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【摘 要】 目的通过对72例全髋置换病人术后预防下肢深静脉血栓的护理进行总结。方法：术前密切观察患者情况，配合医生做好术前准备，术后针对人工关节置换术，术后的主要并发症进行积极的干预，大大降低了术后下肢深静脉血栓的发生率。结果：72例患者中一例发生股静脉栓塞，无肺栓塞死亡病例，其发生率为1.39%。结论：加强术前、术后护理，采取针对性的预防措施及科学合理的功能锻炼是预防下肢深静脉血栓的有效方法。
【关键词】 全髋关节置换术 预防 下肢深静脉血栓 功能锻炼
随着人口老龄化，股骨颈骨折发生率较高，对该类骨折患者多行人工髋关节置换术，术后通过良好的护理，及时准确的康复指导可以缩短病程减少并发症。全髋关节置换术最常见的并发症是下肢深静脉血栓（DVT）。在不采取任何预防措施的情况下，DVT的发生率高达40%-60%[1]。由于血栓形成后不仅延长病人的住院时间，增加病人的经济负担，严重时栓子脱落，导致病人死亡。因此，对全髋术后病人DVT的认真观察和精心护理是护理工作中的重要方面。我科对全髋置换术后病人采取早期护理干预具有较为明显的效果。现报告如下：
1 一般资料
我科2010年3月至2013年8月共做髋关节置换术72例，其中女39例男33例，年龄60-91岁，平均年龄75岁。
2 术前一般护理
2.1 心理护理，利用一定的时间与病人沟通，向患者解释疾病的特点，手术的方法以及常见的并发症和预后。讲解发生DVT的形成原因，影响因素及后果，希望得到病人及家属的高度重视，使其积极配合手术治疗及后期的功能康复锻炼。
2.2 护理评估评估患者的一般情况主要包括年龄，性别，肥胖，受伤及卧床的时间，手术的类型，手术的时间等危险因素。
2.3 饮食指导进食低脂肪富含纤维素的饮食，多食新鲜蔬菜，水果，如黑木耳、芹菜等，保持大便通畅，以减少因用力排便腹压增加而影响下肢静脉血液回流。同时严格戒烟，因为烟中尼古丁可使末梢血管收缩，血流减少，血管内膜变化引起胆固醇沉着。嘱患者每日多饮水，保证足够的液体量，防止血液浓缩。
3 术后一般护理
3.1 病情观察：观察病人神志、生命体征及患肢皮肤温度、色泽、动脉搏动、有无突发肿胀的情况，并记录，如出现异常，及时通知医生并协助处理。如患者出现呼吸困难、胸痛、血压下降，应高度警惕肺部动脉栓塞的发生。一旦发生肺栓塞，因立即使患者平卧，避免搬动患者，并给与高流量吸氧，遵医嘱及时使用抗凝药物。
3.2 体位护理：术后抬高患肢20°～30°，保持外展中立位，两腿间放置“T型枕“，穿丁字鞋，麻醉清醒后即鼓励患者开始做踝泵运动和股四头肌舒缩活动，具体练习方法是：股四头肌伸肌的等长收缩练习，即绷紧大腿肌肉约25s，再放松，每小时5～10次。此外膝关节伸屈活动锻炼，鼓励患者尽早开始患肢的足和脚趾的主动活动，同时膝关节的主动背伸，踝关节及足趾各关节的主动背伸与拓屈活动，并监督病人每次的主动活动在最高强度位置维持至少15s以上，并叮嘱病人每天要坚持500次以上，对怕痛与不能配合主动活动的病人，护士早中晚帮助患者进行适当的髋，膝，踝，趾的被动运动。需要注意的是在膝关节功能锻炼时薄软枕垫在腘窝后方而不是在小腿下方垫枕，避免影响小腿深静脉回流。
3.3 气压护理：气压预防是指通过充气的长筒袜间歇性充气，使小腿由远端向近端顺序受压，从而增加静脉血流，减少血液瘀滞，加速下肢静脉回流，改善局部组织代谢的内环境，增加内源性纤维蛋白溶解活性，最终达到减少下肢深静脉血栓的形成。
3.4 药物预防：术前没有发生下肢深静脉血栓形成的病人，常规术后12h开始使用低分子量肝素2500u，腹壁皮下注射，每日1次，常规使用7～10天。使用低分子肝素的禁忌症是血小板减少症和严重的凝血障碍。对于高危患者可用肠溶阿司匹林、肝素、等抗凝药物防止血栓形成。其中利伐沙班是我们骨科比较常见的预防用药，副作用少，预防效果较好。一般术后六小时口服一片，以后每天一次，连续服用十四天。用药期间密切观察出血倾向，注意有无牙龈出血、鼻纽、注射部位出血，泌尿、消化道出血、手术切口的血肿及皮肤青紫瘀斑等，如有应及时进行血凝分析检查，以便做出及时处理。
4 出院指导
