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【关键词】 康复训练; 潜能
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.090
康复训练时目前世界上针对功能障碍而产生的一种比较常用的治疗手段,其重点是针对患者的功能障碍,挖掘患者的潜力,促进患者功能的恢复,使患者从躯体到心理上完成适应环境的过程,在如今的康复领域,百家争鸣,各种针对患者功能障碍的手段层出不穷,但真正能得到公认的康复手段却寥寥可数,当然其中原因很多,但在完成整个康复训练过程,无很好的处理患者潜能开发与消耗之间的关系一个非常重要的原因。以下内容主要介绍患者一些笔者自己或笔者观察到康复训练过程中潜能误用与消耗。
1 仰卧位分腿降低肌张力
1.1 很多中枢神经系统损伤的患者存在肌张力增高的情况,在笔者从事脑瘫康复治疗的早期及在很多医院看到的常规的治疗方法中有一项便是分腿降低肌张力,目的是通过降低肌张力扩大关节活动度,但治疗过程中存在两点问题。(1)分腿的过程中疼痛的问题,因为疼痛会产生自我保护,这时候会增加痉挛肌群的经验对抗;(2)就算通过分腿降低了患者的肌张力,但极容易因此产生关节控制不稳的情况,甚至关节损害,导致以后练习站立和行走时,由于髋膝踝等关节不稳,难以有效维持姿势,导致异常的立位和步行姿势情况加重。
1.2 治疗错误原因 (1)简单利用逆向思维扩大关节活动度,却在治疗过程中产生经验对抗和关节损害,在扩大关节活动度的同时,却恰恰消耗了日后较高级运动(如站立、行走)的潜力;(2)关节活动度受限的根本原因是肌群不协调收缩,而关节挛缩等问题只是积累因素,通过以上方法不能从本质上解决此问题,反而是舍本逐末。
1.3 解决方法 针对中枢神经系统引起的关节活动度障碍,现排除可能妨碍关节活动的因素,如异常原始反射,异常情绪等,并通过轻刺激等诱发拮抗肌群收缩,在关节被动活动中或单独使用,如采用ROOD技术等手段刺激拮抗肌群,笔者发现很多年幼的脑瘫患儿,在仰卧位时从上到下抑制颈部异常反射,躯干侧弯反射的基础上,双手适当频率和刺激程度轻接触臀外侧肌群或外踝凸起处即可引起明显的下肢自如运动,不引起疼痛对抗,不损害关节。不消耗日后患儿训练维持姿势和运动的潜力。当然针对较大脑瘫患儿或成人患者,可把此种刺激运用到被动活动中去,减少患者肢体对抗,促进患者主动运动成分产生。
2 站立架的使用
2.1 部分脑瘫患儿超过1岁以后为了防止骨折疏松,增加其站立位本体感觉,即开始进行站立架控制站立训练,笔者观察研究认为,大部分脑瘫患儿在进行站立架控制站立位训练后并不能有效的形成正确本体感觉的刺激,尤其是仅通过年龄判断患儿的适应能力,进行站立训练,反而会导致如患儿部分关节超负荷负重或关节损害的问题,典型的表现为患儿从站立架上放下的瞬间辅助维持站立位姿势时突然失重,双下肢不能负重。站立架控制训练在解决部分康复问题的时候,由于关节超负荷和关节损害,反而是消耗的患儿站立所需的潜力,非常不值。
2.2 治疗错误原因 (1)简单按照发育规律判断治疗策略,忽略即使发育稍显落后的正常儿童也未必能适应此项训练;(2)站立姿势的维持其实也不是固定不变的,维持姿势的时候,即便正常儿童也会存在各个关节的适当调整及缓冲适应的过程,忽略患儿的关节缓冲适应调整潜力的开发,而直接进行站立位控制训练,在防治骨质疏松和建立站立位本体感觉的时候,必然弊大于利,得不偿失。
2.3 解决方法 判断患儿是否满足站立架控制站立训练条件,各个关节之间是否存在良好缓冲适应的过程,如进行坐起训练时各个关节肌群之间控制及缓冲适应情况,跪位训练时各个关节之间的稳定性建立情况。如各项贮备能力均已达到,再考虑通过进行站立架角度调整逐渐适应此项训练强度,这样才能在完成康复训练的同时,不过分消耗患儿的潜力,为患儿日后能较为正确的站立行走打下基础。
3 强制性训练的潜力消耗
