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【摘 要】 在临床治疗过程中，根据患儿的年龄、症状、病变的严重程度选择合适的治疗方案，尽可能减轻患者的临床症状、改善髋关节功能，预防和阻止病变的进行性加重，本文介绍了近几年儿童股骨头缺血性坏死的研究进展，希望可以为临床治疗带来一些帮助。
【关键词】 股骨头缺血性坏死 儿童 髋关节 治疗
【中图分类号】 R45 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）10-0221-01
1 非手术治疗
1.1 无特殊治疗
对于部分患儿，可暂不予处理，定期随访即可，如患儿髋部疼痛明显，可口服抗炎药物镇痛，髋关节制动可减轻对髋关节的刺激从而减轻症状。
1.2 支具治疗
一般认为，保守治疗使用于CatterallⅠ～Ⅱ型，HerringA型，Salter-Thompon A型且年龄小于6岁的患儿可用外展位牵引、石膏固定、外展支架或矫形器矫正等治疗，目前对常用的方法是使用外展矫形支具。支具的矫形需要将患儿的下肢外展40°～50°，内旋10°～15°或外展中立位，史风雷等用有限元分析证实髋关节外展能够改变股骨头内部的应力传导，减小股骨头内部承受的应力。Roposch等采用负重外展支具，也取得了较好的治疗效果，但同时强调不适宜于发病年龄>6岁以及股骨头受累超过50%的患儿。也有人对支具治疗提出质疑，Aksoy等对支具治疗与非支具治疗的患儿长期随访发现，治疗组和未治疗组的X线结果并无明显差别。支具治疗的优点在于简便易行、安全，疗效亦较满意，弊端在于长期固定可致肢体废用性萎缩、治疗效果不能立刻见影，等待比较漫长，而且支具治疗期间应定期复查X线，以便于观察治疗情况，通过研究，支具固定治疗对于Ⅰ、Ⅱ期病变疗效较好。
1.3 藥物治疗
对于Perthes患儿采取中西医药物综合治疗，中药主要以活血化瘀、补益肝肾为主，活血化瘀药物的药理共性是：①扩张血管，防止血液凝固或抑制血小板黏附和聚集，预防血栓形成。②增加纤维蛋白溶解活性，促进血栓溶解。③改善血液流变性的异常，防止血液“浓”、“黏”、“聚”的出现。④抑制血小板黏附作用、聚集作用、释放作用。⑤可促进毛细血管的再生，激活成骨细胞的分化增殖，加速骨组织修复的作用。袁普卫等用骨复生胶囊联合手术治疗22例早期患儿，认为可缓解早期Perthes病患儿的疼痛及明显促进患髋关节功能改善。随着双磷酸盐类药物治疗成骨不全的成功，越来越多的学者提出静脉应用双磷酸盐治疗Perthes。Fanord等研究发现双磷酸盐修饰后的纳米金有加强诱导破骨细胞凋亡、降低破骨细胞功能的作用，进而延缓股骨头缺血性坏死的进展。
1.4 物理疗法
物理疗法包括微波治疗、高压氧治疗、磁疗法、超高频电疗治疗等。胡国辉等认为在高气压环境下，体内动脉血氧分压显著提高，氧分子容易渗透到低氧或缺氧的病变骨组织细胞，活跃破骨细胞和成骨细胞，使早期骨坏死或处于临界状态的骨质逐渐被吸收，新骨逐步形成，最终修复股骨头。
2 手术治疗
2.1 尽管目前手术方法不统一，但按其治疗观点主要可概括为4类：（1）增加对股骨头的包容；（2）减少对股骨头的机械压迫；（3）降低骨内压和关节内压；（4）改善股骨头血循环。常用的手术方式包括髋臼加盖术、股骨上端内翻截骨术、Salter髂骨截骨术、骨盆三联截骨术等。
