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【关键词】 椎体成形术；骨水泥；渗漏
文章编号：1003-1383（2012）06-0855-02 中图分类号：R 681.5062 文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1003-1383.2012.06.040
经皮椎体成形术（PVP）是一种微创脊椎外科技术，是经皮通过椎弓根外或椎弓根向椎体内注入填充材料如骨水泥等，以达到缓解疼痛，防止塌陷，增加椎体稳定性和椎体强度的效果。PVP临床上最多用于骨质疏松性椎体压缩性骨折，但在临床应用过程中骨水泥渗漏时有发生，并引起了人们的重视。分析2008年3月～2011年9月在我院进行经皮椎体成形术87例患者，对经皮椎体成形术骨水泥渗漏的原因和措施进行分析，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 回顾性分析我院2008年3月～2011年9月在我院进行经皮椎体成形术患者87例，其中男性32例，女性55例；年龄最小54岁，最大80岁，平均年龄63.5岁；87例患者103个椎体，单椎体骨折57例，多椎体骨折30例。所有患者经CT和MRI扫描确诊为骨质疏松性椎体压缩性骨折。
2.方法 取俯卧位，硬膜外麻醉，C型臂X线机定位，保持投照方向正位棘突居中，不能显示终板为椭圆线影或双线影，并与责任椎体上下终板平行。因为骨折后椎体的两侧旋转变化不对称，为了防止误入椎管，所以要正确选择穿刺方向和进针点。侧位在穿刺针尖达椎体后缘时，正位如果超过椎弓根影的内侧缘，就会因为内倾角度过大，有可能进入椎管危险，而如果位于椎弓根影的外侧缘，就会因为内倾角度过小，可能穿出椎体旁导致渗漏。工作套管末端可退后至椎体中1/2处，用精细钻向前形成骨道，然后注射骨水泥，注射时不必过分追求注射量，应加强观察，发现有渗漏迹象应立即停止注射。如后缘出现“线样伪足”或骨水泥已达椎体后1/5处，应停止注射。为防止针道拖尾样渗漏，注射停止后应等待骨水泥凝固再旋转拔除工作套管。
结 果
1.疼痛缓解程度评估 疼痛评估采用疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS），0表示无痛，10表示剧痛。术前平均VAS为8.7，术后24小时平均VAS为2.6，术后3个月平均VAS为3.1。
2.术后骨水泥渗漏情况 术后共21个椎体17例患者出现骨水泥渗漏，渗漏发生率为20.4%（21/103）。其中脊柱旁软组织渗漏5例，针道渗漏2例，椎间隙渗漏10例。4例出现单侧神经根刺激性症状，给予营养神经、地塞米松等对症治疗后缓解。
讨 论
Deramond和Galibert在1984年首次对1例颈椎体血管瘤患者成功实施了经皮注射骨水泥治疗。弗吉尼亚大学率先在1994年把经皮椎体成形术（PVP）介绍到美国，从此PVP成为治疗椎体疼痛性疾病的常用方法。经皮椎体成形术治疗的机理：①增强椎体强度：椎体内注射骨水泥能恢复骨折椎体的力学性质，刚度可超过原来的15%左右；强度最高可达到正常情况下的2倍，具体恢复的程度与注入骨水泥的量有关[2]。②改变椎体稳定性：骨质疏松压缩性骨折患者行椎体成形术后，其所在椎体的顺应性较术前显著降低，对椎体的稳定性产生一定的影响。③缓解脊柱疼痛：骨折线微动或椎体微小的骨折刺激神经末梢，从而引起疼痛，而这种疼痛PVP治疗后，可以得到很好的缓解。其作用机理可能是破坏了感觉神经末梢；微骨折在术后得到了稳定和骨水泥负担了部分轴向应力，减少了骨折线的
