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【摘要】 目的：探讨腹腔镜与开腹手术治疗直肠癌对患者术后CRP、TNF-α和IL-6水平的影响。方法：回顾性分析本院于2014年3月-2016年3月接诊的203例直肠癌患者，根据手术方法的不同分为腹腔镜组117例和开腹组86例。分别于手术前1 d和术后6、12、24、48 h抽取患者空腹静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附法检验患者血清CRP、TNF-α和IL-6浓度，并记录术中出血量、手术时间、术后排气时间。术后随访1周，比较两组患者各时期的CRP、TNF-α和IL-6水平、术中指标及术后不良反应发生率。结果：术后6、12、24 h，两组患者的CRP、TNF-α和IL-6水平均呈上升趋势，且在术后1 d达到峰值，随后逐渐下降，但腹腔镜组患者术后在各时期的CRP、TNF-α和IL-6水平低于开腹组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。腹腔镜组患者的手术时间、术后排气时间和术中出血量的平均值均显著低于开腹组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。随访1周，腹腔镜组患者的不良反应发生率显著低于开腹组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜术对直肠癌患者机体创伤小，能在一定程度上缓解应激反应，降低不良反应发生率。
【关键词】 腹腔镜； 直肠癌； CRP； TNF-α； IL-6
直肠癌是目前常见的消化系统肿瘤之一，一般需要进行手术切除病灶才能根除，由于直肠癌手术的解剖位置较深，对机体的伤害也较大，容易诱发较强烈的炎症应激反应，对患者术后恢复影响较大。随着腹腔镜术的发展与提高，腹腔镜凭着其创口小，术后恢复快等优点，应用的范围越来越广泛。近年来腹腔镜术也逐渐应用于直肠癌的手术治疗中[1]，研究表明，腹腔镜术治疗直肠癌创伤小，能够减少患者的手术痛苦，促进术后恢复[2]。而血清CRP、TNF-α和IL-6的表达水平与直肠癌的关系密切[3]，故本文研究了腹腔镜与开腹手术治疗直肠癌对患者术后CRP、TNF-α和IL-6水平的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析本院2014年3月-2016年3月接诊的203例直肠癌患者，其中男112例，女91例，根据手术方法的不同分为腹腔镜组和开腹组。腹腔镜组117例，男65例，女52例，年龄45～76岁，平均（53.86±4.78）岁，B期患者62例，C期患者55例。开腹组86例，男47例，女39例，年龄45～75岁，平均（53.01±4.62）岁，B期患者48例，C期患者38例。本次研究经本院伦理委员会审批通过，两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：①年龄45～76岁，平均（53.24±4.72）岁；②根据Dukes的分期标准，诊断为B期或C期；③无严重的肝肾功能损害，无严重并发性疾病者；④术前均为接受过化疗或者放疗者。（2）排除标准：①妊娠期孕妇；②存在一些急慢性感染病的患者；③不能配合进行本研究者；④曾进行开腹手术者。
1.3 方法 术前两组患者均进行常规的禁食禁水，检验患者的血常规和心电图等，确保患者此时的身体素质和心理素质适合进行手术治疗。腹腔镜组患者取平卧位，行腹腔镜术，将探头置入盆腔后，分离直肠周围的肠系膜，使肿瘤组织充分暴露后，对直肠周围的淋巴结进行清扫，做好清理工作，好结扎血管，并在患者下腹切一段约4 cm的纵行切口将肿瘤部分肠断切除，随后进行吻合术。开腹组患者在全麻后，取平卧位，行开腹术，在患者下腹正中处切一段约10 cm长的切口，再逐层分离腹部的组织，采取与上述相同的淋巴清理方法和血管结扎，切除近端距肿瘤10 cm、远端距离肿瘤3 cm的肠段，行吻合术。
1.4 观察指标 血清指标：分别于手术前1 d和术后6、12、24、48、72 h抽取患者空腹静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附法检验患者血清CRP、TNF-α和IL-6浓度[4]。手术指标：记录手术使用的时间，术中出血量和患者术后排气时间等。