2.1.1 髋臼加盖术
单纯行髋臼加盖术可以增加髋臼对股骨头的包容度，但是由于儿童髋臼尚处于发育期，儿童不能很好的配合卧床，容易造成加盖骨块的脱落、而且骨块很容易被吸收掉，髋臼加盖手术在治疗成人髋关节发育不良的股骨头包容不好的患者收到了较好的疗效。因此髋臼加盖手术在Perthes病较小患儿中慎重选择。
2.1.2 股骨上端内翻截骨术
手术目的是通过截骨改变髋臼内股骨头的包容度，首次于1965年提出应用于临床治疗Perthes病并且得到了广泛的应用，手术方法包括股骨上端的内翻、旋转截骨，该手术不仅能使股骨头的覆盖增大，而且也矫正了股骨颈过大的前倾角， Beer等行股骨上端截骨术治疗43例Perthes患者，随访33年，其中36例患者获得了满意的效果。手术缺点是减少臀肌力臂长度，对于术前跛行、下肢不等长患儿术后可能造成加重，此外，股骨上端截骨手术是否适合每一个患者、术中如何决定内翻截骨的角度等问题都是需要慎重考虑的。
2.1.3 Salter髂骨截骨术的手术原理是改变髂骨的位置，通过髋臼窝来改善对股骨头前外侧的覆盖，Salter髂骨截骨特别适合术前股骨头塌陷、下肢短缩的患儿，因为该手术的优点是可以通过手术弥补患者的下肢不等长，赫荣国等对16例采用Salter骨盆截骨治疗Perthes病患儿进行追踪观察，其中12例平均随访时间10年3个月，效果满意，认为该术式不但可使股骨头获得良好的塑性及恢复与其髋臼匹配关系，而且可避免术后早期骨性关节炎的发生。
2.1.4 骨盆三联截骨术
通常用来治疗严重的Perthes病，所谓的三联截骨是同时截断耻骨上支、下值以及髋臼上缘，将髋臼向前向外旋转，这样以来股骨头可完全被髋臼包容。Wenger等应用骨盆三联截骨术治疗严重Perthes，发现此方法能提供有效的包容、长时间的塑性，避免了股骨内翻截骨及Salter骨盆截骨的局限性，优良率高达89%。由于骨盆三联截骨同时截断了耻骨上下支、髋臼，术后骨折不愈合、截骨处移位等相对并发症较单一截骨为高。
大部分认为儿童时期的股骨头坏死是一种自限性疾病，病变在经过坏死、血管再生、死骨吸收而被新生骨替代而不采取任何治疗，延误病情导致病变加重，由于Perthes病在疾病的发展中多是多变的，患儿出现症状的时间、轻重也不同，切忌不能采用一种治疗方法治疗不同时期、不同病变的患儿，也不能用一种治疗方法治疗早期患儿的效果好来说明该治疗方法好，因为每种术式各有其优越性和局限性，只有根据病变部位头臼不称的程度和原因，选择有针对性的术式，才能最大限度避免因手术方式选择不当造成的治疗失败。虽然手术方式众多，但是很难找到一种最好的治疗Perthes病的方法，因此，对于儿童股骨头缺血性坏死的治疗仍需进一步的研究、探索，在这一方面实现有所突破。
参考文献
[1] 王延福，杨萍，秦秀红. 儿童股骨头缺血坏死7例介入治疗体会[J]. 影像技术. 2009（06）
[2] 徐敏，王毅鹏，彭丹. 髋臼加盖成形术治疗儿童股骨头缺血性坏死12例报告[J]. 中国现代手术学杂志. 2008（06）
[3] 高明宏，李美才，刘安庆，任小蓉，鄢宏，陈浩，沈新苑. 骨形态发生蛋白复合自体松质骨植入治疗儿童股骨头缺血性坏死[J]. 中国组织工程研究与临床康复. 2008（19）