4.1 预防再损伤指导：告知术后6个月内避免做患肢内收、内旋、外旋和屈髋大于90度的动作，强调不要坐矮板凳、不做下蹲拾物动作、翘二郎腿、不要试图用常规方法穿鞋袜等。避免在术后初期长途旅行、长时间站或坐，避免做任何增加髋关节负荷的运动，如跑步、踢毽子等。身体有其他部位感染或需做任何手术者，应告诉医生曾经接受髋部手术，以预防性应用抗生素。
4.2 康复指导：告知患者长期卧床会导致关节僵硬、肌无力等，进而影响术后康复的效果。强调出院后必须继续进行股四头肌、臂肌的训练和行走锻炼，同时进行双上肢肌肉的锻炼，以恢复双上肢肌力，促进病人术后较好的使用拐杖;鼓励肥胖病人减肥，以减轻对下肢的负重。根据病人的体质为其制定逐步弃拐行走计划，即双拐行走6周，单拐行走6周（使用单拐时告知拐杖应握于健侧）。
5 结果
本组72例病人中发生1例股静脉栓塞，无肺栓塞死亡病例，其发生率为1.39%，大大减低了术后深静脉血栓的发生率。
6 讨论
6.1 全髋置换手术多为高龄患者，术前肢体活动量已明显减少甚至卧床，加之患者在手术中还会因制动、麻醉、止血带的使用等医源性因素进一步加重血液瘀滞、手术中大量出血后输血、术中下肢过度旋转和牵拉以及使用电刀、骨水泥聚合产热的损伤等因素都使血管内皮受到损伤的几率大大增加，从而导致深静脉血栓形成。且术后1～4天是静脉血栓形成的高峰期，其左下肢发生率占53.85%。[3]因此术后尽早活动能促进下肢静脉血液回流，减轻血液瘀滞，有效预防DVT。
6.2 深静脉血栓发生的三要素为：活动减少，血流减慢，高凝状态及潜在静脉损伤。正确的护理措施在DVT的预防中不可忽视，因此要重视护理人员预防DVT的知识培训，提高其正确宣教、主动指导和规范操作意识，以减少DVT的发生。
7 结论
随着年龄的增加，DVT发生率明显升高，因此高龄患者全髋置换术后早期实施有效的预防和进行功能锻炼，以及适当进行药物预防是预防骨科髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成最简便、最安全、最经济、最有效的方法，对于提高手术成功率有重要的临床意义。
参考文献
[1] 杨刚，吕厚山。低分子肝素预防人工髋关节置换术后深静脉血栓形成的研究[J].中华外科雜志，2001;1（1）：25～27
[2] 程素华，下肢骨折术后深静脉血栓形成的预防与护理干预[J]。临床合理用药，2010，2（3）：13～14.
[3] 李春燕，ICU病人发生深静脉血栓形成三度调查分析及护理对策[J] 中华护理杂志。2007，42（7）：629-630.
【关键词】 全髋关节置换术 预防 下肢深静脉血栓 功能锻炼
随着人口老龄化，股骨颈骨折发生率较高，对该类骨折患者多行人工髋关节置换术，术后通过良好的护理，及时准确的康复指导可以缩短病程减少并发症。全髋关节置换术最常见的并发症是下肢深静脉血栓（DVT）。在不采取任何预防措施的情况下，DVT的发生率高达40%-60%[1]。由于血栓形成后不仅延长病人的住院时间，增加病人的经济负担，严重时栓子脱落，导致病人死亡。因此，对全髋术后病人DVT的认真观察和精心护理是护理工作中的重要方面。我科对全髋置换术后病人采取早期护理干预具有较为明显的效果。现报告如下：
1 一般资料
我科2010年3月至2013年8月共做髋关节置换术72例，其中女39例男33例，年龄60-91岁，平均年龄75岁。
2 术前一般护理
2.1 心理护理，利用一定的时间与病人沟通，向患者解释疾病的特点，手术的方法以及常见的并发症和预后。讲解发生DVT的形成原因，影响因素及后果，希望得到病人及家属的高度重视，使其积极配合手术治疗及后期的功能康复锻炼。
2.2 护理评估评估患者的一般情况主要包括年龄，性别，肥胖，受伤及卧床的时间，手术的类型，手术的时间等危险因素。
2.3 饮食指导进食低脂肪富含纤维素的饮食，多食新鲜蔬菜，水果，如黑木耳、芹菜等，保持大便通畅，以减少因用力排便腹压增加而影响下肢静脉血液回流。同时严格戒烟，因为烟中尼古丁可使末梢血管收缩，血流减少，血管内膜变化引起胆固醇沉着。嘱患者每日多饮水，保证足够的液体量，防止血液浓缩。
3 术后一般护理
3.1 病情观察：观察病人神志、生命体征及患肢皮肤温度、色泽、动脉搏动、有无突发肿胀的情况，并记录，如出现异常，及时通知医生并协助处理。如患者出现呼吸困难、胸痛、血压下降，应高度警惕肺部动脉栓塞的发生。一旦发生肺栓塞，因立即使患者平卧，避免搬动患者，并给与高流量吸氧，遵医嘱及时使用抗凝药物。