1.5 统计学处理 使用SPSS 18.0软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术前后CRP、TNF-α和IL-6水平比较 经过治疗，术后1 d两组患者的CRP、TNF-α和IL-6均呈上升趋势，约在术后24 h时达到峰值，随后逐渐下降。两组各时期比较，CRP、TNF-α和IL-6差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者术中出血量、手术时间、排气时间比较 腹腔镜组患者的术中出血量、手术时间、排气时间均显著低于开腹组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.01），见表2。
2.3 两组患者术后不良反应发生率比较 经过治疗，腹腔镜组的术后不良反应发生率为20.51%低于开腹组49.70%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
直肠癌可由饮食习惯、生活方式和遗传等因素诱发，早期时无明显症状，起病隐匿，发展到一定程度时，患者会出现便血、腹泻等症状[5]。近年来，我国直肠癌的发病率呈逐年上升趋势[6]。目前，直肠癌根治术均需要进行手术切除，而任何的手术方式均会对机体造成不同程度创伤。传统的开腹手术创伤大，手术时间较长，炎症应激反应较强烈，CRP、TNF-α和IL-6等应激激素增加。研究表明，直肠癌的发病、发展与CRP、TNF-α和IL-6等因子的表达水平息息相关，一般CRP、TNF-α和IL-6等炎症指标上升时，直肠癌患者的病情等也有所加重，故能将CRP、TNF-α和IL-6的血清浓度作为判断直肠癌患者术后恢复状态的指标之一[4]。我国在20世纪90年代末兴起了肿瘤微创的外科手术，腹腔镜术是目前临床常用的微创外科手术之一，能对画面进行局部放大，具有创伤小，炎症反应少，术后恢复快等优点[7-9]。故本文着重研究腹腔镜术对直肠癌患者血清CRP、TNF-α和IL-6的作用。 本研究结果显示，术后1 d两组患者的CRP、TNF-α和IL-6均呈上升趋势，约在术后24 h时达到峰值，随后逐渐下降。CRP是一种由肝脏分泌的炎症反应蛋白，血小板的激活因子可以与之反应，从而减少炎症的发生，当机体处于感染或创伤的应激状态时，CRP会在促炎因子的刺激下分泌增加[10-11]。有报道称，CRP的高表达可能与直肠癌患者出现肿瘤转移有一定关系，有可能会增加直肠癌患者术后复发的几率[12-13]。本研究成果表明，腹腔镜组患者术后CRP的表达水平均较同时期的开腹组患者低，可能是腹腔镜术的创伤小，机体的应激反应不如开腹手术的强烈，故而相应的促炎因子分泌也较少，则CRP分泌也相应减少。此外，手术创伤等刺激会引起机体一系列炎症应激反应。IL-6是常见的癌症与炎症的炎性因子之一，可以使肿瘤启动肠上皮细胞的增值作用增强。研究表明，与癌旁正常组织的IL-6阳性表达率相比，IL-6在直肠癌组织中的阳性表达率显著增高，提示其高表达与直肠癌的发病、发展和转移有一定关系[14-15]。本研究中，腹腔镜组的IL-6在术后各时期的表达均显著低于同时期的开腹组，且均在术后1 d天达到峰值，随后开始下降，究其原因：手术创伤会引起机体的炎症应激反应，使得IL-6在术后一段时间迅速增加，并在术后1 d达到峰值，直肠癌组织被切除后，随着手术治疗的显效，IL-6在血清中的表达也会逐渐下降，IL-6在腹腔镜组的表达较同时期的开腹组低，表明腹腔镜术对患者的机体伤害小，炎症因子水平也相应下降[16-17]。此外，已有研究证实，一定量的TNF-α具有抑制肿瘤细胞和保护机体的能力，但过量则对机体有损害作用。开腹组中TNF-α水平过量表达，术后TNF-α水平上升的幅度也较大，且下降的速度较缓慢，提示开腹组具有较高的术后不良反应发生率，与本实验结果相符。腹腔镜组患者的术中出血量显著低于开腹组，手术时间和术后排气时间均少于开腹组，这与腹腔镜术创伤小的优点是密切相关的，腹腔镜术切口小，术后下床时间早，有助于提高患者术后恢复[18-19]。
综上所述，腹腔镜术治疗直肠癌切口小，术后并发症少，有助于降低直肠癌患者术后CRP、TNF-α和IL-6的表达水平，促进患者早日恢复。
参考文献
[1]毛跃伟，杨松鹏，高磊.不同手术方式对直肠癌患者术后感染病原菌与免疫功能影响的研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26（4）：859-861.
[2]张忠涛.完全经肛门全直肠系膜切除——腹腔镜直肠癌手术未来的方向[J].中国实用外科杂志，2015，35（8）：844-846.
[3]谭辉，吴林鸿.腹腔镜直肠癌根治术对老年患者肛肠动力学及炎性细胞因子的影响[J].中国老年学杂志，2015，35（18）：5235-5236.