[4] 刘军，张开放，闫宏伟，王坤正. Legg-Perthes病临床观察[J]. 实用骨科杂志. 2007（04）
[5] 夏荣刚，陶海荣，吴生康. 不负重高压氧治疗Perthes病[J]. 实用骨科杂志. 2005（04）
【关键词】 股骨头缺血性坏死 儿童 髋关节 治疗
【中图分类号】 R45 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）10-0221-01
1 非手术治疗
1.1 无特殊治疗
对于部分患儿，可暂不予处理，定期随访即可，如患儿髋部疼痛明显，可口服抗炎药物镇痛，髋关节制动可减轻对髋关节的刺激从而减轻症状。
1.2 支具治疗
一般认为，保守治疗使用于CatterallⅠ～Ⅱ型，HerringA型，Salter-Thompon A型且年龄小于6岁的患儿可用外展位牵引、石膏固定、外展支架或矫形器矫正等治疗，目前对常用的方法是使用外展矫形支具。支具的矫形需要将患儿的下肢外展40°～50°，内旋10°～15°或外展中立位，史风雷等用有限元分析证实髋关节外展能够改变股骨头内部的应力传导，减小股骨头内部承受的应力。Roposch等采用负重外展支具，也取得了较好的治疗效果，但同时强调不适宜于发病年龄>6岁以及股骨头受累超过50%的患儿。也有人对支具治疗提出质疑，Aksoy等对支具治疗与非支具治疗的患儿长期随访发现，治疗组和未治疗组的X线结果并无明显差别。支具治疗的优点在于简便易行、安全，疗效亦较满意，弊端在于长期固定可致肢体废用性萎缩、治疗效果不能立刻见影，等待比较漫长，而且支具治疗期间应定期复查X线，以便于观察治疗情况，通过研究，支具固定治疗对于Ⅰ、Ⅱ期病变疗效较好。
1.3 藥物治疗
对于Perthes患儿采取中西医药物综合治疗，中药主要以活血化瘀、补益肝肾为主，活血化瘀药物的药理共性是：①扩张血管，防止血液凝固或抑制血小板黏附和聚集，预防血栓形成。②增加纤维蛋白溶解活性，促进血栓溶解。③改善血液流变性的异常，防止血液“浓”、“黏”、“聚”的出现。④抑制血小板黏附作用、聚集作用、释放作用。⑤可促进毛细血管的再生，激活成骨细胞的分化增殖，加速骨组织修复的作用。袁普卫等用骨复生胶囊联合手术治疗22例早期患儿，认为可缓解早期Perthes病患儿的疼痛及明显促进患髋关节功能改善。随着双磷酸盐类药物治疗成骨不全的成功，越来越多的学者提出静脉应用双磷酸盐治疗Perthes。Fanord等研究发现双磷酸盐修饰后的纳米金有加强诱导破骨细胞凋亡、降低破骨细胞功能的作用，进而延缓股骨头缺血性坏死的进展。
1.4 物理疗法
物理疗法包括微波治疗、高压氧治疗、磁疗法、超高频电疗治疗等。胡国辉等认为在高气压环境下，体内动脉血氧分压显著提高，氧分子容易渗透到低氧或缺氧的病变骨组织细胞，活跃破骨细胞和成骨细胞，使早期骨坏死或处于临界状态的骨质逐渐被吸收，新骨逐步形成，最终修复股骨头。
2 手术治疗
2.1 尽管目前手术方法不统一，但按其治疗观点主要可概括为4类：（1）增加对股骨头的包容；（2）减少对股骨头的机械压迫；（3）降低骨内压和关节内压；（4）改善股骨头血循环。常用的手术方式包括髋臼加盖术、股骨上端内翻截骨术、Salter髂骨截骨术、骨盆三联截骨术等。
2.1.1 髋臼加盖术
