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【摘要】目的探讨米非司酮联合甲氨蝶呤保守治疗异位妊娠的临床疗效。方法米非司酮150mg顿服，次日甲氨蝶呤50mg/㎡单次肌肉注射，2周内观察，定期测血><β-HCG值及超声监测包快改变情况。结果30例异位妊娠病例，25例获得成功。结论米非司酮联合甲氨蝶呤保守治疗异位妊娠安全、可靠。
【关键词】异位妊娠；保守治疗；米非司酮；甲氨蝶呤
异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床，是妇产科常见的急腹症之一。其中以输卵管妊娠较多，约占异位妊娠的95%。随着血β-HCG测定准确性的增强和阴道超声技术的提高，使多数异位妊娠在未破裂前或内出血较少时的流产型得以确诊，为年轻、有生育要求，特别是对侧输卵管有病变的或已切除的患者，用药物保守治疗提供了保留输卵管的机会，提高了日后生育率。为了更好的提高药物治疗的成功率，减少药物副作用，今将我院近三年对30例异位妊娠患者用米非司酮联合甲氨蝶呤保守治疗的临床资料进行回顾性分析，探讨如下：
1临床资料
1.1资料来源3年中选择性的收集我院妇科彩超及血β-HCG检查确诊为输卵管妊娠未破裂或流产型、有生育要求的患者30例进行米非司酮联合甲氨蝶呤保守治疗，以观察临床疗效。
1.2一般情况30例患者均有停经史，不规则阴道流血及轻微腹痛，年龄18-40岁，2例初孕；10例仅有流产史，其中6例有多次流产史；6例有剖宫产术史；3例有输卵管妊娠破裂手术史；9例有生育及流产史；其中有5例后穹窿穿刺抽出不凝血。
1.3药物保守治疗标准
1.3.1无药物治疗禁忌症。
1.3.2患者有生育要求。
1.3.3患者要求或同意药物治疗。
1.3.4生命体征平稳，无腹痛或有轻微腹痛。
1.3.5监测血β-HCG<2000U/L。
1.3.6异位妊娠包快局限于附件区，彩超监测包快<3cm。
1.3.7无明显或少量内出血，盆腔无积液或少量积液，彩超监测<400ml。
1.4治疗30例均采用米非司酮150mg顿服，次日甲氨蝶呤50mg/㎡单次肌肉注射，每日监测血压、脉搏，观察腹痛、阴道流血及肛门坠胀等临床表现，用药后第四天、第七天测血β-HCG各一次，同时复查彩超、血常规、肝功能、肾功能各一次。如血常规、肝功能、肾功能异常，则四天后复查一次。如测血β-HCG有下降>15%，以后每周测一次血β-HCG、彩超观察附件包块情况及有无内出血，查血常规、肝功能、肾功能，同时记录患者的副反应。
1.5疗效判定
1.5.1治愈标准①血β-HCG转为正常（<50U/L）；②腹痛、阴道流血消失；③彩超提示附件包块缩水>30%。
1.5.2失败标准①用药半月内出现输卵管破裂，急性内出血急诊手术；②血β-HCG持续不降或升高；③包块不缩小甚至增大者。3项标准出现任何一项均为失败。
2结果
30例經上述治疗后4天内有5例失败而手术治疗，25例治疗后一个月复查均已治愈，其中17例患者中治疗后4-7天血β-HCG下降>15%，8例患者治疗后第4天测血β-HCG下降<15%，重复上述米非司酮+甲氨蝶呤治疗一次，第8天测血B-HCG下降大于15%。25例患者均为住院7-10天出院，定期复查血β-HCG及彩超。治疗后一个月复查血β-HCG均小于50U/L，盆腔包块消失的有18例，盆腔包块小于原包块50-70%的7例；治疗中8例患者有轻微的胃肠道副反应，表现为恶心、呕吐、食欲不振，未作特殊治疗，停用甲氨蝶呤后3-5天症状自行消失。治疗后6个月有22例患者返院行输卵管通液，其中有15例输卵管通畅，7例输卵管阻塞，3例失访。
3讨论
3.1异位妊娠的保守治疗分为药物保守治疗和保守手术治疗，尽管在腹腔镜、宫腔镜或彩超的指引下穿刺孕囊后局部注射甲氨蝶呤治疗成功率高、副反应小，但所用辅助设备价格高，技术性强，难以在县医院推广；而采用米非司酮+甲氨蝶呤药物治疗避免了手术，简单方便，易于掌握，减少了盆腔粘连，提高了日后生育率，同样成功率高，适合有生育要求，特别是对侧输卵管已切除的患者。而早期准确的诊断和严格掌握适应症是全身药物治疗成功的关键。
3.2异位妊娠药物保守治疗主要是用米非司酮+甲氨蝶呤。甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，属抗代谢类药物，是滋养细胞高度敏感的化疗药物，能抑制滋养细胞增生，使胚胎绒毛组织变性、坏死、脱落、吸收。米非司酮能增加疗效，是因为孕酮是启动和维持妊娠的关键性激素，而米非司酮是孕酮拮抗剂，可竞争性结合孕激素的受体，起到阻断靶器官水平孕酮作用，主要作用于蜕膜及绒毛，抑制滋养细胞增殖，使绒毛及蜕膜组织凋亡、变性、坏死，并通过其溶黄体作用，降低孕酮浓度来促进滋养层坏死。异位妊娠是妊娠的特殊形式，同样需要孕酮的维持，因此，米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠可以增强疗效，缩短恢复期。
