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[摘要] 目的 总结后路单开门椎管扩大成形术治疗无骨折脱位颈脊髓损伤的临床体会。方法 伤后的脊髓损伤按Frankel分级标准，A级8例，B级13例，C级7例，D級 4例；气管插管全麻下行后路单开门椎管扩大成形术，伤后72h内手术 23 例，＞7d手术9例；同时给予内固定的11例。结果 本组病例均获随访，随访时间10个月～2年，平均14个月。术后神经功能有2级以上的恢复；术后无感染，无脊髓损伤，出现3例脑脊液漏，2例肩外展肌力下降，肩背部酸痛7例，颈椎曲度变直5例，术中门轴处骨折3例。结论 无骨折脱位型颈脊髓损伤常伴有颈椎管狭窄、脊髓受压、脊髓水肿，单靠药物达不到减压消肿的目的，应尽早手术治疗。C3～C7单开门椎管扩大成形术操作简单，减压充分有效，并发症出现少，对于多节段脊髓腹背侧均有压迫，如发育性颈椎管狭窄、多节段退变性颈椎管狭窄、多节段或广泛OPLL的无骨折脱位颈脊髓损伤手术，后路单开门椎管扩大成形术是治疗的理想方法。
[关键词] 后路单开门椎管扩大成形术； 无骨折脱位颈脊髓损伤； 治疗
[中图分类号] R651 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2009）12-80-02
无骨折脱位的颈脊髓损伤是指X线检查无骨折和脱位，但确有明显的颈脊髓损伤临床症状[1]。我院于2002年5月～2007年12月采用后路单开门椎管扩大成形术手术治疗无骨折脱位的颈脊髓损伤32例，疗效满意，现报道如下。
1材料与方法
1.1一般资料
本组32例，男23例，女9例；年龄46～75岁，平均63.2岁； 致伤因素：行走摔伤8例，骑自行车摔伤4例，头颈部撞击伤5例，骑摩托车摔伤3例，车祸伤7例，跌落伤3例；伤后8h内入院12例，伤后8～48h入院20 例。伤后的脊髓损伤按Frankel分级标准[1]，A级8例，B级13 例，C级7例，D级4例；X线显示：均无骨折脱位，其中合并发育性椎管狭窄（椎体指数<0.75）21例；退行性改变如颈椎间隙狭窄、OPLL、椎体不稳、黄韧带肥厚、颈椎曲度直、钩椎关节增生等11例。CT显示：早期病例普通CT扫描，后期病例行平扫 矢状重建，发现OPLL 8例。MRI显示：全部病例均行MRI检查。
1.2治疗方法
（1）入院后行颅骨牵引制动，伤后8h内的患者依患者条件使用NASCIS推荐的大剂量MP冲击方案，30mg/kg 15min滴完，休息间隔45min，再按5.4mg/（kg·h）维持泵入23h，共计有9例。其余给予脱水剂；地塞米松20mg，日一次静点，辅以神经营养剂，以预防各种并发症。
（2）检查完善后，诊断明确，手术指征确定，制定手术方案和选择时机。伤后72h内手术23例，＞7d手术9例。
（3）手术过程：气管插管全麻，避免过伸位颈椎、颅骨牵引，颈部略屈位，后正中切口入路，显露C3～C7棘突和椎板及C2、T1部分棘突、椎板，咬除过长的C6、7棘突，在C3～C7两侧关节突内缘做骨槽，用磨钻磨槽，开门侧磨透两层皮质，门轴侧磨透外层皮质，处理C2/C3、C7/T1的棘间韧带及椎间黄韧带，掀起椎板，小心尝试，避免造成完全骨折，用剥离子剥离硬膜粘连，开门幅度45°～60°左右，一般是开门侧椎板掀起后与床面平行，见硬膜恢复搏动，C3～C7棘突根部打孔，用10号丝线穿棘突孔，与门轴侧关节囊缝合悬吊15例，与椎旁肌外深筋膜悬吊3例，“锚定法”悬吊14例，有节段不稳者 侧块钢板螺钉固定7例， 侧块钉棒固定4例。门轴侧的椎板骨槽处植骨，固定节段的小关节处及骨槽处均植骨融合。术后即见硬膜搏动26例，用生物蛋白胶外喷硬膜外，明胶海绵覆
盖，摆放一枚引流管24～48h，术后颈托保护3个月。
2结果
本组32例均获随访，随访时间10个月～2年，平均14个月。术后无感染，无脊髓损伤，出现3例脑脊液漏，2例肩外展肌力下降，肩背部酸痛7例，颈椎曲度变直5例，术中门轴处骨折3例，椎板骨折节段做椎板切除减压，无再关门现象。神经功能恢复见表1。