[4]杜成雄.两种手术方式直肠癌术后应激反应期胃饥饿素的动态变化及其临床意义[J].中国普通外科杂志，2014，23（10）：1440-1443.
[5]侯晓婷，庞冬，路潜，等.直肠癌保肛术后患者肠道功能的研究进展[J].中华护理杂志，2014，49（9）：1116-1120.
[6]李道娟，李倩，贺宇彤.结直肠癌流行病学趋势[J].肿瘤防治研究，2015，43（3）：305-310.
[7]苏加庆，毕建威.单孔腹腔镜折刀位腹会阴联合直肠癌根治术术前应用FOLFOX联合同步放疗对局部晚期低位直肠癌的疗效分析[J].中国医药，2016，11（5）：694-697.
[8]任克彦.经腹腔镜下直肠癌根治术与开腹手术的近期疗效比较[J].中国普通外科杂志，2013，22（3）：374-376.
[9]张成余.老年直肠癌患者行腹腔镜与开腹直肠癌根治术的近远期疗效对比[J].山东医药，2011，51（43）：92-93.
[10]张永康，刘韵.腹腔镜下直肠癌超低位保肛手术108例报告[J].中国微创外科杂志，2016，16（4）：294-296.
[11]牛四明.腹腔镜直肠癌根治术与开腹直肠癌根治术的临床对照研究[J].中国现代药物应用，2016，10（9）：50-51.
[12]张银旭，张俊华.直肠癌组织中肿瘤相关巨噬细胞、炎性因子的表达变化及意义[J].山东医药，2011，51（18）：97-98.
[13]沈名扬，陈春生.TNF-α在结直肠癌患者血清中的水平及与瘦素及胰岛素抵抗的关系[J].世界华人消化杂志，2011，19（24）：2597-2601.
[14] Veenhof A A，Vlug M S，van Derpas M H，et al.Surgical stress response and postoperative immune function aftre laparoscopy or open surgery with fast track or standard perioperative care：a randomixed trial[J].Annals of Surgery，2012，255（2）：216-221.
[15]李庆文.腹腔镜与传统开腹手术治疗结直肠癌的临床效果观察[J].中外医学研究，2016，14（13）：114-116.
[16]刘博.腹腔镜直肠癌根治术与开腹手术术后炎症反应对比[J].中国现代药物应用，2016，10（8）：57-58.
[17]彭联明，葛海燕.新辅助放化疗热疗联合腹腔镜手术对进展期直肠癌免疫功能及长期疗效的研究[J].全科医学临床与教育，2016，14（2）：135-139.
[18]迟岳峰.腹腔镜结直肠癌根治与传统根治手术疗效的临床效果对比分析[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2016，10（2）：130-132.
[19]刘萍，李云峰，蔡昕怡等.腔镜与开腹手术治疗老年结直肠癌手术效果及术后并发症[J].现代肿瘤医学，2016，24（9）：1401-1403.
（收稿日期：2016-05-12） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 腹腔镜； 直肠癌； CRP； TNF-α； IL-6
直肠癌是目前常见的消化系统肿瘤之一，一般需要进行手术切除病灶才能根除，由于直肠癌手术的解剖位置较深，对机体的伤害也较大，容易诱发较强烈的炎症应激反应，对患者术后恢复影响较大。随着腹腔镜术的发展与提高，腹腔镜凭着其创口小，术后恢复快等优点，应用的范围越来越广泛。近年来腹腔镜术也逐渐应用于直肠癌的手术治疗中[1]，研究表明，腹腔镜术治疗直肠癌创伤小，能够减少患者的手术痛苦，促进术后恢复[2]。而血清CRP、TNF-α和IL-6的表达水平与直肠癌的关系密切[3]，故本文研究了腹腔镜与开腹手术治疗直肠癌对患者术后CRP、TNF-α和IL-6水平的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析本院2014年3月-2016年3月接诊的203例直肠癌患者，其中男112例，女91例，根据手术方法的不同分为腹腔镜组和开腹组。腹腔镜组117例，男65例，女52例，年龄45～76岁，平均（53.86±4.78）岁，B期患者62例，C期患者55例。开腹组86例，男47例，女39例，年龄45～75岁，平均（53.01±4.62）岁，B期患者48例，C期患者38例。本次研究经本院伦理委员会审批通过，两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：①年龄45～76岁，平均（53.24±4.72）岁；②根据Dukes的分期标准，诊断为B期或C期；③无严重的肝肾功能损害，无严重并发性疾病者；④术前均为接受过化疗或者放疗者。（2）排除标准：①妊娠期孕妇；②存在一些急慢性感染病的患者；③不能配合进行本研究者；④曾进行开腹手术者。