3.3异位妊娠的发生率有逐年上升趋势，且渐趋于年轻化，对于早期确诊为异位妊娠为破裂或流产型患者，有生育要求，特别是对于仅剩一侧输卵管的患者，采用米非司酮联合甲氨蝶呤保守治疗，安全、有效、副作用小，治疗方法简单易行、无创伤、并发症少，住院时间短、住院费用少、减轻患者的痛苦、再次宫内妊娠机会高，患者容易接受，值得广泛应用。
【关键词】异位妊娠；保守治疗；米非司酮；甲氨蝶呤
异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床，是妇产科常见的急腹症之一。其中以输卵管妊娠较多，约占异位妊娠的95%。随着血β-HCG测定准确性的增强和阴道超声技术的提高，使多数异位妊娠在未破裂前或内出血较少时的流产型得以确诊，为年轻、有生育要求，特别是对侧输卵管有病变的或已切除的患者，用药物保守治疗提供了保留输卵管的机会，提高了日后生育率。为了更好的提高药物治疗的成功率，减少药物副作用，今将我院近三年对30例异位妊娠患者用米非司酮联合甲氨蝶呤保守治疗的临床资料进行回顾性分析，探讨如下：
1临床资料
1.1资料来源3年中选择性的收集我院妇科彩超及血β-HCG检查确诊为输卵管妊娠未破裂或流产型、有生育要求的患者30例进行米非司酮联合甲氨蝶呤保守治疗，以观察临床疗效。
1.2一般情况30例患者均有停经史，不规则阴道流血及轻微腹痛，年龄18-40岁，2例初孕；10例仅有流产史，其中6例有多次流产史；6例有剖宫产术史；3例有输卵管妊娠破裂手术史；9例有生育及流产史；其中有5例后穹窿穿刺抽出不凝血。
1.3药物保守治疗标准
1.3.1无药物治疗禁忌症。
1.3.2患者有生育要求。
1.3.3患者要求或同意药物治疗。
1.3.4生命体征平稳，无腹痛或有轻微腹痛。
1.3.5监测血β-HCG<2000U/L。
1.3.6异位妊娠包快局限于附件区，彩超监测包快<3cm。
1.3.7无明显或少量内出血，盆腔无积液或少量积液，彩超监测<400ml。
1.4治疗30例均采用米非司酮150mg顿服，次日甲氨蝶呤50mg/㎡单次肌肉注射，每日监测血压、脉搏，观察腹痛、阴道流血及肛门坠胀等临床表现，用药后第四天、第七天测血β-HCG各一次，同时复查彩超、血常规、肝功能、肾功能各一次。如血常规、肝功能、肾功能异常，则四天后复查一次。如测血β-HCG有下降>15%，以后每周测一次血β-HCG、彩超观察附件包块情况及有无内出血，查血常规、肝功能、肾功能，同时记录患者的副反应。
1.5疗效判定
1.5.1治愈标准①血β-HCG转为正常（<50U/L）；②腹痛、阴道流血消失；③彩超提示附件包块缩水>30%。
1.5.2失败标准①用药半月内出现输卵管破裂，急性内出血急诊手术；②血β-HCG持续不降或升高；③包块不缩小甚至增大者。3项标准出现任何一项均为失败。
2结果
30例經上述治疗后4天内有5例失败而手术治疗，25例治疗后一个月复查均已治愈，其中17例患者中治疗后4-7天血β-HCG下降>15%，8例患者治疗后第4天测血β-HCG下降<15%，重复上述米非司酮+甲氨蝶呤治疗一次，第8天测血B-HCG下降大于15%。25例患者均为住院7-10天出院，定期复查血β-HCG及彩超。治疗后一个月复查血β-HCG均小于50U/L，盆腔包块消失的有18例，盆腔包块小于原包块50-70%的7例；治疗中8例患者有轻微的胃肠道副反应，表现为恶心、呕吐、食欲不振，未作特殊治疗，停用甲氨蝶呤后3-5天症状自行消失。治疗后6个月有22例患者返院行输卵管通液，其中有15例输卵管通畅，7例输卵管阻塞，3例失访。
3讨论
3.1异位妊娠的保守治疗分为药物保守治疗和保守手术治疗，尽管在腹腔镜、宫腔镜或彩超的指引下穿刺孕囊后局部注射甲氨蝶呤治疗成功率高、副反应小，但所用辅助设备价格高，技术性强，难以在县医院推广；而采用米非司酮+甲氨蝶呤药物治疗避免了手术，简单方便，易于掌握，减少了盆腔粘连，提高了日后生育率，同样成功率高，适合有生育要求，特别是对侧输卵管已切除的患者。而早期准确的诊断和严格掌握适应症是全身药物治疗成功的关键。
3.2异位妊娠药物保守治疗主要是用米非司酮+甲氨蝶呤。甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，属抗代谢类药物，是滋养细胞高度敏感的化疗药物，能抑制滋养细胞增生，使胚胎绒毛组织变性、坏死、脱落、吸收。米非司酮能增加疗效，是因为孕酮是启动和维持妊娠的关键性激素，而米非司酮是孕酮拮抗剂，可竞争性结合孕激素的受体，起到阻断靶器官水平孕酮作用，主要作用于蜕膜及绒毛，抑制滋养细胞增殖，使绒毛及蜕膜组织凋亡、变性、坏死，并通过其溶黄体作用，降低孕酮浓度来促进滋养层坏死。异位妊娠是妊娠的特殊形式，同样需要孕酮的维持，因此，米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠可以增强疗效，缩短恢复期。
3.3异位妊娠的发生率有逐年上升趋势，且渐趋于年轻化，对于早期确诊为异位妊娠为破裂或流产型患者，有生育要求，特别是对于仅剩一侧输卵管的患者，采用米非司酮联合甲氨蝶呤保守治疗，安全、有效、副作用小，治疗方法简单易行、无创伤、并发症少，住院时间短、住院费用少、减轻患者的痛苦、再次宫内妊娠机会高，患者容易接受，值得广泛应用。