3讨论
3.1临床特点
①无骨折脱位的颈脊髓损伤是指X线检查无骨折和脱位，但确有明显的颈脊髓损伤临床症状[1]。以颈椎管狭窄和急性颈椎间盘突出为最主要的临床病理基础。近年来，对无骨折脱位的颈脊髓损伤的发病机制已基本明确[2]，当有发育性椎管狭窄时，椎管的储备间隙减小，脊髓在椎管内退让余地消失或减少，尤其是在颈部过伸时，椎间盘向颈椎管内突出增加，黄韧带向椎管内皱褶以及脊髓的矢状径变化等因素的共同作用，使椎管的矢状径进一步缩小。意外的外力使椎间关节发生轻度移位即会造成脊髓损伤。②病例多是中老年人，以男性多见，伤前已有椎管狭窄但没有临床表现或症状轻微，伤后大多为不完全性瘫痪，中央管损伤多见。③X线检查未发现颈椎骨折或脱位，常伴有发育性椎管狭窄（椎体指数<0.75），以及其他颈椎退行性变；CT检查示椎管狭窄、OPLL等；MRI表现以颈椎间盘突出、椎体后缘增生、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚皱褶、颈椎管狭窄、脊髓变压，脊髓内可以出现低、高或混杂等信号改变，提示脊髓出血、肿胀损伤。
3.2治疗选择
对无骨折脱位的颈脊髓损伤的治疗一直存在两种意见，一种是非手术，一种是手术。近年来，随着对本病病理基础的进一步明确，绝大多数学者主张手术。积极争取早期手术减压，清理肿胀，避免或减轻脊髓的继发损害，改变脊髓的血液循环，保护未被损伤的正常脊髓组织，防止脊髓损伤的Wallerian变性，手术效果优势明显[4]。手术时机我们掌握的原则是，能在72h内进行手术，尽早安排；如超过72h，则在1周后手术，期间制动，药物治疗。脊髓损伤水肿高峰期在3～7d，此期间手术水肿加重，神经恶化，会出现严重后果。
选择术式有关手术的成败。研究认为[2]局限性腹侧压迫，诸如椎间盘的突出、退变性的颈椎管狭窄、孤立性OPLL，可考虑前路手术；对于多节段脊髓腹背侧均有压迫，如发育性颈椎管狭窄，多节段退变性颈椎管狭窄、多节段或广泛OPLL，则选择后路减压为宜。
本组32例均为多节段椎管狭窄，我们选择后路C3～C7减压，单开门椎管扩大成形术，伴有颈椎节段不稳的给予内固定，相应节段融合手术，融合部位为小关节处、门轴处。经过10个月～2年的随访，病例均有不同程度的恢复2～4级，疗效满意。
3.3手术体会
①减压充分的必要性，范围应从C3～C7，症状较重侧为开门侧，在C2、T1常规潜行减压。回顾早期曾有4例，随访发现，脊髓向后漂移，局部有压迫。②开门的标准没有一个统一的角度标准，我们掌握的就是开门的椎板掀起后呈水平状即可满意，一般大约45°～60°左右。门轴侧一定要做成青枝骨折，有弹韧性，不要造成完全骨折，此时漂浮，容易继发椎管狭窄。③术中硬膜粘连重的病例小心剥离，避免硬膜撕裂，如有撕裂，尽量修补缝合，减少术后脑脊液漏的机会；如出现脑脊液漏，观察2d后强行拔管，缝合引流管口处，其他按常规处理。本组出现4例，全部愈合，未感染。④术中静脉丛出血处理一定要彻底，双极电凝的有效使用很好地解决了这一问题，术后引流量明显减少，不用担心硬膜外血肿的问题。⑤并有颈椎不稳的，根据不稳的节段选择内固定，并且植骨融合，植骨在小关节处，于开门侧的门轴处植骨。小关节处骨床处理用磨钻打出粗糙面，这样损伤小，只有良好的骨床才能有效融合。⑥悬吊完毕后，硬膜外喷生物蛋白胶，外覆明胶海绵，摆放引流管。⑦本手术优点：后路单开门椎管扩大成形术操作简单，减压充分有效，并发症出现少，是无骨折脱位颈脊髓损伤的手术治疗的理想方
法。
[参考文献]
[1] Pang D，Janes E，Wieberger J. Spinal cord injury without radio-graphic abnormalities in children[J]. Neurosurg，1987，57（1）：114-129.