1.3 方法 术前两组患者均进行常规的禁食禁水，检验患者的血常规和心电图等，确保患者此时的身体素质和心理素质适合进行手术治疗。腹腔镜组患者取平卧位，行腹腔镜术，将探头置入盆腔后，分离直肠周围的肠系膜，使肿瘤组织充分暴露后，对直肠周围的淋巴结进行清扫，做好清理工作，好结扎血管，并在患者下腹切一段约4 cm的纵行切口将肿瘤部分肠断切除，随后进行吻合术。开腹组患者在全麻后，取平卧位，行开腹术，在患者下腹正中处切一段约10 cm长的切口，再逐层分离腹部的组织，采取与上述相同的淋巴清理方法和血管结扎，切除近端距肿瘤10 cm、远端距离肿瘤3 cm的肠段，行吻合术。
1.4 观察指标 血清指标：分别于手术前1 d和术后6、12、24、48、72 h抽取患者空腹静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附法检验患者血清CRP、TNF-α和IL-6浓度[4]。手术指标：记录手术使用的时间，术中出血量和患者术后排气时间等。
1.5 统计学处理 使用SPSS 18.0软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术前后CRP、TNF-α和IL-6水平比较 经过治疗，术后1 d两组患者的CRP、TNF-α和IL-6均呈上升趋势，约在术后24 h时达到峰值，随后逐渐下降。两组各时期比较，CRP、TNF-α和IL-6差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者术中出血量、手术时间、排气时间比较 腹腔镜组患者的术中出血量、手术时间、排气时间均显著低于开腹组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.01），见表2。
2.3 两组患者术后不良反应发生率比较 经过治疗，腹腔镜组的术后不良反应发生率为20.51%低于开腹组49.70%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
直肠癌可由饮食习惯、生活方式和遗传等因素诱发，早期时无明显症状，起病隐匿，发展到一定程度时，患者会出现便血、腹泻等症状[5]。近年来，我国直肠癌的发病率呈逐年上升趋势[6]。目前，直肠癌根治术均需要进行手术切除，而任何的手术方式均会对机体造成不同程度创伤。传统的开腹手术创伤大，手术时间较长，炎症应激反应较强烈，CRP、TNF-α和IL-6等应激激素增加。研究表明，直肠癌的发病、发展与CRP、TNF-α和IL-6等因子的表达水平息息相关，一般CRP、TNF-α和IL-6等炎症指标上升时，直肠癌患者的病情等也有所加重，故能将CRP、TNF-α和IL-6的血清浓度作为判断直肠癌患者术后恢复状态的指标之一[4]。我国在20世纪90年代末兴起了肿瘤微创的外科手术，腹腔镜术是目前临床常用的微创外科手术之一，能对画面进行局部放大，具有创伤小，炎症反应少，术后恢复快等优点[7-9]。故本文着重研究腹腔镜术对直肠癌患者血清CRP、TNF-α和IL-6的作用。 本研究结果显示，术后1 d两组患者的CRP、TNF-α和IL-6均呈上升趋势，约在术后24 h时达到峰值，随后逐渐下降。CRP是一种由肝脏分泌的炎症反应蛋白，血小板的激活因子可以与之反应，从而减少炎症的发生，当机体处于感染或创伤的应激状态时，CRP会在促炎因子的刺激下分泌增加[10-11]。有报道称，CRP的高表达可能与直肠癌患者出现肿瘤转移有一定关系，有可能会增加直肠癌患者术后复发的几率[12-13]。本研究成果表明，腹腔镜组患者术后CRP的表达水平均较同时期的开腹组患者低，可能是腹腔镜术的创伤小，机体的应激反应不如开腹手术的强烈，故而相应的促炎因子分泌也较少，则CRP分泌也相应减少。此外，手术创伤等刺激会引起机体一系列炎症应激反应。IL-6是常见的癌症与炎症的炎性因子之一，可以使肿瘤启动肠上皮细胞的增值作用增强。研究表明，与癌旁正常组织的IL-6阳性表达率相比，IL-6在直肠癌组织中的阳性表达率显著增高，提示其高表达与直肠癌的发病、发展和转移有一定关系[14-15]。