单纯行髋臼加盖术可以增加髋臼对股骨头的包容度，但是由于儿童髋臼尚处于发育期，儿童不能很好的配合卧床，容易造成加盖骨块的脱落、而且骨块很容易被吸收掉，髋臼加盖手术在治疗成人髋关节发育不良的股骨头包容不好的患者收到了较好的疗效。因此髋臼加盖手术在Perthes病较小患儿中慎重选择。
2.1.2 股骨上端内翻截骨术
手术目的是通过截骨改变髋臼内股骨头的包容度，首次于1965年提出应用于临床治疗Perthes病并且得到了广泛的应用，手术方法包括股骨上端的内翻、旋转截骨，该手术不仅能使股骨头的覆盖增大，而且也矫正了股骨颈过大的前倾角， Beer等行股骨上端截骨术治疗43例Perthes患者，随访33年，其中36例患者获得了满意的效果。手术缺点是减少臀肌力臂长度，对于术前跛行、下肢不等长患儿术后可能造成加重，此外，股骨上端截骨手术是否适合每一个患者、术中如何决定内翻截骨的角度等问题都是需要慎重考虑的。
2.1.3 Salter髂骨截骨术的手术原理是改变髂骨的位置，通过髋臼窝来改善对股骨头前外侧的覆盖，Salter髂骨截骨特别适合术前股骨头塌陷、下肢短缩的患儿，因为该手术的优点是可以通过手术弥补患者的下肢不等长，赫荣国等对16例采用Salter骨盆截骨治疗Perthes病患儿进行追踪观察，其中12例平均随访时间10年3个月，效果满意，认为该术式不但可使股骨头获得良好的塑性及恢复与其髋臼匹配关系，而且可避免术后早期骨性关节炎的发生。
2.1.4 骨盆三联截骨术
通常用来治疗严重的Perthes病，所谓的三联截骨是同时截断耻骨上支、下值以及髋臼上缘，将髋臼向前向外旋转，这样以来股骨头可完全被髋臼包容。Wenger等应用骨盆三联截骨术治疗严重Perthes，发现此方法能提供有效的包容、长时间的塑性，避免了股骨内翻截骨及Salter骨盆截骨的局限性，优良率高达89%。由于骨盆三联截骨同时截断了耻骨上下支、髋臼，术后骨折不愈合、截骨处移位等相对并发症较单一截骨为高。
大部分认为儿童时期的股骨头坏死是一种自限性疾病，病变在经过坏死、血管再生、死骨吸收而被新生骨替代而不采取任何治疗，延误病情导致病变加重，由于Perthes病在疾病的发展中多是多变的，患儿出现症状的时间、轻重也不同，切忌不能采用一种治疗方法治疗不同时期、不同病变的患儿，也不能用一种治疗方法治疗早期患儿的效果好来说明该治疗方法好，因为每种术式各有其优越性和局限性，只有根据病变部位头臼不称的程度和原因，选择有针对性的术式，才能最大限度避免因手术方式选择不当造成的治疗失败。虽然手术方式众多，但是很难找到一种最好的治疗Perthes病的方法，因此，对于儿童股骨头缺血性坏死的治疗仍需进一步的研究、探索，在这一方面实现有所突破。
参考文献
[1] 王延福，杨萍，秦秀红. 儿童股骨头缺血坏死7例介入治疗体会[J]. 影像技术. 2009（06）
[2] 徐敏，王毅鹏，彭丹. 髋臼加盖成形术治疗儿童股骨头缺血性坏死12例报告[J]. 中国现代手术学杂志. 2008（06）
[3] 高明宏，李美才，刘安庆，任小蓉，鄢宏，陈浩，沈新苑. 骨形态发生蛋白复合自体松质骨植入治疗儿童股骨头缺血性坏死[J]. 中国组织工程研究与临床康复. 2008（19）
[4] 刘军，张开放，闫宏伟，王坤正. Legg-Perthes病临床观察[J]. 实用骨科杂志. 2007（04）
[5] 夏荣刚，陶海荣，吴生康. 不负重高压氧治疗Perthes病[J]. 实用骨科杂志. 2005（04）