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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.333
小腿下段及足部软组织缺损常伴有骨骼、肌腱外露及感染，修复困难。随着显微外科技术的发展，自体组织游离移植成为修复肢体组织缺损的有效方法。2006年以来，采用带血管蒂或吻合血管的皮瓣，肌皮瓣移植或转移，修复小腿及足部软组织缺损并感染患者21例。术后经过精心护理，皮瓣全部成活，效果满意。现将护理体会总结如下。
一般资料
本组患者21例，男19例，女2例，年龄12～68岁，平均44.5岁。外伤后软组织缺损伴感染，骨髓炎时间4个月～3年。缺损原因：外伤所致下肢软组织广泛缺损15例，慢性骨髓炎6例。以上病例均有骨外露和(或)肌腱外露或缺损。缺损部位：小腿14例，足踝部7例。修复时间：急诊手术10例。择期手术11例，皮瓣面积5cm×5cm～30cm×12cm。移植方法：游离皮瓣移植4例，带血管蒂的岛状皮瓣转移17例。感染创面12例，非感染创面9例。
皮瓣的观察与护理
术后24～72小时易发生血管危象，手术后前3天每小时观察皮瓣血运1次，3天后改为2～4小时1次。要严密观察皮瓣的颜色和温度。如果发现皮瓣温度降低，颜色由暗红变为青紫，肿胀明显，肢体远端出现浅表性水泡，表明静脉回流障碍。如果皮瓣颜色由红润变为苍白、发凉、张力低，提示组织灌注不良，动脉供血不足。静脉危象是导致皮瓣失活的主要原因。临床表现为皮肤水泡，表明静脉回流障碍，应及时查明原因给予处理。处理措施包括：①立即松解包扎敷料，抬高患肢，使皮瓣瓣部高于蒂部，并向向心方向轻轻按摩；②拆除皮瓣远端缝线数针，进行皮瓣切口放血，2～3次/日；③保持病室温度在26～28℃，给予局部保暖；④注射盐酸罂粟碱，改善微循环。⑤较大的水泡用无菌注射器吸出渗出液，较小的水泡保持表皮完整，待其自行吸收。术后常规应用盐酸罂粟碱肌肉注射罂粟碱30mg，以助扩张血管每6小时1次。静脉滴注低分子右旋糖酐500ml，1～2次/日，连用5～7天。皮下注射低分子肝素钙1500U，1次/日有助于防止红细胞、血小板聚集，减缓血栓形成。出现血管危象后应换药镇痛保温，注射盐酸罂粟碱30～60mg，观察30分钟到1小时，无缓解则及时行手术探查。游离皮瓣移植后发生动脉供血不足，应行血管探查术。
血管危象的观察及处理：血管危象多发生在术后6～72小时，因此，应及时观察及早处理。①血管痉挛：寒冷、烟碱、疼痛可导致皮瓣血管痉挛。因此，术后应用烤灯照射局部保暖，温度25～30℃，持续10～14天；加强禁烟宣教，及时注射镇痛剂缓解疼痛；必要时时进行1次肌肉注射罂粟碱30mg，以助扩张血管，解除痉挛。②动脉危象：皮瓣颜色苍白或灰暗、皮瓣组织干瘪无张力、毛细管充盈时间迟缓或消失、皮瓣温度低于正常皮肤3℃以上、针刺出血缓慢、色暗红或无血液流出则为动脉危象。处理应首先查明原因，若由于血管蒂受压造成，应及时纠正体位解除压迫；若因血管蒂扭曲而导致血供不足，立即通知医生进行手术探查。③静脉危象：皮瓣颜色紫红张力高、毛细血管充盈时间快、针刺出血活跃、放血后颜色由暗红变为鲜红并出现局部性出血增多，则为静脉危象。护理应首先观察敷料包扎情况，若由于敷料包扎过紧造成，应立即松解过紧敷料，使肢体置于血管蒂松弛的体位；若皮瓣张力过大，应拆除部分远离蒂的皮瓣边缘缝合，采取滴血疗法，直到张力恢复正常。
防感染：因皮瓣移植手术精细复杂，手术时间长创面长时间暴露，且大多是开放性伴有污染的伤口，护士要保证抗生素在规定时间准确输入，同时注意观察不良反应。术后注意伤口敷料保持清洁干燥病室每周紫外线消毒2次，同时限制探视人员，以避免交叉感染。