本研究中，腹腔镜组的IL-6在术后各时期的表达均显著低于同时期的开腹组，且均在术后1 d天达到峰值，随后开始下降，究其原因：手术创伤会引起机体的炎症应激反应，使得IL-6在术后一段时间迅速增加，并在术后1 d达到峰值，直肠癌组织被切除后，随着手术治疗的显效，IL-6在血清中的表达也会逐渐下降，IL-6在腹腔镜组的表达较同时期的开腹组低，表明腹腔镜术对患者的机体伤害小，炎症因子水平也相应下降[16-17]。此外，已有研究证实，一定量的TNF-α具有抑制肿瘤细胞和保护机体的能力，但过量则对机体有损害作用。开腹组中TNF-α水平过量表达，术后TNF-α水平上升的幅度也较大，且下降的速度较缓慢，提示开腹组具有较高的术后不良反应发生率，与本实验结果相符。腹腔镜组患者的术中出血量显著低于开腹组，手术时间和术后排气时间均少于开腹组，这与腹腔镜术创伤小的优点是密切相关的，腹腔镜术切口小，术后下床时间早，有助于提高患者术后恢复[18-19]。
综上所述，腹腔镜术治疗直肠癌切口小，术后并发症少，有助于降低直肠癌患者术后CRP、TNF-α和IL-6的表达水平，促进患者早日恢复。
参考文献
[1]毛跃伟，杨松鹏，高磊.不同手术方式对直肠癌患者术后感染病原菌与免疫功能影响的研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26（4）：859-861.
[2]张忠涛.完全经肛门全直肠系膜切除——腹腔镜直肠癌手术未来的方向[J].中国实用外科杂志，2015，35（8）：844-846.
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[4]杜成雄.两种手术方式直肠癌术后应激反应期胃饥饿素的动态变化及其临床意义[J].中国普通外科杂志，2014，23（10）：1440-1443.
[5]侯晓婷，庞冬，路潜，等.直肠癌保肛术后患者肠道功能的研究进展[J].中华护理杂志，2014，49（9）：1116-1120.
[6]李道娟，李倩，贺宇彤.结直肠癌流行病学趋势[J].肿瘤防治研究，2015，43（3）：305-310.
[7]苏加庆，毕建威.单孔腹腔镜折刀位腹会阴联合直肠癌根治术术前应用FOLFOX联合同步放疗对局部晚期低位直肠癌的疗效分析[J].中国医药，2016，11（5）：694-697.
[8]任克彦.经腹腔镜下直肠癌根治术与开腹手术的近期疗效比较[J].中国普通外科杂志，2013，22（3）：374-376.
[9]张成余.老年直肠癌患者行腹腔镜与开腹直肠癌根治术的近远期疗效对比[J].山东医药，2011，51（43）：92-93.
[10]张永康，刘韵.腹腔镜下直肠癌超低位保肛手术108例报告[J].中国微创外科杂志，2016，16（4）：294-296.
[11]牛四明.腹腔镜直肠癌根治术与开腹直肠癌根治术的临床对照研究[J].中国现代药物应用，2016，10（9）：50-51.
[12]张银旭，张俊华.直肠癌组织中肿瘤相关巨噬细胞、炎性因子的表达变化及意义[J].山东医药，2011，51（18）：97-98.
[13]沈名扬，陈春生.TNF-α在结直肠癌患者血清中的水平及与瘦素及胰岛素抵抗的关系[J].世界华人消化杂志，2011，19（24）：2597-2601.
[14] Veenhof A A，Vlug M S，van Derpas M H，et al.Surgical stress response and postoperative immune function aftre laparoscopy or open surgery with fast track or standard perioperative care：a randomixed trial[J].Annals of Surgery，2012，255（2）：216-221.
[15]李庆文.腹腔镜与传统开腹手术治疗结直肠癌的临床效果观察[J].中外医学研究，2016，14（13）：114-116.
[16]刘博.腹腔镜直肠癌根治术与开腹手术术后炎症反应对比[J].中国现代药物应用，2016，10（8）：57-58.
[17]彭联明，葛海燕.新辅助放化疗热疗联合腹腔镜手术对进展期直肠癌免疫功能及长期疗效的研究[J].全科医学临床与教育，2016，14（2）：135-139.
[18]迟岳峰.腹腔镜结直肠癌根治与传统根治手术疗效的临床效果对比分析[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2016，10（2）：130-132.
[19]刘萍，李云峰，蔡昕怡等.腔镜与开腹手术治疗老年结直肠癌手术效果及术后并发症[J].现代肿瘤医学，2016，24（9）：1401-1403.
（收稿日期：2016-05-12） （本文编辑：周亚杰）