微动[2]，从而降低了对神经末梢的刺激，减轻了疼痛。
本研究中有5例出现脊柱旁软组织渗漏，但其术前检查并未发现渗漏处存在碎骨片和破损，5例出现脊柱旁软组织渗漏的患者骨折压缩比较严重，术后椎体前缘高度恢复良好，分析原因可能是体位
复位后，椎体侧方及前方骨质被抬张，从而导致裂隙出现。2例出现针道渗漏，考虑为拔出穿刺针过早导致的。椎间隙渗漏10例，随访2个月无症状，但骨水泥对椎间盘髓核细胞造成热损伤[3]，远期影响有待进一步研究和观察。
避免PVP骨水泥渗漏的发生，考虑要从以下几个方面做起：①掌握好手术适应证：骨质疏松性压缩骨折患者，翻身困难，疼痛明显，排除神经损伤；术前检查椎管无占位，椎体后壁完整。虽然有部分研究表明，后壁破损的采用骨水泥术后未见渗漏，但因骨水泥有沿创伤和自然生理间隙流动的特性，为了避免骨水泥渗漏的发生，应该控制骨水泥的使用范围[4]。对于椎体压缩比较严重的患者，如压缩>2/3的患者，在进行手术时应该适当减少骨水泥注射量。②进针：C臂的投射角度影响体表定位及术中进针角度。所以在正位上要保持手术椎体与C臂成垂直。调整C臂以获得真正的AP位像。进针点位于椎弓根影上1/3处外侧，针尖角度对之棘突影的上1/3。针尖的理想位置应位于椎体中线中前1/3处。为了避免穿刺进入椎管而损伤硬脊膜，在穿刺针到达椎弓根后，拔出穿刺针内芯，观察有无脑脊液流出。当穿刺针进入椎体前进针到达椎体前1/3处时，通过C臂可见针的头端在正位上刚好抵达棘突中线。取出内芯，将一根能通过针管骨圆针的钝头进入针管，以探查椎体前壁情况，一旦发现前臂骨质存在漂移及未感觉骨质，可适当调整角度，同时提示在灌注骨水泥时因前壁存在空隙而避免过量。③注射骨水泥：在注射时禁忌将针头对向外侧，应该对向内上[5]。注射时应该掌握骨水泥的用量，Cotton等认为，骨水泥的注射量，腰椎、胸椎、颈椎平均分别为7.0 ml、5.5 ml、2.5 ml。同时要注意骨水泥的性状，以呈牙膏样为宜[6]。④内芯放置及拔钉：在停止注射时必须考虑针体内的剩余量，在术中观察骨水泥填充良好后，若未考虑到钉道内的剩余量，当内芯放置后可引发骨水泥渗出。同时若过晚放置内芯，或过早拔出注射针，均可导致渗漏情况。待骨水泥注射完毕内芯放置后，观察未注射的剩余骨水泥凝固情况，并于10 min后再行穿刺针的拔出，拔出时必须先旋转注射针360度后再拔出。
参考文献
[1]黄卫国，易军飞，白瑞飞，等.骨水泥材料在经皮椎体成形中的应用[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（34）：64286431.
[2]谢 坪，张 天，付 凯.经皮椎体成形术临床应用进展[J].实用医院临床杂志，2009，6（3）：119122.
[3]史万超，杨新健，吴中学.经皮椎体成形术治疗伴裂缝的椎体压缩性骨折[J].中国临床神经外科杂志，2006，11（1）：1114.
[4]苟凌云，李 兵，张 贤，等.经皮椎体注入骨水泥剂量与老年骨质疏松压缩性骨折椎体高度的恢复：1年随访验证[J].中国组织工程研究与临床康复，2007，11（35）：69786982.
[5]郑召民.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术灾难性并发症——骨水泥渗漏及其预防[J].中华医学杂志，2006，86（43）：30273030.
[6]彭小忠，陈 明，武振国，等.经皮椎体成形102例中22例骨水泥渗漏原因[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（8）：15151518.
