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目的：探讨全科团队服务模式在糖尿病患者监测随访细节管理中的应用效果。方法：选取2014年8月—2015年2月240例糖尿病患者为研究对象,随机分为对照组和干预组每组120例,对两组患者干预前后的糖尿病知识掌握情况、饮食行为、治疗依从性、自我监测行为及空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2h PG）、糖化血红蛋白（Hb A1c）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、总胆固醇（TC）水平进行比较。结果：干预组的糖尿病知识掌握情况良好率高于对照组,饮食行为及治疗依从性和自我监测行为较佳率也均高于对照组,FBG、