3.1 强制性训练是这些年很多医院和研究机构研究的一个课题,如偏瘫的患者,强制性限制健手,使患者逐渐适应废用的患手,笔者通过研究一些此类论文,并亲身治疗体验,发现强制性训练其实只是一种因为环境变化而产生的适应性行为,其在早期可能是能由于强制限制而产生部分适应行为,增加患侧的使用频率,但到达后期,如果单独应用此项技术,必然会引起患者严重的代偿适应,增加异常康复经验,使患者在日后训练的过程,花费更多的精力去克服此阶段所形成的异常体会,其不是一项完善的治疗技术,只能导致一种适应性行为。必然会使患者的部分潜力难以得到良好发挥。
3.2 治疗错误原因 (1)单纯考虑限制健侧,增加患侧的体会,而忽略人作为一个整体,患侧和健侧其实密不可分的关系,忽略患侧适应与躯体对称之间的关系。如一侧偏瘫患者,由于患侧偏瘫,必然会引起在患侧姿势稳定基础上的健侧活动。(2)忽略单独运用强制训练,所引起的异常体会的增加问题,不能从整体上去完善偏瘫患者各项功能。使部分功能完善的同时,一些功能丧失加重。
3.3 解决方法 从整体上判断患者丧失了哪些功能,针对患者功能障碍的类型,按照左右对称,各个关节充分稳定,各个肌群充分协调利用的训练核心,循序渐进的训练患者、逐渐合理的增加患者的潜力。
康复训练的过程是逐渐挖掘患者潜力的过程,而康复治疗过程中患者的潜力的开发又由于人的眼界的限制,往往局限于眼前和局部,不从长远和整体出发,不去符合事物本身的发展的规律,必然会造成功能重建中伴随功能损害的问题,甚至到了后期失用功能无法重建,康复训练是个相当复杂的过程,其治疗也不能因为把一个患者训练步行便认为已经大功告成了,其中一些治疗到了后期往往是很难或者无法挽回的。必须循序渐进,逐层完善,考虑长远疗效和整体康复,才是康复训练的王道。
参考文献
[1] 燕铁斌,窦祖林.实用瘫患康复[M].北京:人民卫生出版社,1999:174-175.
[2] 李红玲,贾子善.脑卒中偏瘫早期康复疗效观察[J].中华物理医学杂志,1998,20(1):109-112.
(收稿日期:2012-07-27) (本文编辑:车艳)
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.090
康复训练时目前世界上针对功能障碍而产生的一种比较常用的治疗手段,其重点是针对患者的功能障碍,挖掘患者的潜力,促进患者功能的恢复,使患者从躯体到心理上完成适应环境的过程,在如今的康复领域,百家争鸣,各种针对患者功能障碍的手段层出不穷,但真正能得到公认的康复手段却寥寥可数,当然其中原因很多,但在完成整个康复训练过程,无很好的处理患者潜能开发与消耗之间的关系一个非常重要的原因。以下内容主要介绍患者一些笔者自己或笔者观察到康复训练过程中潜能误用与消耗。
1 仰卧位分腿降低肌张力
1.1 很多中枢神经系统损伤的患者存在肌张力增高的情况,在笔者从事脑瘫康复治疗的早期及在很多医院看到的常规的治疗方法中有一项便是分腿降低肌张力,目的是通过降低肌张力扩大关节活动度,但治疗过程中存在两点问题。(1)分腿的过程中疼痛的问题,因为疼痛会产生自我保护,这时候会增加痉挛肌群的经验对抗;(2)就算通过分腿降低了患者的肌张力,但极容易因此产生关节控制不稳的情况,甚至关节损害,导致以后练习站立和行走时,由于髋膝踝等关节不稳,难以有效维持姿势,导致异常的立位和步行姿势情况加重。
1.2 治疗错误原因 (1)简单利用逆向思维扩大关节活动度,却在治疗过程中产生经验对抗和关节损害,在扩大关节活动度的同时,却恰恰消耗了日后较高级运动(如站立、行走)的潜力;(2)关节活动度受限的根本原因是肌群不协调收缩,而关节挛缩等问题只是积累因素,通过以上方法不能从本质上解决此问题,反而是舍本逐末。