防痉挛：局部皮瓣血管痉挛是手术成败的关键因素，术后要密切观察皮瓣血运。正常皮瓣颜色红润，弹性良好，温度正常或略高。观察时移开烤灯用自然光照射，以免影响观察效果。用棉签轻轻按压皮瓣观察窗，若看見有一苍白圈，并在1秒内恢复，说明毛细血管反应良好；若超过5秒，说明毛细血管反应差，是动脉供血不足的表现，应立即通知医生给予相应处理。其次，疼痛可使机体释放5-羟色胺等疼痛介质，有着强烈的缩血管作用，可导致血管挛缩或血栓形成，要注意患者术后止痛，患者术后应用镇痛泵持续止痛72小时并采用多与患者交流，听音乐等方法，转移其注意力。仍疼痛难忍，可遵医嘱口服奇曼丁等止痛药。
心理护理：患者经受意外创伤，畏惧手术担心手术效果，产生焦虑恐惧的情绪。给予以下措施：①帮助患者树立乐观情绪和战胜疾病的信心，耐心细致做好解释和开导工作，介绍疗效好的病例和患者交流，促使患者不良心理状况转变，以积极的态度接受手术。②建立良好的护患关系，护理人员要充分了解患者的心理状况，主动和患者交流，了解他们的真实想法，满足他们的心理需求。③向患者介绍有关手术知识。利用手术图谱和通俗易通的语言向患者讲解手术方式，使患者有感性认识，减轻恐惧焦虑情绪。所有患者焦虑情绪得到有效缓解，顺利配合手术完成。
功能锻炼及出院指导：术后皮瓣血运及伤口愈合稳定后应尽早进行功能锻炼。术后1周，在皮瓣血运好，伤口愈合稳定后，指导患者行股四头肌主动收缩锻炼，指导患者有节奏的收缩小腿部肌群(关节不动)，使肌肉缓慢收缩后得到充分的放松，促进患肢静脉回流，消除肿胀，对未固定的关节进行主动屈曲伸直锻炼，皮瓣累积的关节进行被动锻炼，术后2周皮瓣稳定后，可进行皮瓣累及关节的主动锻炼。术后第3周指导患者膝关节向各轴位方向被动活动，5～8次/日，以恢复和维持关节活动，鼓励和指导患者坚持锻炼，循序渐进。断蒂患者应注意皮瓣的保护，因皮瓣移植成活后，周围神经功能恢复需1～3个月，应防止皮瓣烫伤，冻伤，及过度磨损，对足部皮瓣告知患者穿鞋要柔软舒适，注意保护皮瓣。
虽然皮瓣成活的关键在于手术中小血管吻合口的通畅，但手术后要靠护理人员敏锐的观察力和高度的责任心，严密观察皮瓣的血液循环情况，发现异常及时处理，防止发生动静脉危象，是保证皮瓣成活的关键。
小腿下段及足部软组织缺损常伴有骨骼、肌腱外露及感染，修复困难。随着显微外科技术的发展，自体组织游离移植成为修复肢体组织缺损的有效方法。2006年以来，采用带血管蒂或吻合血管的皮瓣，肌皮瓣移植或转移，修复小腿及足部软组织缺损并感染患者21例。术后经过精心护理，皮瓣全部成活，效果满意。现将护理体会总结如下。
一般资料
本组患者21例，男19例，女2例，年龄12～68岁，平均44.5岁。外伤后软组织缺损伴感染，骨髓炎时间4个月～3年。缺损原因：外伤所致下肢软组织广泛缺损15例，慢性骨髓炎6例。以上病例均有骨外露和(或)肌腱外露或缺损。缺损部位：小腿14例，足踝部7例。修复时间：急诊手术10例。择期手术11例，皮瓣面积5cm×5cm～30cm×12cm。移植方法：游离皮瓣移植4例，带血管蒂的岛状皮瓣转移17例。感染创面12例，非感染创面9例。
皮瓣的观察与护理
术后24～72小时易发生血管危象，手术后前3天每小时观察皮瓣血运1次，3天后改为2～4小时1次。要严密观察皮瓣的颜色和温度。如果发现皮瓣温度降低，颜色由暗红变为青紫，肿胀明显，肢体远端出现浅表性水泡，表明静脉回流障碍。如果皮瓣颜色由红润变为苍白、发凉、张力低，提示组织灌注不良，动脉供血不足。静脉危象是导致皮瓣失活的主要原因。临床表现为皮肤水泡，表明静脉回流障碍，应及时查明原因给予处理。处理措施包括：①立即松解包扎敷料，抬高患肢，使皮瓣瓣部高于蒂部，并向向心方向轻轻按摩；②拆除皮瓣远端缝线数针，进行皮瓣切口放血，2～3次/日；③保持病室温度在26～28℃，给予局部保暖；④注射盐酸罂粟碱，改善微循环。⑤较大的水泡用无菌注射器吸出渗出液，较小的水泡保持表皮完整，待其自行吸收。术后常规应用盐酸罂粟碱肌肉注射罂粟碱30mg，以助扩张血管每6小时1次。静脉滴注低分子右旋糖酐500ml，1～2次/日，连用5～7天。皮下注射低分子肝素钙1500U，1次/日有助于防止红细胞、血小板聚集，减缓血栓形成。出现血管危象后应换药镇痛保温，注射盐酸罂粟碱30～60mg，观察30分钟到1小时，无缓解则及时行手术探查。游离皮瓣移植后发生动脉供血不足，应行血管探查术。