[2] 党耕町，孙宁，刘忠军. 无骨折脱位型颈椎损伤的外科治疗[J]. 中国脊柱脊椎杂志，2003，13（10）：581-582.
[3] 沈惠良，曹立，张庆明. 单开门椎管扩大成形术治疗脊髓型颈椎病疗效分析[J]. 骨与关节损伤杂志，2004，19（5）：289.
[4] 肖联平，刘智，江毅，等. 急性无骨折脱位型颈脊髓损伤治疗[J]. 骨与关节损伤杂志，2004，19（4）：255.
（收稿日期：2008-12-15）
[关键词] 后路单开门椎管扩大成形术； 无骨折脱位颈脊髓损伤； 治疗
[中图分类号] R651 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2009）12-80-02
无骨折脱位的颈脊髓损伤是指X线检查无骨折和脱位，但确有明显的颈脊髓损伤临床症状[1]。我院于2002年5月～2007年12月采用后路单开门椎管扩大成形术手术治疗无骨折脱位的颈脊髓损伤32例，疗效满意，现报道如下。
1材料与方法
1.1一般资料
本组32例，男23例，女9例；年龄46～75岁，平均63.2岁； 致伤因素：行走摔伤8例，骑自行车摔伤4例，头颈部撞击伤5例，骑摩托车摔伤3例，车祸伤7例，跌落伤3例；伤后8h内入院12例，伤后8～48h入院20 例。伤后的脊髓损伤按Frankel分级标准[1]，A级8例，B级13 例，C级7例，D级4例；X线显示：均无骨折脱位，其中合并发育性椎管狭窄（椎体指数<0.75）21例；退行性改变如颈椎间隙狭窄、OPLL、椎体不稳、黄韧带肥厚、颈椎曲度直、钩椎关节增生等11例。CT显示：早期病例普通CT扫描，后期病例行平扫 矢状重建，发现OPLL 8例。MRI显示：全部病例均行MRI检查。
1.2治疗方法
（1）入院后行颅骨牵引制动，伤后8h内的患者依患者条件使用NASCIS推荐的大剂量MP冲击方案，30mg/kg 15min滴完，休息间隔45min，再按5.4mg/（kg·h）维持泵入23h，共计有9例。其余给予脱水剂；地塞米松20mg，日一次静点，辅以神经营养剂，以预防各种并发症。
（2）检查完善后，诊断明确，手术指征确定，制定手术方案和选择时机。伤后72h内手术23例，＞7d手术9例。
（3）手术过程：气管插管全麻，避免过伸位颈椎、颅骨牵引，颈部略屈位，后正中切口入路，显露C3～C7棘突和椎板及C2、T1部分棘突、椎板，咬除过长的C6、7棘突，在C3～C7两侧关节突内缘做骨槽，用磨钻磨槽，开门侧磨透两层皮质，门轴侧磨透外层皮质，处理C2/C3、C7/T1的棘间韧带及椎间黄韧带，掀起椎板，小心尝试，避免造成完全骨折，用剥离子剥离硬膜粘连，开门幅度45°～60°左右，一般是开门侧椎板掀起后与床面平行，见硬膜恢复搏动，C3～C7棘突根部打孔，用10号丝线穿棘突孔，与门轴侧关节囊缝合悬吊15例，与椎旁肌外深筋膜悬吊3例，“锚定法”悬吊14例，有节段不稳者 侧块钢板螺钉固定7例， 侧块钉棒固定4例。门轴侧的椎板骨槽处植骨，固定节段的小关节处及骨槽处均植骨融合。术后即见硬膜搏动26例，用生物蛋白胶外喷硬膜外，明胶海绵覆
盖，摆放一枚引流管24～48h，术后颈托保护3个月。
2结果
本组32例均获随访，随访时间10个月～2年，平均14个月。术后无感染，无脊髓损伤，出现3例脑脊液漏，2例肩外展肌力下降，肩背部酸痛7例，颈椎曲度变直5例，术中门轴处骨折3例，椎板骨折节段做椎板切除减压，无再关门现象。神经功能恢复见表1。
3讨论
3.1临床特点