1.3 解决方法 针对中枢神经系统引起的关节活动度障碍,现排除可能妨碍关节活动的因素,如异常原始反射,异常情绪等,并通过轻刺激等诱发拮抗肌群收缩,在关节被动活动中或单独使用,如采用ROOD技术等手段刺激拮抗肌群,笔者发现很多年幼的脑瘫患儿,在仰卧位时从上到下抑制颈部异常反射,躯干侧弯反射的基础上,双手适当频率和刺激程度轻接触臀外侧肌群或外踝凸起处即可引起明显的下肢自如运动,不引起疼痛对抗,不损害关节。不消耗日后患儿训练维持姿势和运动的潜力。当然针对较大脑瘫患儿或成人患者,可把此种刺激运用到被动活动中去,减少患者肢体对抗,促进患者主动运动成分产生。
2 站立架的使用
2.1 部分脑瘫患儿超过1岁以后为了防止骨折疏松,增加其站立位本体感觉,即开始进行站立架控制站立训练,笔者观察研究认为,大部分脑瘫患儿在进行站立架控制站立位训练后并不能有效的形成正确本体感觉的刺激,尤其是仅通过年龄判断患儿的适应能力,进行站立训练,反而会导致如患儿部分关节超负荷负重或关节损害的问题,典型的表现为患儿从站立架上放下的瞬间辅助维持站立位姿势时突然失重,双下肢不能负重。站立架控制训练在解决部分康复问题的时候,由于关节超负荷和关节损害,反而是消耗的患儿站立所需的潜力,非常不值。
2.2 治疗错误原因 (1)简单按照发育规律判断治疗策略,忽略即使发育稍显落后的正常儿童也未必能适应此项训练;(2)站立姿势的维持其实也不是固定不变的,维持姿势的时候,即便正常儿童也会存在各个关节的适当调整及缓冲适应的过程,忽略患儿的关节缓冲适应调整潜力的开发,而直接进行站立位控制训练,在防治骨质疏松和建立站立位本体感觉的时候,必然弊大于利,得不偿失。
2.3 解决方法 判断患儿是否满足站立架控制站立训练条件,各个关节之间是否存在良好缓冲适应的过程,如进行坐起训练时各个关节肌群之间控制及缓冲适应情况,跪位训练时各个关节之间的稳定性建立情况。如各项贮备能力均已达到,再考虑通过进行站立架角度调整逐渐适应此项训练强度,这样才能在完成康复训练的同时,不过分消耗患儿的潜力,为患儿日后能较为正确的站立行走打下基础。
3 强制性训练的潜力消耗
3.1 强制性训练是这些年很多医院和研究机构研究的一个课题,如偏瘫的患者,强制性限制健手,使患者逐渐适应废用的患手,笔者通过研究一些此类论文,并亲身治疗体验,发现强制性训练其实只是一种因为环境变化而产生的适应性行为,其在早期可能是能由于强制限制而产生部分适应行为,增加患侧的使用频率,但到达后期,如果单独应用此项技术,必然会引起患者严重的代偿适应,增加异常康复经验,使患者在日后训练的过程,花费更多的精力去克服此阶段所形成的异常体会,其不是一项完善的治疗技术,只能导致一种适应性行为。必然会使患者的部分潜力难以得到良好发挥。
3.2 治疗错误原因 (1)单纯考虑限制健侧,增加患侧的体会,而忽略人作为一个整体,患侧和健侧其实密不可分的关系,忽略患侧适应与躯体对称之间的关系。如一侧偏瘫患者,由于患侧偏瘫,必然会引起在患侧姿势稳定基础上的健侧活动。(2)忽略单独运用强制训练,所引起的异常体会的增加问题,不能从整体上去完善偏瘫患者各项功能。使部分功能完善的同时,一些功能丧失加重。
3.3 解决方法 从整体上判断患者丧失了哪些功能,针对患者功能障碍的类型,按照左右对称,各个关节充分稳定,各个肌群充分协调利用的训练核心,循序渐进的训练患者、逐渐合理的增加患者的潜力。
康复训练的过程是逐渐挖掘患者潜力的过程,而康复治疗过程中患者的潜力的开发又由于人的眼界的限制,往往局限于眼前和局部,不从长远和整体出发,不去符合事物本身的发展的规律,必然会造成功能重建中伴随功能损害的问题,甚至到了后期失用功能无法重建,康复训练是个相当复杂的过程,其治疗也不能因为把一个患者训练步行便认为已经大功告成了,其中一些治疗到了后期往往是很难或者无法挽回的。必须循序渐进,逐层完善,考虑长远疗效和整体康复,才是康复训练的王道。
参考文献
[1] 燕铁斌,窦祖林.实用瘫患康复[M].北京:人民卫生出版社,1999:174-175.
[2] 李红玲,贾子善.脑卒中偏瘫早期康复疗效观察[J].中华物理医学杂志,1998,20(1):109-112.
(收稿日期:2012-07-27) (本文编辑:车艳)