作能力及辩论技巧，这对提高全科医生的医患交流技巧会有帮助。通过主动学习进一步扩大了全科医师的知识面，提高了团队协作能力，在今后的以团队为全科服务模式的工作中能够起到很好的作用。并且，通过主动学习，提高了全科医师利用文献检索工具查找循证证据的能力，这对今后的科研工作将会有所助益。
3.2 PBL教学体会
目前，本社区的PBL教学基本由社区全科医师担当，他们没有经过正规的授课技巧培训，所以在教学进度的掌控、讨论方向的引导、最新资料的查阅、疑难问题的解答等方面难免有所欠缺。通过案例分析，我们认识到对社区全科医师的继续教育应融入全科理念，将社区常见病和常见问题作为教学重点[6]。上级教学医院的专家若能定期下沉社区，结合实际病例，对社区一时难以解决的诊断和治疗问题进行面对面的指导、教育查房和家庭病床会诊等，对提高社区全科医生的综合能力将大有裨益。
利用双向转诊获得的资源开展全科医师PBL教学，是一种以学习者为中心的教学方式，可充分发挥学习的主动性，有助于培养其分析问题和解决问题的能力、利用信息资源的能力和主动学习的能力[7]。这在全科医师综合能力急待提高而全科师资力量相对薄弱的当下，无疑是一种较好的学习手段。
参考文献
[1] Tavakol K， Reicherter EA. The role of problem-based learning in the enhancement of allied health education[J]. J Allied Health， 2003， 32（2）： 110-115.
[2] 罗森林， 何坪， 李曼霞. 我国骨干全科医师岗位培训现状分析[J]. 中国全科医学， 2008， 11（13）： 1130-1131.
[3] 柳涛. 三例不同临床特点的咳嗽病例[J]. 中国全科医学， 2011， 10（14）： 15-19.
[4] 中华医学会呼吸病学会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）[J]. 全科医学临床与教育， 2009， 9（7）： 453-456.
[5] 胡俊， 乔亚军， 史树， 等. PBL在脑血管介入教学中的探索和实践[J]. 局解手术学杂志， 2011， 20（5）： 584-584.
[6] 赵洁， 单炯. 上海全科医师规范化培训社区实习基地教学开展现状分析[J]. 中国全科医学， 2008， 11（3）： 203-205.
[7] 陈自强， 孙梯业， 徐迪雄， 等. 浅谈PBL教学法在我国的可行性[J]. 西南国防医药， 2006， 16（4）： 432-433.
（收稿日期：2012-07-13）