3.2 体位护理：术后抬高患肢20°～30°，保持外展中立位，两腿间放置“T型枕“，穿丁字鞋，麻醉清醒后即鼓励患者开始做踝泵运动和股四头肌舒缩活动，具体练习方法是：股四头肌伸肌的等长收缩练习，即绷紧大腿肌肉约25s，再放松，每小时5～10次。此外膝关节伸屈活动锻炼，鼓励患者尽早开始患肢的足和脚趾的主动活动，同时膝关节的主动背伸，踝关节及足趾各关节的主动背伸与拓屈活动，并监督病人每次的主动活动在最高强度位置维持至少15s以上，并叮嘱病人每天要坚持500次以上，对怕痛与不能配合主动活动的病人，护士早中晚帮助患者进行适当的髋，膝，踝，趾的被动运动。需要注意的是在膝关节功能锻炼时薄软枕垫在腘窝后方而不是在小腿下方垫枕，避免影响小腿深静脉回流。
3.3 气压护理：气压预防是指通过充气的长筒袜间歇性充气，使小腿由远端向近端顺序受压，从而增加静脉血流，减少血液瘀滞，加速下肢静脉回流，改善局部组织代谢的内环境，增加内源性纤维蛋白溶解活性，最终达到减少下肢深静脉血栓的形成。
3.4 药物预防：术前没有发生下肢深静脉血栓形成的病人，常规术后12h开始使用低分子量肝素2500u，腹壁皮下注射，每日1次，常规使用7～10天。使用低分子肝素的禁忌症是血小板减少症和严重的凝血障碍。对于高危患者可用肠溶阿司匹林、肝素、等抗凝药物防止血栓形成。其中利伐沙班是我们骨科比较常见的预防用药，副作用少，预防效果较好。一般术后六小时口服一片，以后每天一次，连续服用十四天。用药期间密切观察出血倾向，注意有无牙龈出血、鼻纽、注射部位出血，泌尿、消化道出血、手术切口的血肿及皮肤青紫瘀斑等，如有应及时进行血凝分析检查，以便做出及时处理。
4 出院指导
4.1 预防再损伤指导：告知术后6个月内避免做患肢内收、内旋、外旋和屈髋大于90度的动作，强调不要坐矮板凳、不做下蹲拾物动作、翘二郎腿、不要试图用常规方法穿鞋袜等。避免在术后初期长途旅行、长时间站或坐，避免做任何增加髋关节负荷的运动，如跑步、踢毽子等。身体有其他部位感染或需做任何手术者，应告诉医生曾经接受髋部手术，以预防性应用抗生素。
4.2 康复指导：告知患者长期卧床会导致关节僵硬、肌无力等，进而影响术后康复的效果。强调出院后必须继续进行股四头肌、臂肌的训练和行走锻炼，同时进行双上肢肌肉的锻炼，以恢复双上肢肌力，促进病人术后较好的使用拐杖;鼓励肥胖病人减肥，以减轻对下肢的负重。根据病人的体质为其制定逐步弃拐行走计划，即双拐行走6周，单拐行走6周（使用单拐时告知拐杖应握于健侧）。
5 结果
本组72例病人中发生1例股静脉栓塞，无肺栓塞死亡病例，其发生率为1.39%，大大减低了术后深静脉血栓的发生率。
6 讨论
6.1 全髋置换手术多为高龄患者，术前肢体活动量已明显减少甚至卧床，加之患者在手术中还会因制动、麻醉、止血带的使用等医源性因素进一步加重血液瘀滞、手术中大量出血后输血、术中下肢过度旋转和牵拉以及使用电刀、骨水泥聚合产热的损伤等因素都使血管内皮受到损伤的几率大大增加，从而导致深静脉血栓形成。且术后1～4天是静脉血栓形成的高峰期，其左下肢发生率占53.85%。[3]因此术后尽早活动能促进下肢静脉血液回流，减轻血液瘀滞，有效预防DVT。
6.2 深静脉血栓发生的三要素为：活动减少，血流减慢，高凝状态及潜在静脉损伤。正确的护理措施在DVT的预防中不可忽视，因此要重视护理人员预防DVT的知识培训，提高其正确宣教、主动指导和规范操作意识，以减少DVT的发生。
7 结论
随着年龄的增加，DVT发生率明显升高，因此高龄患者全髋置换术后早期实施有效的预防和进行功能锻炼，以及适当进行药物预防是预防骨科髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成最简便、最安全、最经济、最有效的方法，对于提高手术成功率有重要的临床意义。
参考文献
[1] 杨刚，吕厚山。低分子肝素预防人工髋关节置换术后深静脉血栓形成的研究[J].中华外科雜志，2001;1（1）：25～27
[2] 程素华，下肢骨折术后深静脉血栓形成的预防与护理干预[J]。临床合理用药，2010，2（3）：13～14.
[3] 李春燕，ICU病人发生深静脉血栓形成三度调查分析及护理对策[J] 中华护理杂志。2007，42（7）：629-630.