（收稿日期：2012-08-20 修回日期：2012-11-29）
文章编号：1003-1383（2012）06-0855-02 中图分类号：R 681.5062 文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1003-1383.2012.06.040
经皮椎体成形术（PVP）是一种微创脊椎外科技术，是经皮通过椎弓根外或椎弓根向椎体内注入填充材料如骨水泥等，以达到缓解疼痛，防止塌陷，增加椎体稳定性和椎体强度的效果。PVP临床上最多用于骨质疏松性椎体压缩性骨折，但在临床应用过程中骨水泥渗漏时有发生，并引起了人们的重视。分析2008年3月～2011年9月在我院进行经皮椎体成形术87例患者，对经皮椎体成形术骨水泥渗漏的原因和措施进行分析，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 回顾性分析我院2008年3月～2011年9月在我院进行经皮椎体成形术患者87例，其中男性32例，女性55例；年龄最小54岁，最大80岁，平均年龄63.5岁；87例患者103个椎体，单椎体骨折57例，多椎体骨折30例。所有患者经CT和MRI扫描确诊为骨质疏松性椎体压缩性骨折。
2.方法 取俯卧位，硬膜外麻醉，C型臂X线机定位，保持投照方向正位棘突居中，不能显示终板为椭圆线影或双线影，并与责任椎体上下终板平行。因为骨折后椎体的两侧旋转变化不对称，为了防止误入椎管，所以要正确选择穿刺方向和进针点。侧位在穿刺针尖达椎体后缘时，正位如果超过椎弓根影的内侧缘，就会因为内倾角度过大，有可能进入椎管危险，而如果位于椎弓根影的外侧缘，就会因为内倾角度过小，可能穿出椎体旁导致渗漏。工作套管末端可退后至椎体中1/2处，用精细钻向前形成骨道，然后注射骨水泥，注射时不必过分追求注射量，应加强观察，发现有渗漏迹象应立即停止注射。如后缘出现“线样伪足”或骨水泥已达椎体后1/5处，应停止注射。为防止针道拖尾样渗漏，注射停止后应等待骨水泥凝固再旋转拔除工作套管。
结 果
1.疼痛缓解程度评估 疼痛评估采用疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS），0表示无痛，10表示剧痛。术前平均VAS为8.7，术后24小时平均VAS为2.6，术后3个月平均VAS为3.1。
2.术后骨水泥渗漏情况 术后共21个椎体17例患者出现骨水泥渗漏，渗漏发生率为20.4%（21/103）。其中脊柱旁软组织渗漏5例，针道渗漏2例，椎间隙渗漏10例。4例出现单侧神经根刺激性症状，给予营养神经、地塞米松等对症治疗后缓解。
讨 论
Deramond和Galibert在1984年首次对1例颈椎体血管瘤患者成功实施了经皮注射骨水泥治疗。弗吉尼亚大学率先在1994年把经皮椎体成形术（PVP）介绍到美国，从此PVP成为治疗椎体疼痛性疾病的常用方法。经皮椎体成形术治疗的机理：①增强椎体强度：椎体内注射骨水泥能恢复骨折椎体的力学性质，刚度可超过原来的15%左右；强度最高可达到正常情况下的2倍，具体恢复的程度与注入骨水泥的量有关[2]。②改变椎体稳定性：骨质疏松压缩性骨折患者行椎体成形术后，其所在椎体的顺应性较术前显著降低，对椎体的稳定性产生一定的影响。③缓解脊柱疼痛：骨折线微动或椎体微小的骨折刺激神经末梢，从而引起疼痛，而这种疼痛PVP治疗后，可以得到很好的缓解。其作用机理可能是破坏了感觉神经末梢；微骨折在术后得到了稳定和骨水泥负担了部分轴向应力，减少了骨折线的
微动[2]，从而降低了对神经末梢的刺激，减轻了疼痛。