血管危象的观察及处理：血管危象多发生在术后6～72小时，因此，应及时观察及早处理。①血管痉挛：寒冷、烟碱、疼痛可导致皮瓣血管痉挛。因此，术后应用烤灯照射局部保暖，温度25～30℃，持续10～14天；加强禁烟宣教，及时注射镇痛剂缓解疼痛；必要时时进行1次肌肉注射罂粟碱30mg，以助扩张血管，解除痉挛。②动脉危象：皮瓣颜色苍白或灰暗、皮瓣组织干瘪无张力、毛细管充盈时间迟缓或消失、皮瓣温度低于正常皮肤3℃以上、针刺出血缓慢、色暗红或无血液流出则为动脉危象。处理应首先查明原因，若由于血管蒂受压造成，应及时纠正体位解除压迫；若因血管蒂扭曲而导致血供不足，立即通知医生进行手术探查。③静脉危象：皮瓣颜色紫红张力高、毛细血管充盈时间快、针刺出血活跃、放血后颜色由暗红变为鲜红并出现局部性出血增多，则为静脉危象。护理应首先观察敷料包扎情况，若由于敷料包扎过紧造成，应立即松解过紧敷料，使肢体置于血管蒂松弛的体位；若皮瓣张力过大，应拆除部分远离蒂的皮瓣边缘缝合，采取滴血疗法，直到张力恢复正常。
防感染：因皮瓣移植手术精细复杂，手术时间长创面长时间暴露，且大多是开放性伴有污染的伤口，护士要保证抗生素在规定时间准确输入，同时注意观察不良反应。术后注意伤口敷料保持清洁干燥病室每周紫外线消毒2次，同时限制探视人员，以避免交叉感染。
防痉挛：局部皮瓣血管痉挛是手术成败的关键因素，术后要密切观察皮瓣血运。正常皮瓣颜色红润，弹性良好，温度正常或略高。观察时移开烤灯用自然光照射，以免影响观察效果。用棉签轻轻按压皮瓣观察窗，若看見有一苍白圈，并在1秒内恢复，说明毛细血管反应良好；若超过5秒，说明毛细血管反应差，是动脉供血不足的表现，应立即通知医生给予相应处理。其次，疼痛可使机体释放5-羟色胺等疼痛介质，有着强烈的缩血管作用，可导致血管挛缩或血栓形成，要注意患者术后止痛，患者术后应用镇痛泵持续止痛72小时并采用多与患者交流，听音乐等方法，转移其注意力。仍疼痛难忍，可遵医嘱口服奇曼丁等止痛药。
心理护理：患者经受意外创伤，畏惧手术担心手术效果，产生焦虑恐惧的情绪。给予以下措施：①帮助患者树立乐观情绪和战胜疾病的信心，耐心细致做好解释和开导工作，介绍疗效好的病例和患者交流，促使患者不良心理状况转变，以积极的态度接受手术。②建立良好的护患关系，护理人员要充分了解患者的心理状况，主动和患者交流，了解他们的真实想法，满足他们的心理需求。③向患者介绍有关手术知识。利用手术图谱和通俗易通的语言向患者讲解手术方式，使患者有感性认识，减轻恐惧焦虑情绪。所有患者焦虑情绪得到有效缓解，顺利配合手术完成。
功能锻炼及出院指导：术后皮瓣血运及伤口愈合稳定后应尽早进行功能锻炼。术后1周，在皮瓣血运好，伤口愈合稳定后，指导患者行股四头肌主动收缩锻炼，指导患者有节奏的收缩小腿部肌群(关节不动)，使肌肉缓慢收缩后得到充分的放松，促进患肢静脉回流，消除肿胀，对未固定的关节进行主动屈曲伸直锻炼，皮瓣累积的关节进行被动锻炼，术后2周皮瓣稳定后，可进行皮瓣累及关节的主动锻炼。术后第3周指导患者膝关节向各轴位方向被动活动，5～8次/日，以恢复和维持关节活动，鼓励和指导患者坚持锻炼，循序渐进。断蒂患者应注意皮瓣的保护，因皮瓣移植成活后，周围神经功能恢复需1～3个月，应防止皮瓣烫伤，冻伤，及过度磨损，对足部皮瓣告知患者穿鞋要柔软舒适，注意保护皮瓣。
虽然皮瓣成活的关键在于手术中小血管吻合口的通畅，但手术后要靠护理人员敏锐的观察力和高度的责任心，严密观察皮瓣的血液循环情况，发现异常及时处理，防止发生动静脉危象，是保证皮瓣成活的关键。