①无骨折脱位的颈脊髓损伤是指X线检查无骨折和脱位，但确有明显的颈脊髓损伤临床症状[1]。以颈椎管狭窄和急性颈椎间盘突出为最主要的临床病理基础。近年来，对无骨折脱位的颈脊髓损伤的发病机制已基本明确[2]，当有发育性椎管狭窄时，椎管的储备间隙减小，脊髓在椎管内退让余地消失或减少，尤其是在颈部过伸时，椎间盘向颈椎管内突出增加，黄韧带向椎管内皱褶以及脊髓的矢状径变化等因素的共同作用，使椎管的矢状径进一步缩小。意外的外力使椎间关节发生轻度移位即会造成脊髓损伤。②病例多是中老年人，以男性多见，伤前已有椎管狭窄但没有临床表现或症状轻微，伤后大多为不完全性瘫痪，中央管损伤多见。③X线检查未发现颈椎骨折或脱位，常伴有发育性椎管狭窄（椎体指数<0.75），以及其他颈椎退行性变；CT检查示椎管狭窄、OPLL等；MRI表现以颈椎间盘突出、椎体后缘增生、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚皱褶、颈椎管狭窄、脊髓变压，脊髓内可以出现低、高或混杂等信号改变，提示脊髓出血、肿胀损伤。
3.2治疗选择
对无骨折脱位的颈脊髓损伤的治疗一直存在两种意见，一种是非手术，一种是手术。近年来，随着对本病病理基础的进一步明确，绝大多数学者主张手术。积极争取早期手术减压，清理肿胀，避免或减轻脊髓的继发损害，改变脊髓的血液循环，保护未被损伤的正常脊髓组织，防止脊髓损伤的Wallerian变性，手术效果优势明显[4]。手术时机我们掌握的原则是，能在72h内进行手术，尽早安排；如超过72h，则在1周后手术，期间制动，药物治疗。脊髓损伤水肿高峰期在3～7d，此期间手术水肿加重，神经恶化，会出现严重后果。
选择术式有关手术的成败。研究认为[2]局限性腹侧压迫，诸如椎间盘的突出、退变性的颈椎管狭窄、孤立性OPLL，可考虑前路手术；对于多节段脊髓腹背侧均有压迫，如发育性颈椎管狭窄，多节段退变性颈椎管狭窄、多节段或广泛OPLL，则选择后路减压为宜。
本组32例均为多节段椎管狭窄，我们选择后路C3～C7减压，单开门椎管扩大成形术，伴有颈椎节段不稳的给予内固定，相应节段融合手术，融合部位为小关节处、门轴处。经过10个月～2年的随访，病例均有不同程度的恢复2～4级，疗效满意。
3.3手术体会
①减压充分的必要性，范围应从C3～C7，症状较重侧为开门侧，在C2、T1常规潜行减压。回顾早期曾有4例，随访发现，脊髓向后漂移，局部有压迫。②开门的标准没有一个统一的角度标准，我们掌握的就是开门的椎板掀起后呈水平状即可满意，一般大约45°～60°左右。门轴侧一定要做成青枝骨折，有弹韧性，不要造成完全骨折，此时漂浮，容易继发椎管狭窄。③术中硬膜粘连重的病例小心剥离，避免硬膜撕裂，如有撕裂，尽量修补缝合，减少术后脑脊液漏的机会；如出现脑脊液漏，观察2d后强行拔管，缝合引流管口处，其他按常规处理。本组出现4例，全部愈合，未感染。④术中静脉丛出血处理一定要彻底，双极电凝的有效使用很好地解决了这一问题，术后引流量明显减少，不用担心硬膜外血肿的问题。⑤并有颈椎不稳的，根据不稳的节段选择内固定，并且植骨融合，植骨在小关节处，于开门侧的门轴处植骨。小关节处骨床处理用磨钻打出粗糙面，这样损伤小，只有良好的骨床才能有效融合。⑥悬吊完毕后，硬膜外喷生物蛋白胶，外覆明胶海绵，摆放引流管。⑦本手术优点：后路单开门椎管扩大成形术操作简单，减压充分有效，并发症出现少，是无骨折脱位颈脊髓损伤的手术治疗的理想方
法。
[参考文献]
[1] Pang D，Janes E，Wieberger J. Spinal cord injury without radio-graphic abnormalities in children[J]. Neurosurg，1987，57（1）：114-129.
[2] 党耕町，孙宁，刘忠军. 无骨折脱位型颈椎损伤的外科治疗[J]. 中国脊柱脊椎杂志，2003，13（10）：581-582.
[3] 沈惠良，曹立，张庆明. 单开门椎管扩大成形术治疗脊髓型颈椎病疗效分析[J]. 骨与关节损伤杂志，2004，19（5）：289.
[4] 肖联平，刘智，江毅，等. 急性无骨折脱位型颈脊髓损伤治疗[J]. 骨与关节损伤杂志，2004，19（4）：255.
（收稿日期：2008-12-15）