本研究中有5例出现脊柱旁软组织渗漏，但其术前检查并未发现渗漏处存在碎骨片和破损，5例出现脊柱旁软组织渗漏的患者骨折压缩比较严重，术后椎体前缘高度恢复良好，分析原因可能是体位
复位后，椎体侧方及前方骨质被抬张，从而导致裂隙出现。2例出现针道渗漏，考虑为拔出穿刺针过早导致的。椎间隙渗漏10例，随访2个月无症状，但骨水泥对椎间盘髓核细胞造成热损伤[3]，远期影响有待进一步研究和观察。
避免PVP骨水泥渗漏的发生，考虑要从以下几个方面做起：①掌握好手术适应证：骨质疏松性压缩骨折患者，翻身困难，疼痛明显，排除神经损伤；术前检查椎管无占位，椎体后壁完整。虽然有部分研究表明，后壁破损的采用骨水泥术后未见渗漏，但因骨水泥有沿创伤和自然生理间隙流动的特性，为了避免骨水泥渗漏的发生，应该控制骨水泥的使用范围[4]。对于椎体压缩比较严重的患者，如压缩>2/3的患者，在进行手术时应该适当减少骨水泥注射量。②进针：C臂的投射角度影响体表定位及术中进针角度。所以在正位上要保持手术椎体与C臂成垂直。调整C臂以获得真正的AP位像。进针点位于椎弓根影上1/3处外侧，针尖角度对之棘突影的上1/3。针尖的理想位置应位于椎体中线中前1/3处。为了避免穿刺进入椎管而损伤硬脊膜，在穿刺针到达椎弓根后，拔出穿刺针内芯，观察有无脑脊液流出。当穿刺针进入椎体前进针到达椎体前1/3处时，通过C臂可见针的头端在正位上刚好抵达棘突中线。取出内芯，将一根能通过针管骨圆针的钝头进入针管，以探查椎体前壁情况，一旦发现前臂骨质存在漂移及未感觉骨质，可适当调整角度，同时提示在灌注骨水泥时因前壁存在空隙而避免过量。③注射骨水泥：在注射时禁忌将针头对向外侧，应该对向内上[5]。注射时应该掌握骨水泥的用量，Cotton等认为，骨水泥的注射量，腰椎、胸椎、颈椎平均分别为7.0 ml、5.5 ml、2.5 ml。同时要注意骨水泥的性状，以呈牙膏样为宜[6]。④内芯放置及拔钉：在停止注射时必须考虑针体内的剩余量，在术中观察骨水泥填充良好后，若未考虑到钉道内的剩余量，当内芯放置后可引发骨水泥渗出。同时若过晚放置内芯，或过早拔出注射针，均可导致渗漏情况。待骨水泥注射完毕内芯放置后，观察未注射的剩余骨水泥凝固情况，并于10 min后再行穿刺针的拔出，拔出时必须先旋转注射针360度后再拔出。
参考文献
[1]黄卫国，易军飞，白瑞飞，等.骨水泥材料在经皮椎体成形中的应用[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（34）：64286431.
[2]谢 坪，张 天，付 凯.经皮椎体成形术临床应用进展[J].实用医院临床杂志，2009，6（3）：119122.
[3]史万超，杨新健，吴中学.经皮椎体成形术治疗伴裂缝的椎体压缩性骨折[J].中国临床神经外科杂志，2006，11（1）：1114.
[4]苟凌云，李 兵，张 贤，等.经皮椎体注入骨水泥剂量与老年骨质疏松压缩性骨折椎体高度的恢复：1年随访验证[J].中国组织工程研究与临床康复，2007，11（35）：69786982.
[5]郑召民.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术灾难性并发症——骨水泥渗漏及其预防[J].中华医学杂志，2006，86（43）：30273030.
[6]彭小忠，陈 明，武振国，等.经皮椎体成形102例中22例骨水泥渗漏原因[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（8）：15151518.
（收稿日期：2012-08-20 修回日期：2012-11-29）